Polyfarmacie bij ouderen Prof. Dr. Mirko Petrovic Afdeling Geriatrie, UZGent Heymans Instituut voor Farmacologie, UGent Drug use in elderly

Polyfarmacie bij ouderen Situering van het onderwerp Gevolgen van polyfarmacie en detectie hiervan Aanpak van polyfarmacie bij ouderen

Waarom apart aandacht voor ouderen? (1) Complexiteit zorgvraag, patiënten hebben vaak 1 of meer chronische aandoeningen Atypische presentatie aandoeningen Veranderde farmacokinetiek/dynamie Uitgesloten in registratiestudies

Waarom apart aandacht voor ouderen? (2) Groter aantal zorgverleners bij patiënten betrokken Bij voorschrijven wordt vaak te weinig rekening gehouden met specifieke kenmerken ouderen Niet herkennen bijwerkingen Vaak onbedoelde wijzigingen in medicatie na ziekenhuisopname Onduidelijk doseerschema, ingewikkelde informatie Wie neemt verantwoordelijkheid voor stoppen of wijzigen van medicatie? Behandelaars raken overzicht kwijt

Co-Morbiditeit Polyfarmacie

Geneesmiddelengebruik naar leeftijd in 2005 (in voorschriften) Farmaceutisch Weekblad 2006; N° 10

Factoren voor problemen met medicatie bij ouderen FARMACOKINETIEK FARMACODYNAMIE POLYPATHOLOGIE POLYFARMACIE ADR THERAPIETROUW VAARDIGHEDEN VOORSCHRIFT MONITORING De belangrijkste statistisch bewezen risicofactor voor ADRs is het aantal geneesmiddelen dat wordt ingenomen door de patiënt. JAGS 1996;44:194-7

Classificatie van geneesmiddelgerelateerde problemen bij ouderen 1. Ongewenste geneesmiddeleneffecten - normaal gebruik - overdosis - geneesmiddeleninteractie 2. Geneesmiddelfalen - slechte therapietrouw - onderdosering - onbehandelde indicatie - overbodige therapie Adverse Drug Reactions (ADRs) Drug Therapy Failures (DTFs) J Intern Med 1990;228:83-90

Categorieën van onjuist gebruik van geneesmiddelen

Risico - geneesmiddelen bij ouderen Geneesmiddelen voor het CZS Geneesmiddelen met vertraagde vrijstelling Geneesmiddelen met een nauwe therapeutisch-toxische index Geneesmiddelen die gemetaboliseerd worden door het CYP450 Geneesmiddelen met anticholinergische eigenschappen Geneesmiddelen die orthostatische hypotensie kunnen veroorzaken

ADRs: Top-10 bij 65+ 65+ Alle leeftijden Naam % 65+ 1 49 Hartglycosiden 91 2 19 Lisduiretica 84 3 26 Nitraten 82 4 33 Glaucoommiddelen en miotica 74 5 48 Kaliumsparende diuretica 73 6 35 Osteoporosemiddelen 73 7 38 BPH-middelen 72 8 1 Antithrombotica 70 9 37 Calcium 67 10 20 Calciumantagonisten 63

ADRs in RVTs ATC groep % Psycholeptica 74 Laxativa 56 Anaglegtica 53 Antistolling 52 Diuretica 41 NSAIDs 37 Antithrombotica 70 Antidepressiva 17 Eur J Clin Pharm 2000; 55: 765-71

Kwaliteit van voorschrijven Verkeerd geneesmiddelengebruik 65+ 2004 Inspectie Gezondheidszorg Nederland: 20% 1998 Canada nursing homes: 25% - 20% 1995-99 VS: 25 –21%

On behalf of the research consortium: Results and conclusions are based on analyses of the databank of the field study Prescribing in Homes for Elderly in Belgium (PHEBE) performed in order of the Belgian Health Care Knowledge Centre On behalf of the research consortium: Vander Stichele R, Van de Voorde C, Elseviers M, Verrue C, Soenen K, Petrovic M, Chevalier P, Smet M, Defloor T, Mehuys E, Somers A, Gobert M, Devriese S, De Falleur M, Bauwens M, Christiaens T, Spinewine A, Ramaekers D De conclusies uit dit abstract zijn gebaseerd op de resultaten van het PHEBE project dat uitgevoerd werd in opdracht van het Kenniscentrum voor Gezondheidszorg. Het acroniem PHEBE staat voor prescribing in homes for elderly in Belgium. Drug use in elderly

PHEBE Chronische medicatie 1.1% van de residenten nam geen chronische medicatie 22.7% van de residenten: 1 tot 4 geneesmiddelen 53.1%: 5-9 20.8%: 10-14 2.1%: meer dan 14 chronische geneesmiddelen

PHEBE Prevalentie van geneesmiddelengebruik per geneesmiddelengroep in Belgische RVTs Ter illustratie ziet U de prevalentie van de grote therapeutische klasses. Hierbij valt reeds de hoge prevalentie op van het gebruik van psychotrope medicatie maar daarover verder meer. Drug use in elderly

Instrumenten voor detectie van DRPs bij ouderen Beers lijst ACOVE (Assessing Care Of Vulnerable Elders) criteria MAI index BEDNURSE (Bergen District NURsing home Study) criteria

BEERS lijst 2 delen: Geneesmiddelen waarvoor risico > voordeel bij de geriatrische patiënt Ontwikkeld door een groep experts in VS, in 1991, update in 1997 en 2003 2 delen: 1. Geneesmiddelen die nooit zouden mogen gebruikt worden 2. Geneesmiddelen die in bepaalde condities niet zouden mogen gebruikt worden Arch Intern Med 1997;157:1531-1536

Geneesmiddelen die nooit zouden mogen gebruikt worden bij ouderen

Geneesmiddelen die in bepaalde omstandigheden niet zouden mogen gebruikt worden bij ouderen

ACOVE criteria Assessing Care Of Vulnerable Elders Literatuurstudie + expertopinie 22 pathologieën, syndromen, klinische situaties 236 indicatoren (preventie, diagnose, therapie, monitoring) Ann Int Med 2001;135:642-46

Criteria i.v.m. behandeling Criteria i.v.m. monitoring Criteria i.v.m. bijwerkingen

MAI score: Medication Appropriateness Index 1. Is er een valabele indicatie voor het geneesmiddel? 2. Is er een contra-indicatie voor het geneesmiddel? 3. Is het geneesmiddel effectief, is de keuze correct? 4. Is de dosis correct? 5. Is de toedieningsweg en de frequentie correct? 6. Is de toedieningsweg en de frequentie praktisch voor de patiënt? 7. Zijn er klinisch significante geneesmiddeleninteracties? 8. Is er een dubbele therapie? 9. Is de behandelingsduur correct? 10. Is er een kosteneffectiever geneesmiddel beschikbaar? J Clin Epidemiol 1994; 47:891-96

Aanpak polyfarmacie bij ouderen (1) Een volledig en up-to-date medicatieoverzicht (al dan niet in het elektronisch medisch dossier) Interacties en belangrijke bijwerkingen nagaan bij het maken van het voorschrift DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik

Aanpak polyfarmacie bij ouderen (2) Stap 1: Patiënten selecteren Stap 2: Medicatieanalyse Stap 3: 1ste polyfarmacie-overleg Stap 4: Afhandeling medicatiewijzigingen Stap 5: 2e polyfarmacie-overleg Stap 6: Monitoring en evaluatie Stap 7: Continuïteit Communicatie DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik

Aanpak polyfarmacie bij ouderen (3) Bij medicatieanalyse bekijken: –Toevoegen –Stoppen –Geneesmiddelkeuze (vervangen) –Dosering –Toedieningsvorm –Ongewenste combinaties –Indicaties en contra-indicaties (allergie of andere ziektebeelden) –Therapietrouw –Bijwerkingen –Controles (bijv. labowaarden) DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik

Ondersteunen van therapietrouw Voldoende voorlichting Patiënt uitleg geven en wijzigingen voorstellen Als patiënt akkoord is wijzigingen doorvoeren Patiënt monitoren Patiëntendossier bijhouden DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik

Geschreven GVO-materiaal Patiëntenbijsluiters, patiëntenbrieven en-folders rond een specifieke therapie of geneesmiddelengroep DGV- folders voor patiënten over medicijngebruik met tips ter bevordering van therapietrouw ("belangrijke tips voor ouderen over zorgvuldig medicijngebruik") Website: www.therapietrouw.nl

Interprofessioneel samen werken Een FTO-project binnen de DGV en in samenwerking met het QIPC (Quality Institute for Pharmaceutical Care) rond het begeleiden van polifarmacie Kern van de interventie is de beoordeling door huisarts en apotheker van het medicatieregime van de patiënt, ieder vanuit zijn eigen perspectief en professionaliteit. In een tweede stap wordt de patiënt er bij betrokken, en begeleid bij ( eventuele) medicatiewijzigingen. DGV voorziet ook in een helpdesk polifarmacie, waar artsen en apothekers terecht kunnen bij vragen over de aanpak van polifarmacie. DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik

Aanpak polyfarmacie bij ouderen: resultaten Gemiddeld 1,9 - 2,9 medicatiewijzigingen per bewoner Een reductie van 8% tot 18% van het aantal gebruikte geneesmiddelen Een reductie van voor ouderen vaak te hoge doseringen van gebruikte geneesmiddelen Een reductie van geneesmiddelenkosten van circa 300 euro per bewoner per jaar DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik

Systematische evaluatie Het systematisch nazicht ( op indicatie, dosering, behandelduur, interacties,) van medicatieregimes in RTVs door een klinisch farmacoloog, in dialoog met de behandelende arts en eventueel de apotheker Een programmatische evaluatie van het medicatieregime binnen de huisartsenpraktijk bij de chronische (oudere) patiënt Specifieke scharniermomenten (opname in en ontslag uit ziekenhuis, verzorgingsinstelling, rusthuis, of een bezoek aan specialist, ...) kunnen geschikte momenten zijn om het medicatieregime te evalueren.

Overwegingen bij farmcotherapije bij ouderen Is geneesmiddel nodig? Keuze van geschikt geneesmiddel en vorm Dosering conform fysiologische veranderingen Monitoring en periodische herevaluatie Duidelijke en eenvoudige instructies Br J Psych 2000; 176: 563-7 Drug use in elderly

Noodzaak en indicatie Is er een duidelijke indicatie voor het geneesmiddel? Is er een niet-medicamenteus alternatief? Is er sprake van over- of onderbehandeling? Is er noodzaak/mogelijkheid om medicatie te schrappen of om te schakelen? Zijn er geneesmiddelen bij die slechts in een bepaald leeftijdsinterval gegeven moeten worden? Is de aangegeven dosis en het dagschema (op maat van de patiënt) (nog steeds) aangepast? Heeft patiënt duidelijke, correcte, concrete, geschreven instructies gekregen? Geriatrics and Aging 2005; 8: 43-5

Open vragen Geef de patiënt de mogelijkheid om zijn visie te vertellen aan de hand van een aantal open vragen: Weet u waarvoor uw medicatie dient? Denkt u dat uw medicatie werkt? Ondervindt u problemen (nevenwerkingen) met uw medicatie? Vergeet u uw medicatie al eens, of hebt u daar een trucje voor? Sommige mensen vinden het lastig om zoveel medicatie te moeten nemen. Wat denkt u daarover? Hebt u daar problemen mee ? Geriatrics and Aging 2005; 8: 43-5

Test en monitoring Zijn de behandeldoelen correct, haalbaar, gerealiseerd? Is de aandoening voldoende onder controle met deze medicatie? Zijn controle-onderzoeken nodig (en uitgevoerd) om de werkzaamheid of de bijwerkingen van het geneesmiddel op te volgen (bloedspiegel, nierfunctie, ionogram…)? Geriatrics and Aging 2005; 8: 43-5

Evidentie en guidelines Heeft het geneesmiddel zijn doeltreffendheid bewezen? Is de evidentie omtrent het te voeren beleid bij deze aandoening veranderd sinds het instellen van deze chronische medicatie? Is de keuze voor dit specifiek geneesmiddel (binnen de ATC-klasse) voldoende onderbouwd? Is de dosering (nog) accuraat? Wordt het geneesmiddel via de meest geschikte toedieningsweg gegeven? Zijn goedkopere, gelijkwaardige alternatieven beschikbaar voor dit geneesmiddel? Geriatrics and Aging 2005; 8: 43-5

ADR Ondervindt patiënt bijwerkingen? Zijn eventueel waargenomen symptomen of klachten te wijten aan de aandoening, aan het geneesmiddel, of aan een interactie tussen beide? Neemt patiënt OTC-medicatie of complementaire middelen (fytotherapie, homeopathie)? Ga systematisch geneesmiddelinteracties en onverenigbaarheden na. Geriatrics and Aging 2005; 8: 43-5

Risicoreductie Maak gebruik van de gelegenheid om te screenen naar iatrogene klachten en aandoeningen. Loopt patiënt een verhoogd valrisico door medicatie? Zijn er geneesmiddelen die interfereren met blaasfunctie/incontinentie? Zijn er geneesmiddelen die een glaucoomaanval kunnen induceren? Zijn er geneesmiddelen met cholinerge eigenschappen? Schenk in het bijzonder aandacht aan psychotrope medicatie. Geriatrics and Aging 2005; 8: 43-5

Simplificatie en switchen Kan het medicatieschema vereenvoudigd worden? Neemt patiënt gelijktijdig twee of meer verschillende geneesmiddelen uit dezelfde farmacotherapeutische groep? Is de aangegeven dosis en het dag-schema (op maat van de patiënt) (nog steeds) aangepast? Geriatrics and Aging 2005; 8: 43-5