Organisatie van de gezondheidszorg in België Johan C. Kips Coördinator Vlaams Ziekenhuisnetwerk KUL Centrum voor Ziekenhuiswetenschappen KUL

Organisatie gezondheidszorg Bevoegdheidsverdeling Positionnering in de sociale zekerheid Verzekeringsinstellingen RIZIV

Bevoegdheidsverdeling gezondheidszorgbeleid Bevoegdheid gemeenschappen (BW van 8 augustus 1980 art 5, §1, I) : Beleid betreffende zorgenverstrekkingen in en buiten verplegingsinstellingen, met uitzondering van - a) organieke wetgeving (basisreglementering) - b) financiering van de exploitatie, wanneer voorzien door a) - c) de ziekte- en invaliditeitsverzekering - d) basisregelen betreffende de programmatie - e) basisregelen betreffende de financiering van de infrastructuur, m.i.v. zware medische apparatuur - f) nationale erkenningsnormen (mbt b), c), d) en e)) - g) voorwaarden voor aanwijzing tot universitair ziekenhuis Preventieve gezondheidszorg

Bevoegdheidsverdeling gezondheidszorgbeleid Federale bevoegdheid blijft dus : Krachtlijnen en basisregeling curatieve gezondheidszorg Basisinstrumenten voor kostenbeheersing - Basisregelen inzake planning van aanbod (programmatie) - Financiering exploitatiekosten (vastleggen en financieren verpleegdagprijs) - Terugbetaling medische prestaties

Bevoegdheidsverdeling gezondheidszorgbeleid Extramurale preventieve gezondheidszorg Gemeenschapsbevoegdheid Gezondheidsvoorlichting Bescherming van de gezondheid, onder meer door preventie van TBC en kanker Bescherming van de gezondheid van moeder en kind Medisch schooltoezicht Medische sportcontroles Arbeidsgeneeskundige controle

Gezondheidswetgeving Organiek kader : FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu Rechstreekse bevoegdheid van Federaal Minister van Volksgzondheid Financiering : Sociale zekerheid (RIZIV) Paritair beheerd door sociale partners

FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en het Leefmilieu Structuur : Directoraten – generaal DG1 : Organisatie gezondheidszorgvoorzieningen DG2 : Basisgezondheidszorg DG3 : Geneesmiddelen DG4 : Dier – Plant – Voeding DG5 : Leefmilieu DG6 : Incident en Crisis Management Wetenschappelijke ondersteuning CODA Hoge Gezondheidsraad Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid

Organisatie gezondheidszorg Bevoegdheidsverdeling Positionnering in de sociale zekerheid Verzekeringsinstellingen RIZIV

Sociale zekerheid Basisprincipes vervangingsinkomen bij loonverlies (werkloosheid, pensionering, arbeidsongeschiktheid) aanvulling op het inkomen ter compensatie van «sociale lasten» (ziektekosten, kinderbijslag) bijstandsuitkeringen Financiering : Solidariteitsbeginsel (grotendeels uit bijdragen op loon van actieven)

Sociale zekerheid Sociale zekerheid Rust- en overlevingspensioenen Werkloosheid Arbeidsongevallenverzekering Beroepsziektenverzekering Gezinsbijslag Ziekte- en invaliditeitsverzekering Jaarlijkse vakantie Sociale bijstand Bestaansminimum Inkomensgarantie voor ouderen Gewaarborgde gezinsbijslag Tegemoetkoming aan gehandicapten

Sociale zekerheid Procentuele verdeling van de uitgaven

Evolutie belangrijkste uitgavencategoriën Reële groei in % (1991-2002) Aandeel 2002 (%) Bejaardensector 11.7 7.9 Verpleegkundige zorg 6.9 5.0 Farmaceutische verstrekkingen 18.4 Ziekenhuizen 3.5 23.9 Tandartsen 2.1 3.1 Geneesheren 1.6 31.4 Kinesisten 1.2 2.7 Globaal 3.8 Reële groei BNP

Gezondheidszorguitgaven % BNP Per capita (US $) België 9.6 2827 Nederland 9.8 2986 Frankrijk 10.1 2903 Verenigd Koninkrijk 7.7 2231 Duitsland 11.1 2996 OESO gemiddelde 8.6 2307 Verenigde Staten 15 5635 OECD Health Data 2005

Organisatie gezondheidszorg Bevoegdheidsverdeling Positionnering in de sociale zekerheid Verzekeringsinstellingen RIZIV

Voorwaarden om aanspraak te kunnen maken op prestaties van de verplichte ziektverzekering Aansluiting bij een verzekeringsinstelling Vrijheid van keuze (uitz. statutair personeel van NMBS). Keuze bepalend voor personen ten laste Betaling van de vereiste RSZ bijdragen Basiskwartaalbijdrage : 542,88 € Inkomsten lager dan 26.832,59 € : 271,44 € Inkomsten lager dan hetgeen recht geeft op verhoogde tegemoetkoming : 46,02 € Inkomsten lager dan leefloon : 0 € Bij recht op leefloon of inkomstengarantie voor bejaarden : 0 € Te volbrengen wachttijd (uitzonderlijk)

Voorwaarden voor toekenning van prestaties van de verplichte ziekteverzekering Rechthebbende moet voldoen aan de voorwaarden om aanspraak te kunnen maken Bijkomende voorwaarden : Territorialiteit van de prestaties : bepaalde uitzonderingen (oa noodzaak tot dringende ziekenhuisopname tijdens verblijf in het buitenland) Cumulatieverbod : indien de schade voor dewelke om prestaties wordt verzocht,krachtens een andere wetgeving wordt vergoed (VI staat in voor recuperatie)

Verzekeringsinstellingen Opdrachten Uitbetaling verstrekkingen van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen Vertegenwoordiging van hun verzekerden in de diverse raden die bij het RIZIV zijn ingesteld Rol van sociaal verzekeraar via vrije en aanvullende verzekeringen

Verzekeringsinstellingen Financiering Vanuit overheid : administratiekosten middelenverdeling (832.359.000 € voor 2005) op basis van het gezondheidsrisico van de leden Individuele financiële verantwoordelijkheid Uitbetaling variabel deel administratiekosten (10 %) in functie van : tijdig overmaken ZIV documenten controles door adviserende geneesheren beheer inkomsten verplichte verzekering chronologische betaling van facturen inspanningen inzake GVO interne controles Bij mali moeten ze zelf voor bijkomende inkomsten zorgen (max 2 % budgetoverschrijding, te recupereren bij leden)

Organisatie gezondheidszorg Bevoegdheidsverdeling Positionnering in de sociale zekerheid Verzekeringsinstellingen RIZIV

Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering Opdracht (GVU wet gecoördineerd op 14 juli 1994) : administratieve en financiële beheer van - de verzekering voor geneeskundige verzorging, - uitkeringsverzekering (uitkeringen voor arbeidsongeschiktheid en begrafeniskosten), - moederschapsverzekering

Opdrachten RIZIV Beheren en organiseren van geneeskundige verstrekkingen die door de verplichte verzekering gedekt zijn Toekennen van de uitkeringen (arbeidsongeschiktheid, moederschapsverlof, begrafeniskosten) Naleving controleren van de wetsbepalingen door zorgverstrekkers (inzonderheid gebruik van nomenclatuur) en verzekeringsinstellingen Organiseren van het overleg tussen de verschillende actoren van de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen

Structuur en beheer van het RIZIV Algemeen beheerscomité (werkgevers, organisaties van zelfstandigen, syndicaten, verzekeringsinstellingen) Dienst voor geneeskundige verzorging Dienst voor uitkeringen Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle Dienst voor administratieve controle

Rubrieken in de terugbetaalbare zorg De gewone zorgen De specialistische verzorging Revalidatie en herscholing De farmaceutische producten en magistrale bereidingen De opname in het ziekenhuis Allerlei hulpmiddelen

Verzekeringstegemoetkoming in de kosten voor de geneeskundige verstrekkingen Verstrekking moet voorkomen op de « nomenclatuurlijst » Nomenclatuur wordt opgemaakt door de Koning Bepaalt eveneens de waarde van de prestatie de toepassingsregels de vereiste bekwaamheid wat betreft de persoon die gemachtigd is om de prestatie te leveren.

Nomenclatuur Voorbeelden 0397 149133 149144 * Hartmassage door uitwendige handelingen K20 1779 317256 317260 +** extractie van geïmpacteerde tand K75 0381 148035 148046 Hechten met draad van wonden in het gelaat : drie of meer wonden K27

Nomenclatuur Klein nummer van 4 cijfers : oud nomenclatuurnummer 1° groot cijfer van 6 nummers : ambulantnummer 2° groot cijfer van 6 nummers : hospitaalnummer Omschrijving of libellé : de prestatie met wat erin voorzien is Libellé voorafgegaan door + of * of ** Een sleutelletter : overeen te komen prijs Een relatieve waarde : rangorde van ernst en ingewikkeldheid

Verzekeringstegemoetkoming in de kosten voor de geneeskundige verstrekkingen Modaliteiten : Algemene regel is terugbetaling achteraf via VI, op basis van afgeleverd getuigschrift van verstrekte hulp Afwijking : derde betaler systeem (verplicht voor ziekenhuisopname, terugbetaalbare geneesmiddelen) Bedrag van verzekeringstegemoetkoming afhankelijk van : aard van verstrekking statuut van verzekerde al dan niet geaccrediteerd zijn van zorgverlener

Grote risico’s Opname in een ziekenhuis (algemeen of psychiatrisch) of initiatieven voor beschut wonen Bevalling Alle specialistische verstrekkingen (niet raadplegingen) Geneesmiddelen toegediend tijdens verblijf in ziekenhuis en implantaten Forfaits in RVT en PVT (niet ROB) Revalidatie en herscholing evenals hiervoor onontbeerlijke prothesen Tussenkomsten van het BSF Parenterale voeding en geneesmiddelen tegen kanker

Kleine risico’s Huisbezoeken en raadplegingen door de arts (huisarts en specialist) Geneesmiddelen verstrekt door officina apotheker Brillenglazen, oogprothesen, gipsverbanden, … Orthopedische toestellen Preventieve en herstellende tandverzorging Thuisverpleging

Verzekeringstegemoetkoming in de kosten voor de geneeskundige verstrekkingen Gewone geneeskundige hulp Algemene regel : 75 % van de honoraria vastgelegd in de overeenkomsten en akkoorden Raadpleging huisarts : 30 % Huisbezoek door huisarts : 35 % Raadpleging specialist : 40 % Verhoogde terugbetaling : voorkeurregeling rechthebbende houder Globaal Medisch Dossier (GMD) : remgeld raadpleging huisarts verminderd met 30 % (huisbezoek enkel indien chronische ziekte of > 75 jaar)

Statuut verzekerde Voorkeurregeling inzake terugbetaling WIGW : weduwen en weduwnaars, invaliden, gepensioneerden, volle wezen Personen die recht hebben op leefloon Personen aan wie steun van het OCMW wordt toegekend Gerechtigde op inkomensgarantie voor bejaarden Gerechtigden op tegemoetkoming voor gehandicapten Gerechtigden op verhoogde kinderbijslag Werklozen ouder dan 50 jaar, en minstens 1 jaar werkloos Personen ten laste van voormelde personen En jaarlijks belastbaar bruto-inkomen < 12.482,92 € (+ 2.310,92 € per persoon ten laste)

Accreditering Bijkomend honorarium toegekend aan geaccrediteerde huisartsen en specialisten. Wordt ten laste genomen van RIZIV. Voorwaarden : Activiteitsdrempel Deelneming aan initiatieven inzake kwaliteitstoetsing georganiseerd door ambtsgenoten (LOK groepen) Bewijs van continue opleiding leveren

Nationaal akkoord geneesheren-ziekenfondsen Leggen erelonen vast die moeten geërbiedigd worden t.o.v. rechthebbende Afgesloten tussen VI’s en representatieve beroepsorganisaties Treden in werking in een bepaalde streek, behalve indien > 40 % van de artsen weigeren toe te treden of indien > 50 % van de algemeen geneeskundigen of > 50 % van de geneesheer-specialisten weigeren toe te treden Voor artsen togetreden tot het nationaal akkoord, stort het RIZIV een bijdrage tot vestiging van een rente en/of pensioen, bij stopzetten activiteit, bij overlijden of in geval van invaliditeit

Terugbetalingsprocedure geneesmiddelen 1. Mag het geneesmiddel in de handel ? = Registratie van geneesmiddel Minister van Volksgezondheid Werkzaamheid, veiligheid, kwaliteit (bijsluiter) Doorgaans Europese registratie 2. Aan welke (maximale) prijs ? Minister van Economische Zaken Prijzencommissie voor de Farmaceutische specialiteiten 3. Moet het worden terugbetaald ? Minister van Sociale Zaken Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen (CTG)

Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen Belangrijkste taken : 1. (bindend) voorstel aan de Minister rond terugbetalingsvoorwaarden van individueel GM : - welke indicaties, welke terugbetalingscategorie, welke prijs,... - op basis van wetenschappelijke en farmaco-economische analyse 2. adviezen op vraag van de Minister over beleidsaspecten ivm terugbetaling GM Samenstelling : academici, VI’s, artsenorganisaties, apothekersorganisaties, industrie, experten van de RIZIV administratie,

Persoonlijk aandeel voorkeursregeling Verzekeringstegemoetkoming in de kosten voor geneesmiddelen via officina Categorie Persoonlijk aandeel gewone rechthebbende Persoonlijk aandeel voorkeursregeling A geen B 25 % (max 10.20 €) 15 % (max 6.80 €) B grote verp. 25 % (max 15.30 of 22.90 €) 15 % (max 10.20 of 15.30 €) C 50 % (max 17.00 of 25.50 €) 50 % (max 10.20 of 15.30 €) Cs 60 % Cx 80 %

Geneesmiddelen Referentieterugbetaling Publieksprijs Aandeel RIZIV Aandeel patiënt Origineel voor referentieterugbetaling 100 75 25 Generiek 70 52.5 17.5 Origineel na referentieterugbetaling 47.5

De maximumfactuur Kosten voor geneeskundige verzorging voor gezin beperkt tot bepaald maximumbedrag in functie van - gezinsinkomsten - sociale categorie waartoe rechthebbende behoort Berekening van grensbedrag op basis van persoonlijke aandelen op : - erelonen - kosten van technische prestaties - farmaceutische specialiteiten (categorie A,B en C) - kosten voor ziekenhuisopname (persoonlijk aandeel in vpdprijs, implantaten en medisch materiaal)

De maximumfactuur Sociale MAF : gezin met - rechthebbende op verhoogde verzekeringstegemoetkoming - persoon met tegemoetkoming aan gehandicapte grensbedrag : 450 € MAF bescheiden inkomens - gezinsleden netto jaarinkomen < 13.956,18 € : 450 € - gezinsleden netto jaarinkomen < 21.455,01 € : 650 € - MAF ten persoonlijke titel voor kind < 18 jaar : 650 €

grens persoonlijke bijdragen De maximumfactuur Fiscale MAF (via belastingsadministratie) inkomensgrenzen grens persoonlijke bijdragen 21.455,01 – 28.953,84 € 1.000 € 28.953,85 – 36.140,23 € 1.400 € 36.140,24 – 51.658,65 € 1.800 € vanaf 51.658,66 € 2.500 €

Bijzonder solidariteitsfonds (BSF) Verzekeringstegemoetkoming buiten nomenclatuur voor : uitzonderlijke geneeskundige verstrekkingen die - duur zijn - betrekking hebben op een zeldzame aandoening die vitale functies aantast (1/2000) - beantwoorden aan een noodzakelijke indicatie - een wetenschappelijk erkende waarde hebben - het experimenteel stadium voorbij zijn - voorgeschreven zijn door geneesheer gespecialiseerd in de behandeling van de betreffende aandoening extra kosten verbonden aan de medische behandeling van chronisch zieke kinderen < 18 jaar Dossier ingediend via geneesheer-adviseur bij college geneesheren-directeurs RIZIV Budget 2003 : 8.717.000 €