Fanny Dumarey – Bart Durnez – Wannes Rambour Doolhof of Labyrint Een Brugs geïntegreerd zorgtraject voor ernstige persoonlijkheidsstoornissen Fanny Dumarey – Bart Durnez – Wannes Rambour

Programma Theoretische basis van het zorgtraject - Ontwikkeling van de eigen visie - Voorstelling van het zorgtraject - Implicaties voor de organisaties

Theoretische basis van het zorgtraject

Historiek van het zorgtraject Samenwerking tussen het PZ Onze-Lieve-Vrouw Brugge en het CGG Noord-West-Vlaanderen Patiëntenpopulatie die sterk overlapt Veranderende perspectieven t.a.v. de behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis

Doelgroep Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis met een hulpvraag die zich duidelijk situeert binnen de dynamieken van de persoonlijkheidsstoornis uit de regio Noord-West-Vlaanderen

Literatuuronderzoek Ontwikkeling van specifieke behandelmodellen voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen Effectiviteitsonderzoek naar deze behandelmodellen Starten van de zoektocht naar de werkende elementen binnen de onderzochte behandelmodellen Richtlijnen voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen

Literatuuronderzoek Binks e.a. (2009) deden de volgende uitspraak n.a.v. hun review naar de effectiviteit van psychotherapeutische behandeling van borderline persoonlijkheidsstoornis: “This review suggests that some of the problems frequently encountered by people with borderline personality disorder may be amenable to talking/behavioural treatments but all therapies remain experimental and the studies are too few and small to inspire full confidence in their results. These findings require replication in larger 'real-world' studies.”

Dialectische gedragstherapie 7 RCT’s naar de behandeleffectiviteit t.a.v. borderline persoonlijkheidsstoornis die werden uitgevoerd door 4 verschillende onderzoekgroepen 1 RCT t.a.v. ouderen met depressieve klachten 1 RCT t.a.v. patiënten met een eetstoornis Verbreding en aanpassing van het behandelmodel voor patiënten met een paranoïde en obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis, eetstoornis, ouderen, adolescenten, enz.

Schemagerichte therapie RCT naar de effectiviteit van individuele SGT bij BPS gaf een duidelijk positief effect, sterker dan Transference Focused therapy (TFT) Groepsbehandeling bij BPS volgens SGT effectiever dan Treatment as Usual (TAS) Onderzoeken lopende naar de effectiviteit bij cluster C persoonlijkheidsstoornissen

Analyse van DGT en SGT Fasering en behandeldoelstellingen Behandeling is onder te verdelen in 3 fasen Elke fase heeft zijn eigen behandeldoelstellingen

DGT versus SGT in fase 1 DGT Verminderen van parasuïcidaal gedrag Verminderen van therapie-interfererend gedrag Verminderen van levenskwaliteit-interfererend gedrag Vergroten van de gedragsvaardigheden Posttraumatische stressreductie SGT Opbouwen van een therapeutische relatie Regulatie van emoties Diagnostiek en voorlichting Casusconceptualisatie Concretisatie van schemamodi

DGT versus SGT in fase 2 SGT DGT Verandering in de disfunctionele schema’s of schemamodi en dit op zowel gedrags-, cognitief als belevingsniveau DGT Versterken van Emotiemodulatie Zelf-validatie Realistische besluitvorming Emotioneel ervaren Actieve probleemoplossing Accurate communicatie

DGT versus SGT fase 3 DGT Verbeteren van de levenskwaliteit Formuleren en nastreven van individuele doelen Versterken en vasthouden van de ontwikkelde gedragsvaardigheden Versterken van het zelfrespect SGT Versterken van de autonomie Versterken van functionele schema’s Stimuleren van de transfer Afronden van de behandeling

Ontwikkeling van het zorgtraject Gedeelde indicatiestelling Gedeelde theoretische visie t.a.v. de behandeling: onderscheid tussen een stabiliserende en veranderingsgerichte behandeling gefaseerde behandeling duidelijk omschreven doelstellingen voor elke behandelfase

Ontwikkeling van het zorgtraject Aanpassing van de behandelprogramma’s aan het model benaderen vanuit de fasering van de behandeling diversiteit in het behandelaanbod verspreid over de 2 organisaties: residentieel aanbod, semi-residentieel aanbod en ambulante behandelprogramma’s duidelijke indicatiestellingen voor de verschillende behandelprogramma’s Behandelteam met leden van de 2 organisaties Uitgesproken continuïteit in de behandeling van de individuele patiënt over de organisaties heen

Voor de patiënt betekenisvolle deelname aan de maatschappij Teamoverleg met beslissing naar voorstel behandelaanbod Gesprekken met de patiënt op basis van leidraad Terugkoppeling naar de patiënt Indicatiestelling Fase 1 Fase 2 Fase 3 Toepassen en generaliseren van vaardigheden in de eigen omgeving Medisch psychiatrische opvolging Nastreven van structurele veranderingen in de persoonlijkheid in de eigen omgeving Verhogen van de levenskwaliteit Fase 4 Vaardigheidstraining Nastreven structurele veranderingen in de persoonlijkheid in de therapeutische omgeving Doorwerken van traumatische ervaringen Therapeutische diagnostiek Consolideren van de bereikte veranderingen Toepassen en generaliseren van vaardigheden in een therapeutische omgeving Socialisering aan het model Medisch psychiatrische opvolging Medisch psychiatrische opvolging Introductie van de ankerpersoon Fase 2 Fase 3 Toepassen en generaliseren van vaardigheden in de eigen omgeving Verhogen van de levenskwaliteit Uitbouwen van een ondersteunend (zorg)netwerk Medisch psychiatrische opvolging Voor de patiënt betekenisvolle deelname aan de maatschappij Toepassen en generaliseren van vaardigheden in een therapeutische omgeving Aanpakken/ behandeling van therapie-interfererende aspecten Werkhervatting, aanvang of begeleiding naar job Vrijwilligerswerk Medisch psychiatrische opvolging Medisch psychiatrische opvolging Activiteitencentrum Eigen activiteiten Veiligheidsmodule Tijdelijk veiligheidsaanbod Terugkeer naar de aangewezen behandelfase en behandelaanbod na deze termijn

Het zorgtraject als grondplan …

Het grondplan beschrijving en ordening van de weerhouden noden/doelstellingen in globale functies geen beschrijving van het aanbod in modules wel: vanuit dit zorgprogramma het aanbod aan- en bijsturen

Belangrijke kenmerken ordeningsysteem: inspiratie uit CBT-modellen doelgroepspecifiek model subsidiariteitsprincipe ontwikkelingsgericht en gefaseerd multifunctioneel niet normerend richtinggevend bij de ontwikkeling van het aanbod én de organisatie van zorg

Voor de patiënt betekenisvolle deelname aan de maatschappij Teamoverleg met beslissing naar voorstel behandelaanbod Gesprekken met de patiënt op basis van leidraad Terugkoppeling naar de patiënt Indicatiestelling Fase 1 Fase 2 Fase 3 Toepassen en generaliseren van vaardigheden in de eigen omgeving Medisch psychiatrische opvolging Nastreven van structurele veranderingen in de persoonlijkheid in de eigen omgeving Verhogen van de levenskwaliteit Fase 4 Vaardigheidstraining Nastreven structurele veranderingen in de persoonlijkheid in de therapeutische omgeving Doorwerken van traumatische ervaringen Therapeutische diagnostiek Consolideren van de bereikte veranderingen Toepassen en generaliseren van vaardigheden in een therapeutische omgeving Socialisering aan het model Medisch psychiatrische opvolging Medisch psychiatrische opvolging Introductie van de ankerpersoon Fase 2 Fase 3 Toepassen en generaliseren van vaardigheden in de eigen omgeving Verhogen van de levenskwaliteit Uitbouwen van een ondersteunend (zorg)netwerk Medisch psychiatrische opvolging Voor de patiënt betekenisvolle deelname aan de maatschappij Toepassen en generaliseren van vaardigheden in een therapeutische omgeving Aanpakken/ behandeling van therapie-interfererende aspecten Werkhervatting, aanvang of begeleiding naar job Vrijwilligerswerk Medisch psychiatrische opvolging Medisch psychiatrische opvolging Activiteitencentrum Eigen activiteiten Veiligheidsmodule Tijdelijk veiligheidsaanbod Terugkeer naar de aangewezen behandelfase en behandelaanbod na deze termijn

Indicatiestelling Doelstelling: indicatiestelling in functie van inclusie project ( doelgroep) uitbouw individueel zorgtraject: inventaris van de noden en doelstellingen situeren in de juiste fase en niveau toewijzen aan relevante setting en aanbod Kenmerken gestructureerd doelgroepspecifiek uniform pragmatisch: zorg op maat Aanbod en methodiek blauwdruk met handleiding gemeenschappelijk indicatiestellingsteam gemeenschappelijk behandelteam

Voor de patiënt betekenisvolle deelname aan de maatschappij Teamoverleg met beslissing naar voorstel behandelaanbod Gesprekken met de patiënt op basis van leidraad Terugkoppeling naar de patiënt Indicatiestelling Fase 1 Fase 2 Fase 3 Toepassen en generaliseren van vaardigheden in de eigen omgeving Medisch psychiatrische opvolging Nastreven van structurele veranderingen in de persoonlijkheid in de eigen omgeving Verhogen van de levenskwaliteit Fase 4 Vaardigheidstraining Nastreven structurele veranderingen in de persoonlijkheid in de therapeutische omgeving Doorwerken van traumatische ervaringen Therapeutische diagnostiek Consolideren van de bereikte veranderingen Toepassen en generaliseren van vaardigheden in een therapeutische omgeving Socialisering aan het model Medisch psychiatrische opvolging Medisch psychiatrische opvolging Introductie van de ankerpersoon Fase 2 Fase 3 Toepassen en generaliseren van vaardigheden in de eigen omgeving Verhogen van de levenskwaliteit Uitbouwen van een ondersteunend (zorg)netwerk Medisch psychiatrische opvolging Voor de patiënt betekenisvolle deelname aan de maatschappij Toepassen en generaliseren van vaardigheden in een therapeutische omgeving Aanpakken/ behandeling van therapie-interfererende aspecten Werkhervatting, aanvang of begeleiding naar job Vrijwilligerswerk Medisch psychiatrische opvolging Medisch psychiatrische opvolging Activiteitencentrum Eigen activiteiten Veiligheidsmodule Tijdelijk veiligheidsaanbod Terugkeer naar de aangewezen behandelfase en behandelaanbod na deze termijn

Fase 1 noden/doelstellingen in fase 1: verminderen van (para)suïcidaal gedrag verminderen van therapie interfererend gedrag opbouwen van de hulpverlenersrelatie therapeutische- en procesdiagnostiek socialisering aan het model aanbod en methodiek (zie ook figuur) ankerfiguur vaardigheidstraining verschillende (ontwikkelings)niveaus qua vaardigheden worden onderscheiden in fase 1

verschillende (ontwikkelings)niveaus qua vaardigheden in fase 1 Kernoplettendheidsvaardigheden Crisisvaardigheden gedragsactivatie niveau 2: Emotieregulatie Spanningsregulatie intermenselijke vaardigheden niveau 3: problem solving piekeren

Voor de patiënt betekenisvolle deelname aan de maatschappij Teamoverleg met beslissing naar voorstel behandelaanbod Gesprekken met de patiënt op basis van leidraad Terugkoppeling naar de patiënt Indicatiestelling Fase 1 Fase 2 Fase 3 Toepassen en generaliseren van vaardigheden in de eigen omgeving Medisch psychiatrische opvolging Nastreven van structurele veranderingen in de persoonlijkheid in de eigen omgeving Verhogen van de levenskwaliteit Fase 4 Vaardigheidstraining Nastreven structurele veranderingen in de persoonlijkheid in de therapeutische omgeving Doorwerken van traumatische ervaringen Therapeutische diagnostiek Consolideren van de bereikte veranderingen Toepassen en generaliseren van vaardigheden in een therapeutische omgeving Socialisering aan het model Medisch psychiatrische opvolging Medisch psychiatrische opvolging Introductie van de ankerpersoon Fase 2 Fase 3 Toepassen en generaliseren van vaardigheden in de eigen omgeving Verhogen van de levenskwaliteit Uitbouwen van een ondersteunend (zorg)netwerk Medisch psychiatrische opvolging Voor de patiënt betekenisvolle deelname aan de maatschappij Toepassen en generaliseren van vaardigheden in een therapeutische omgeving Aanpakken/ behandeling van therapie-interfererende aspecten Werkhervatting, aanvang of begeleiding naar job Vrijwilligerswerk Medisch psychiatrische opvolging Medisch psychiatrische opvolging Activiteitencentrum Eigen activiteiten Veiligheidsmodule Tijdelijk veiligheidsaanbod Terugkeer naar de aangewezen behandelfase en behandelaanbod na deze termijn

Fase 2 noden/doelstellingen in fase 2: twee subfasen A en B - vaardigheden fase 1 aanwezig en/of verworven - focus op de therapeutische omgeving - nastreven van structurele veranderingen in de persoonlijkheid: A - toepassen en generaliseren van vaardigheden in A en B aanbod en methodiek (zie figuur) - 2 globale zorgtrajecten worden onderscheiden: 1. stabilisatie 2. structurele verandering van de persoonlijkheid - aantal gemeenschappelijke doelstellingen per subfase maar met verschil in nadruk op de doelstelling van de structurele verandering van de persoonlijkheid

Voor de patiënt betekenisvolle deelname aan de maatschappij Teamoverleg met beslissing naar voorstel behandelaanbod Gesprekken met de patiënt op basis van leidraad Terugkoppeling naar de patiënt Indicatiestelling Fase 1 Fase 2 Fase 3 Toepassen en generaliseren van vaardigheden in de eigen omgeving Medisch psychiatrische opvolging Nastreven van structurele veranderingen in de persoonlijkheid in de eigen omgeving Verhogen van de levenskwaliteit Fase 4 Vaardigheidstraining Nastreven structurele veranderingen in de persoonlijkheid in de therapeutische omgeving Doorwerken van traumatische ervaringen Therapeutische diagnostiek Consolideren van de bereikte veranderingen Toepassen en generaliseren van vaardigheden in een therapeutische omgeving Socialisering aan het model Medisch psychiatrische opvolging Medisch psychiatrische opvolging Introductie van de ankerpersoon Fase 2 Fase 3 Toepassen en generaliseren van vaardigheden in de eigen omgeving Verhogen van de levenskwaliteit Uitbouwen van een ondersteunend (zorg)netwerk Medisch psychiatrische opvolging Voor de patiënt betekenisvolle deelname aan de maatschappij Toepassen en generaliseren van vaardigheden in een therapeutische omgeving Aanpakken/ behandeling van therapie-interfererende aspecten Werkhervatting, aanvang of begeleiding naar job Vrijwilligerswerk Medisch psychiatrische opvolging Medisch psychiatrische opvolging Activiteitencentrum Eigen activiteiten Veiligheidsmodule Tijdelijk veiligheidsaanbod Terugkeer naar de aangewezen behandelfase en behandelaanbod na deze termijn

Fase 3 noden/doelstelling in fase 3 (A en B) vaardigheden uit fase 2 aanwezig en/of verworven focus op de eigen omgeving nastreven van structurele veranderingen in de persoonlijkheid vaardigheden in de eigen omgeving verhogen levenskwaliteit uitbouw steunend netwerk aanbod en methodiek ( zie figuur)‏ 2 behandeltrajecten: 1. stabilisatie 2. structurele verandering van de persoonlijkheid - aantal gemeenschappelijke doelstellingen maar met verschil in nadruk op de doelstelling van de verandering van de persoonlijkheid en netwerk

Voor de patiënt betekenisvolle deelname aan de maatschappij Teamoverleg met beslissing naar voorstel behandelaanbod Gesprekken met de patiënt op basis van leidraad Terugkoppeling naar de patiënt Indicatiestelling Fase 1 Fase 2 Fase 3 Toepassen en generaliseren van vaardigheden in de eigen omgeving Medisch psychiatrische opvolging Nastreven van structurele veranderingen in de persoonlijkheid in de eigen omgeving Verhogen van de levenskwaliteit Fase 4 Vaardigheidstraining Nastreven structurele veranderingen in de persoonlijkheid in de therapeutische omgeving Doorwerken van traumatische ervaringen Therapeutische diagnostiek Consolideren van de bereikte veranderingen Toepassen en generaliseren van vaardigheden in een therapeutische omgeving Socialisering aan het model Medisch psychiatrische opvolging Medisch psychiatrische opvolging Introductie van de ankerpersoon Fase 2 Fase 3 Toepassen en generaliseren van vaardigheden in de eigen omgeving Verhogen van de levenskwaliteit Uitbouwen van een ondersteunend (zorg)netwerk Medisch psychiatrische opvolging Voor de patiënt betekenisvolle deelname aan de maatschappij Toepassen en generaliseren van vaardigheden in een therapeutische omgeving Aanpakken/ behandeling van therapie-interfererende aspecten Werkhervatting, aanvang of begeleiding naar job Vrijwilligerswerk Medisch psychiatrische opvolging Medisch psychiatrische opvolging Activiteitencentrum Eigen activiteiten Veiligheidsmodule Tijdelijk veiligheidsaanbod Terugkeer naar de aangewezen behandelfase en behandelaanbod na deze termijn

Fase 4 noden/doelstellingen in fase 4 (A en B) - behandeling PTSD (A) - betekenisvolle deelname maatschappij (A en B)

Voor de patiënt betekenisvolle deelname aan de maatschappij Teamoverleg met beslissing naar voorstel behandelaanbod Gesprekken met de patiënt op basis van leidraad Terugkoppeling naar de patiënt Indicatiestelling Fase 1 Fase 2 Fase 3 Toepassen en generaliseren van vaardigheden in de eigen omgeving Medisch psychiatrische opvolging Nastreven van structurele veranderingen in de persoonlijkheid in de eigen omgeving Verhogen van de levenskwaliteit Fase 4 Vaardigheidstraining Nastreven structurele veranderingen in de persoonlijkheid in de therapeutische omgeving Doorwerken van traumatische ervaringen Therapeutische diagnostiek Consolideren van de bereikte veranderingen Toepassen en generaliseren van vaardigheden in een therapeutische omgeving Socialisering aan het model Medisch psychiatrische opvolging Medisch psychiatrische opvolging Introductie van de ankerpersoon Fase 2 Fase 3 Toepassen en generaliseren van vaardigheden in de eigen omgeving Verhogen van de levenskwaliteit Uitbouwen van een ondersteunend (zorg)netwerk Medisch psychiatrische opvolging Voor de patiënt betekenisvolle deelname aan de maatschappij Toepassen en generaliseren van vaardigheden in een therapeutische omgeving Aanpakken/ behandeling van therapie-interfererende aspecten Werkhervatting, aanvang of begeleiding naar job Vrijwilligerswerk Medisch psychiatrische opvolging Medisch psychiatrische opvolging Activiteitencentrum Eigen activiteiten Veiligheidsmodule Tijdelijk veiligheidsaanbod Terugkeer naar de aangewezen behandelfase en behandelaanbod na deze termijn

Veiligheidsmodule doelstelling: beveiliging en/of rust, fysieke recuperatie aanbod en methodiek: tijdelijk veiligheidsaanbod terugkeer naar de aangewezen behandelfase en bijhorend aanbod

Implicaties voor de organisaties

Overleg Verregaand samenwerkingsverband Gezamenlijke teams Centrum Geestelijke Gezondheidszorg Noord-West-Vlaanderen Psychiatrisch Ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw Brugge Gezamenlijke teams Indicatiestellingsteam Behandelteam Multidisciplinair verantwoordelijke psychiaters verantwoordelijke psychologen

Doelstellingen Continuïteit van zorg vlotte overgang tussen residentieel, semi-residentieel en ambulant geen nieuwe aanmelding meer nodig niet meer opnieuw moeten beginnen Subsidiariteitsprincipe Aparte instroom blijft via CGG N-W-Vl via PZ OLV

Indicatiestellingsteam Aanmeldingen bij PZ OLV of CGG N-W-Vl worden besproken: bepaling fase van behandeling bepaling aanbod en setting Grotere nadruk op indicatiestelling multidisciplinariteit semi-gestructureerde intake (cf. Blauwdruk) uniformiteit van gegevensverzameling

Blauwdruk Indicatiestelling Persoonlijkheidsstoornissen (BIP) Gezamenlijk instrument voor indicatiestelling Werkdocument voor verdere behandeling Wordt overgedragen/aangevuld bij verandering van behandelfase en/of behandelomgeving

Ankerfiguur Maximaal streven naar dezelfde figuur doorheen het volledige traject Bij overstap naar andere setting zo snel mogelijk introduceren ankerfiguur Informatie-uitwisseling maximaliseren Overlegmomenten BIP

Taken Ankerfiguur t.o.v. patiënt Overzicht van behandeldoelstellingen en -aanbod behouden en indien nodig terugkoppelen naar de patiënt Motivationele taak Aanspreekpersoon voor de patiënt bij therapeutische vragen Duidelijke beschikbaarheid en engagement t.a.v. de patiënt Kennis van de therapeutische diagnostiek van de patiënt, de visie die wordt gehanteerd t.a.v. en gedeeld wordt met de patiënt

Taken Ankerfiguur t.o.v. team Bespreken van belangrijke veranderingen in functioneren, risicotaxatie, enz. Contacten leggen en onderhouden met de verschillende betrokken diensten Stimuleren van een goede afstemming van het behandelaanbod wanneer verschillende diensten betrokken zijn Aanspreekpersoon voor de medebehandelaars Beschikbaar voor overleg bij her-aanmelding

Behandelteam Bij elke verandering van therapeutische omgeving nadruk op samenwerking vermijden van discontinuïteit in de hulpverlening overdracht van ankerfiguur overdracht van BIP Bevordering gezamenlijke taal Vaste equipe, aangevuld met ankerfiguur

Uitdagingen Verdere uitbouw/bijsturing van het aanbod on the spot-trainingen ACT Outreaching ... Bestaand overleg/samenwerking verdiepen Bewaken en verfijnen gezamenlijke taal Verdere bijsturing vanuit klinische ontwikkelingen en wetenschappelijk onderzoek

Fanny Dumarey – Bart Durnez – Wannes Rambour Doolhof of Labyrint Een Brugs geïntegreerd zorgtraject voor ernstige persoonlijkheidsstoornissen Fanny Dumarey – Bart Durnez – Wannes Rambour