Chronisch benzodiazepinegebruik Preventie in eerste en tweede lijn Chronisch benzodiazepinegebruik Preventie in eerste en tweede lijn mbv richtlijn Terugdringen in eerste en tweede lijn mbv webbased minimale interventie FTO: Datum: Martine Kruijtbosch (SIR), projectleider FKOPL Joost de Kanter, huisarts (REOS Zorg, voorzitter FKOPL

Inleiding - landelijke cijfers 2004 1,86 miljoen gebruikers van slaap- of kalmeringsmiddelen. Dit is 12% van de bevolking. (pw, de Valk 2004, ev) 12 miljoen recepten uitgeschreven Aantal verstrekkingen stijgt 0,4% per jaar, 25% gebruikt chronisch (>90 stuks per jaar) (Bron: SFK, 2007) Benzodiazepinen Oxazepam 3e plaats en Temazepam 5e plaats in top 10 voorgeschreven geneesmiddelen (Bron: LINH, 2005) 2/3 is vrouw 40% zijn ouderen vanaf 65 jaar

Inleiding - kenmerken Voordelen Snel effect + wordt goed verdragen Nadelen Sedatie Verminderd cognitief functioneren Snelle afhankelijkheid Vallen door spierzwakte Retrograde amnesie Versterking alcoholeffect

Doel project ‘Terugdringen chronisch benzodiazepinegebruik via FT(T)O’ Via transmurale samenwerking: Rationeel (eerste) voorschrijven te bevorderen; Terugdringen aantal chronisch benzodiazepinegebruikers Ook uit onze selectie blijkt dat 20% van de patiënten slechts één recept voor een antidepressivum heeft gekregen.

Interventie instrumenten Preventie Regionale Richtlijn (opgesteld met expertgroep); NHG Patiëntbrieven; Protocollen APO EU/TU (afspraak FTO); Psychiater als consulent in huisartsen FTO

Interventie instrumenten Terugdringen Minimale interventie: webbased voorlichtingsinstrument via website www.stoppenmetpillen.nl; Verwijsbrief naar webbased instrument; NHG Patiëntbrieven; (Afbouwschema’s: facultatief); Psychiater als consulent in huisartsen FTO

Interventie instrumenten Onderzoek Universiteit Leiden 2005: Effectiviteit voorlichtingsinstrument ‘geindividualiseerd advies op maat’ getoetst ten opzichte van ‘huisartsenstopbrief’ Resultaten: Geïndividualiseerde voorlichting op maat is 2 tot 4 maal (odds ratios) zo effectief als de huisartsenstopbrief wanneer het gaat om het stoppen of verminderen van chronisch benzodiazepinegebruik; 69% was vrouw; Gemiddelde leeftijd was 62 jaar; 53% bleek vooraf geen positieve controle te ervaren over de behoefte om benzodiazepinen te gebruiken; Bijna 90% van de respondenten was vooraf niet gemotiveerd om te stoppen. Advies op maat N=171 Stopbrief N=183 Gebruik gestopt 25% 16% Subgroepen gestopt: Leeftijd < 62 jaar Hoge intentie om te stoppen Hoge controle over behoefte van gebruik benzo 34% 52% 40% 11% 18% 20,5% Gebruik geminderd 35% 24% Subgroep geminderd: Hoge intentie om te stoppen 70% 26%

Interventie instrumenten

Interventie instrumenten

FTO benzodiazepinen - Regionale Richtlijn - Prescriptiecijfers Afspraken - Resultaatdoelstelling

Regionale Richtlijn Eerste Voorschrift Benzodiazepinen Rijnland&Midden-Holland Slaapproblemen Angststoornissen Ook uit onze selectie blijkt dat 20% van de patiënten slechts één recept voor een antidepressivum heeft gekregen.

Doelgroepen richtlijn Voorschrijvers: voorschrijvers in de eerste lijn: huisartsen voorschrijvers in de tweede lijn: psychiaters en somatisch specialisten  Patiëntgroepen níet gericht op ernstige psychiatrische beelden (zeer angstig, ernstige depressie, suïcidegevaar, schizofrenie, etc.) níet gericht op oncologische patiënten

Algemene voorzorgen bij benzodiazepinen (1/2) Combinatie van verschillende benzodiazepinen is ongewenst Combinatie hypnotica met andere middelen met effect op het centrale zenuwstelsel is ongewenst Beperk de hoeveelheid zoals bij het eerste voorschrift Ga niet in op (eerste) verzoek om benzodiazepine als deurknopfenomeen: bestel de patiënt terug Eerste voorschrift: overweeg per week afleveren

Algemene voorzorgen bij benzodiazepinen (2/2) Eventuele herhalingen uitsluitend via het spreekuur en niet via assistente (eerste lijn) Voorschrijven benzodiazepinen niet delegeren aan nurse practitioners of vglb. functionarissen (tweede lijn)

Benzodiazepinen bij slaapstoornissen (1/3) Slaapstoornis: indien functioneren overdag gestoord

Benzodiazepinen bij slaapstoornissen (2/3) Indien korter dan drie weken: Eventueel slaapmiddel Temazepam 10 – 20 mg. ; ouderen 10 mg Zolpidem 10 mg.; ouderen 5 mg Niet meer dan 5 tot 10 tabletten Alléén langwerkende middelen indien sedatie overdag gewenst Diazepam 2 – 10 mg; ouderen 2 mg.

Benzodiazepinen bij slaapstoornissen (3/3) Slaapstoornis langer dan drie weken: Er is géén indicatie voor het geven van een slaapmiddel

Benzodiazepinen bij angststoornissen Acute angst- en spanningstoestanden Kortdurend Vaste dosering of intermitterend; “Zo Nodig” alleen bij incidenteel gebruik Geen blijvende behandeling met uitsluitend benzodiazepinen Benzodiazepine langer dan vier tot zes weken alleen indien zicht op verdere behandeling met SSRI’s en/of psychotherapie Serotonerge tricyclische antidepressiva en SSRI’s (zie Regionale Richtlijn) pas vierde of latere stap: niet voor de huisarts

Benzodiazepinen bij angststoornissen Tweede lijn Voor de tweede lijn bij paniekstoornis als vierde of vijfde keus: - Alprazolam start 0,75-1,5 dd, max. 3 mg dd; ouderen max. 1,5 mg dd; lever- en nierf.st. max. 0,75 mg dd Voor de tweede lijn bij angststoornis: - Lorazepam start 3dd 1mg; ouderen en bij lever- en nierf. stoornissen 3 dd 0,5 mg pas vierde of latere stap: niet voor de huisarts

Benzodiazepinen bij angststoornissen specifieke indicaties (1/2) Indicatie: Angst- en slaapstoornissen bij psychiatrische co-morbiditeit (Depressie, Manie, Psychose) Alleen bij ernstige agitatie, angst(stoornis) of slapeloosheid Zo kort mogelijk gebruiken (cave verergering depressie, psychose) Uitsluipen na herstel pas vierde of latere stap: niet voor de huisarts

Benzodiazepinen bij angststoornissen specifieke indicaties (2/2) Indicatie: Delier Alcoholonthoudingsdelier: primaire behandeling onttrekkingsverschijnselen Andere vorm van delier: zo nodig als comedicatie naast antipsychoticum bij onvoldoende sedatie of bij autonome hyperreactiviteit Uitsluipen na verdwijnen delier (cave verhoogd risico op afhankelijkheid) pas vierde of latere stap: niet voor de huisarts

Transmurale communicatie rond benzodiazepine voorschriften (regionale richtlijn)

Communicatie vanuit Apotheek Apotheek(team) signaleert toenemend gebruik; communiceert dit met de behandelaar. geeft EU (Eerste Uitgifte) en TU (Tweede Uitgifte) informatie volgens Regionale Richtlijn selecteert periodiek potentiële patiënten uit SFK search voor advies-op-maat (web) overlegt met behandelaar of deze patiënten benaderd moeten worden. monitort afbouwschema.

Communicatie behandelaar-apotheker meldt apotheek indien voorschrift anders dan Regionale Richtlijn communiceert met apotheek welke patiënt in aanmerking komt voor advies-op-maat (web) spreekt af met de apotheek wie zonodig hulp biedt bij het invullen van web vragenlijst (HA/PSY) geeft bereikbaarheid aan aan apotheek

Communicatie tussen behandelaars Psychiater schrijft psychomedicatie voor tenzij deze dat anders afspreekt met de huisarts HA/PSY geven bereikbaarheid aan voor elkaar Maken afspraken over (medicamenteuze) behandeling in wachttijd

FTO benzodiazepinen - Prescriptiecijfers tweede lijn - Regionale Richtlijn - Prescriptiecijfers tweede lijn (Helaas niet voorhanden) Afspraken - Resultaatdoelstelling

FTO benzodiazepinen Afspraken - Regionale Richtlijn - Prescriptiecijfers Afspraken - Resultaatdoelstelling

Afspraken ‘eerste voorschrift’ Overweeg alternatief ‘Eerste keus’ benzo per indicatie Eerste recept max ____ tabletten Herhaalrecept alleen via contact behandelaar Afspraken communicatie transmuraal (zie Regionale Richtlijn) Afspraken communicatie patiënt: bijvoorbeeld NHG patiëntenbrieven / ander materiaal Ook uit onze selectie blijkt dat 20% van de patiënten slechts één recept voor een antidepressivum heeft gekregen.

Afspraken ‘chronisch gebruik’ Minimale interventie via website www.stoppenmetpillen.nl: Apotheker deelt per huisarts lijst uit met daarop patiënten met > 90 tabletten gebruik per jaar Huisartsen screenen aangeleverde lijst en selecteren patiënten voor website Gescreende patiënten krijgen verwijsbrief voor geïndividualiseerd advies / of papieren versie vragenlijst (spreek af wie verwijsbrieven verstuurt) Spreek af wie patiënt helpt met invullen papieren versie vragenlijst Spreek af wie ingevulde papieren vragenlijsten invoert op de website Communicatie: Afspraken communicatie transmuraal (zie Regionale Richtlijn) Afspraken communicatie patiënt: bijv. NHG patiëntenbrieven / afbouwschema’s Ook uit onze selectie blijkt dat 20% van de patiënten slechts één recept voor een antidepressivum heeft gekregen.

FTO benzodiazepinen - Regionale Richtlijn - Prescriptiecijfers Afspraken - Resultaatdoelstelling

Resultaatdoelstelling ‘eerste voorschrift’ Binnen 12 maanden na interventie: __% minder eerste voorschriften __% minder 2de recepten __% eerste voorschriften ‘eerste keus’ benzodiazepine uit FTO afspraak 4. __% minder aantal nieuwe chron. gebruikers (Na 3 maanden tussenmeting) Ook uit onze selectie blijkt dat 20% van de patiënten slechts één recept voor een antidepressivum heeft gekregen.

Resultaatdoelstelling ‘chronisch gebruik’ Binnen 12 maanden na interventie: 1. __% minder langdurige episodische gebruikers 2. __% minder langdurige continue gebruikers 3. __% benzodiazpinegebruikers per huisarts naar web instrument verwezen (Na 3 maanden tussenmeting) Ook uit onze selectie blijkt dat 20% van de patiënten slechts één recept voor een antidepressivum heeft gekregen.

Take home message: Chronisch benzodiazepinegebruik begint met het eerste voorschrift !