Herkennen voor het uit de hand loopt Clinic 2013 Herkennen voor het uit de hand loopt

Casus 1 Een 70 jarige man met een gemetastaseerd prostaatcarcinoom heeft last van zijn rug. Hij heeft al jaren last van zijn rug .Hij belt je met de vraag of hij pijnstilling kan krijgen, omdat zijn rug weer op speelt. Hij gebruikt regelmatig NSAID’s. Hij meldt dat hij al een paar dagen op bed ligt vanwege de pijn. Ook dat hij moeite krijgt met plassen. Wat ga je doen?

Diagnostiek Pijn ( 90%) Neurologische uitval Spierzwakte ( 75%) Gevoelsstoornissen (50%) Blaas stoornissen (40%) Ataxie

Delay Gemiddeld 2 maanden tussen pijn en start behandeling Gemiddeld 2 weken tussen neurologische uitval en therapie

Dreigende dwarslaesie Meestal bij botmetastasen prostaat, mamma, of longcarcinoom Verder bij M. Kahler, Non-Hodgkin lymfoom en niercarcinoom

Oorzaken Wervelmetastasen ( 85%) Locale doorgroei (10%) Ruggemerg metastasen (5%)

Diagnostiek MRI van de totale wervelkolom Compressie door tumor of botfragment van ingezakte wervel Cervicaal 10% Thoracaal 60% Lumboscraal 30% 1/3 meerdere niveaus

Therapie Dexamethason 10 mg bolus gevolgd door 16 mg dd Operatie gelocaliseerde compressie, instabiliteit wervelkolom, weinig gevoelige tumoren voor RT verslechtering tijdens behandeling met dexamethason of RT recidief na eerdere radiothrapie Radiotherapie

Prognose Herstel na radiotherapie afhankelijk van : Aard onderliggende maligniteit Interval diagnose en optreden van dreigende dwarslaesie Aanwezigheid van viscerale metastasen Mate van spierzwakte Interval tussen optreden van spierzwakte en start radiotherapie

Casus 2 Je wordt bij een 60 jarige dame geroepen omdat zij toenemend misselijk is en steeds slechter gaat eten. Zij is bekend met een gemetastaseerd ovariumcarcinoom en is in een slechte conditie. Je treft een magere dame aan. Wat je opvalt tijdens praten met haar is dat zij regelmatig blijkt te hikken Wat ga je doen?

Oorzaken Maagdilatatie Gastritis Prikkeling oesofagus Ontstekingen Hepatomegalie Tumorgroei intra-abdominaal

Oorzaken Tumorgroei mediastinum Basale pneumonie Aandoeningen CZS metastasen Toxisch /metabool

Diagnostiek Infectie? Pneumonie? Abdomen ? Neurologisch onderzoek

Therapie Oorzaak bestrijden? Protonpompremmers Metoclopramide Baclofan NB orale route van medicatie betrouwbaar?

Ook slaapt hij de laatste tijd niet goed. Casus 3 Een 53 jarige patiënt met een gemetastaseerd longcarcinoom klaagt over toenemende benauwdheid. Ook slaapt hij de laatste tijd niet goed. Je ontmoet meneer en wat je opvalt is dat hij voor zijn doen forse wallen onder zijn ogen heeft. Wat ga je doen?

Symptomen Oedeem van het gelaat Gestuwde aders hals en thoraxwand Kortademigheid en hoesten

VCSS Bronchuscarcinoom Maligne lymfoom Andere maligniteiten Benigne oorzaken Thrombose vena cava superior tgv catheters

Diagnostiek X –Thorax CT-Scan thorax

Algemene maatregelen Hoger liggen Geen knellende kleding Ringen af

Therapie Corticosteroïden ( liever niet bij sterke verdenking maligne lymfoom) Radiotherapie Stentplaatsing Chemotherapie bij daarvoor gevoelige tumoren Fraxiparine , evt thrombolyse

Casus 4 Een 63 jarige man met een terminale nierinsufficiëntie en vaatlijden ten gevolge van diabetes mellitus is volgens zijn vrouw de weg kwijt. Hij spoelt 3 keer per week. Vanwege necrose aan de handen en voeten krijgt meneer fentanylpleister. Vanwege doorbraakpijnen gebruikt hij ook oxynorm Hij slaapt erg onrustig, schrikt wakker en ziet dan mensen lopen. Wat ga je doen?

Delier Precipiterende factoren Opioïden Metabole afwijkingen Infecties Recente chirurgie Hersentumor, - metastasen

Prodromen Omkering dag-en-nachtritme Levendige dromen of nachtmerries Voorbijgaande hallucinaties, illusionaire vervalsingen en wanen Concentratiestoornis Overgevoeligheid voor prikkels Rusteloos of juist apathisch Emotionele labiliteit Desoriëntatie

Opioïden Morfine liever niet bij leverinsuffiëntie en bij GFR < 50 Alternatieven fentanyl, hydromorphon en methadon