Persoonsvolgende financiering in Nederland Een eerlijke verdeling van beschikbare middelen? Martijn Koot 24 februari 2012

Inhoudsopgave Wie zijn wij – wat is de VGN? Introductie AWBZ – de langdurige zorg in Nederland Toekenning van de zorg Extramurale bekostiging Zorgzwaartebekostiging (ZZB) Persoonsgebonden Budget (PGB) Effecten van ZZB en PGB op zorgaanbieders Grenzen aan persoonsvolgende bekostiging Geleerde lessen en toekomst persoonsvolgende bekostiging

De VGN - I Wat is de VGN? Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland ± 160 leden particuliere instellingen met jaaromzetten van € 100.000 tot € 500 miljoen ± 160.000 cliënten, 157.600 medewerkers (97.700 fte) Subsectoren: VG, LG, ZG 6,5 miljard in 2010 Doel: korte introductie VGN: wie zijn we. Terminologie LG = fysieke handicap ZG = sensoriële handicap VG = VG Bron getallen: - factsheet VGN (over2010) - brancherapport 2010 (getallen over 2009) - half miljard: omzet s Heerenloo in 2007: 465 miljoen (ondernemingsplan 2009-2011)

De VGN - II Wat doet de VGN? Algemene ondersteuning aan de leden Ondersteuning werkgevers collectieve arbeidsovereenkomst helpdesk Belangenbehartiging op landelijk niveau, oa: ontwikkelen van kwaliteitskader landelijke regelgeving bekostiging  persoonsvolgend systeem Vervolg introductie: wat doen we. inzoomen op bekostiging. Dit is persoonsvolgend systeem. Daarom zijn we hier in Leuven uitgenodigd

Langdurige Zorg in Nederland AWBZ: Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Volksverzekering voor onverzekerbare zorg Ouderenzorg (V&V) Gehandicaptenzorg (GHZ) Psychiatrische zorg (GGZ) Totaal: ruim 24 miljard in 2010 Doel: kader schetsen waarin GHZ gesitueerd is. NB: GHZ staat niet op zichzelf en is nauw verweven met ouderenzorg en GGZ. Zowel qua financieringssysteem, maar ook wat betreft de beschikbare middelen. De vergrijzing heeft dus effect op GHZ.

AWBZ Uitgaven Enorme groei in AWBZ uitgaven 2010: 24,3 miljard over 16 miljoen mensen = grofweg 1500 per hoofd van de bevolking Van 12,7 miljard in 1998 naar 24,3 miljard in 2010!

Definitie persoonsvolgendheid Wanneer is de financiering persoonsvolgend? Het geld volgt de cliënt Randvoorwaarden: Het budget komt overeen met de zorgbehoefte Cliënt kan daadwerkelijk kiezen (voldoende aanbod) Keuzevrijheid client/voldoende aanbod: aanbod binnen de regio aanbod per zorgsoort (bv doofblinde VGclient)

‘Spoedcursus AWBZ’ Toekenning zorg Intramuraal: 1998: invoering persoonsgebonden budget (PGB) in theorie systeem van persoonsvolgende financiering Intramuraal: zorgzwaartebekostiging Extramurale bekostiging Toekenning zorg CIZ (centraal orgaan) geeft per client indicatie af. Hierin staat hoeveel zorg de client nodig heeft (PV, VP, BG, BH, verblijf) indicatie geeft client recht op AWBZ-zorg zonder verblijf  extramuraal met verblijf  intramuraal PGB - client kan kiezen voor ZIN of PGB - komt straks uitgebreid aan de orde. (Is samen met ZZB kern van deze presentatie) Conclusie: In Nederland is door invoering van PGB in 1998 en ZZB in 2009 steeds meer sprake van persoonsvolgende financiering voor clienten met AWBZ-indicatie.

De toegangspoort naar de AWBZ Cliënt meldt zich bij CIZ CIZ bepaalt hoogte van indicatie door: Beperking cliënt Omgeving van cliënt Vaststelling van zorgzwaarte Vrijwel geen prioriteitsregels Indicatie 5 jaar geldig, daarna herindicatie Cliënt maakt keuze ZIN of PGB CIZ bepaalt hoogte mede door omgeving client: Door rekening te houden met het sociale netwerk en de woonomstandigheden. In bepaalde mate wordt van omgeving verwacht rol van mantelzorger op zich te nemen. (ontvang nog info van Monique over verhouding sociale omgeving vs PGBbetaling van mantelzorgers) Vrijwel geen prioriteitsregels: Alleen crisissituaties zijn urgent. Daarvoor zijn speciale crisisplekken ingericht Relevantie: In belgie kreeg 63% van clienten een urgentie; Keuze ZIN of PGB: BH en Verblijf staat niet open voor PGB. Dit is uitsluitend in natura te verzilveren. Toegangspoort: kasteel de Haar bij het dorpje Haarzuilens (regio Utrecht)

Extramurale bekostiging Elke cliënt ontvangt op maat gesneden CIZ-indicatie zorgbehoefte op basis van functies: verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling én zorgbehoefte op basis van aantal uur per functie Cliënt gaat met indicatie naar zorgaanbieder van keuze Nuancering: Cliënt gaat met indicatie naar zorgaanbieder van keuze: Mits voldoende plek Mits overeenstemming tussen cliënt en aanbieder  persoonsvolgend systeem

Overgang naar zorgzwaartebekostiging (ZZB) -I Doel ZZB: transparant en persoonsvolgend bekostigingssysteem toekomstbestendige AWBZ keuzevrijheid cliënt Macroneutraal: andere verdeling van dezelfde middelen met instemming van de sector Macroneutraal: Vooraf was bekend dat een deel van de instellingen er financieel op achteruit zou gaan. Toch heeft de sector ingestemd, omdat er grote behoefte was aan een transparant en eerlijker systeem. (In Belgie is in 2005 vergelijkbaar traject mislukt omdat sector bezwaar had tegen herverdeling ‘binnen een globale besloten personeelsenveloppe’ )

Video Steinmetz de Compaan Klik op titel (=hyperlink), dan begint het filmpje op youtube (mits internetverbinding) Duur filmpje: 1:11 betreft korte intro van instelling; hierin staat client centraal http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=WYY0n9e-xA8

Overgang naar zorgzwaartebekostiging (ZZB) - II Tot 2009 instellingsbudget: aanbodgestuurd financiering per bed en aanwezigheid van cliënt grote verschillen tussen cliënten met vergelijkbare zorgvraag Invoering zorgzwaarte: vraaggestuurd 30 pakketten voor verblijfscliënten Onderscheid in VG, LG, ZG en LVG 97% past in zorgzwaartepakket 3 %: Toeslag extreme zorgzwaarte tot 2009 instellingsbudget: ½ van budget bepaald door aantal bedden + ½ op aanwezigheid van cliënten. Inbeperkte mate werd rekening gehouden zorgzwaarte: indeling in licht/midden/zwaar/bedlegerige clientgroepen. Niet op basis van individuen Financiering was redelijk stabiel gegeven voor zorgaanbieders Door de vele aanpassingen in de loop der jaren was het een weinig transparant systeem geworden. Vanaf 2009 invoering ZZB: hoe zwaarder de zorgbehoefte van cliënt, hoe meer budget voor deze cliënt beschikbaar is. 97% past in ZZP. 3%: toeslag extreme zorgzwaarte (systeem EZZ wordt in sheet verderop uitgelegd). Zwaartepunt ligt bij cliënt, niet meer bij instelling. In theorie kan cliënt bepalen waar hij woont; het budget volgt de cliënt. (praktijk is weerbarstiger, zoals later uit deze presentatie blijkt)

Zorgzwaartepakketten ZZP Jaartarief 1VG € 36.487 4VG € 59.283 7VG € 100.036 1LVG € 51.618 5LVG € 95.904 1SGLVG € 124.724 ZZP Jaartarief 1LG € 48.216 4LG € 69.919 7LG € 90.264 1ZG-aud € 62.911 3ZG-aud € 125.666 1ZG-vis € 40.464 5ZG-vis € 93.079 Deze getallen zijn ZZP met dagbesteding en met behandeling. De ZZP’s 1 en 2 hebben overigens nooit behandeling, dus hier ook niet. Niet alle getallen komen precies overeen met sheet 24 (tabel ZIN+PGB). Dat komt omdat bovenstaande tarieven wel met behandeling zijn, en die van sheet 24 niet. Bij 24 heb ik dit aangepast zodat de vergelijking tussen ZIN en PGB mogelijk wordt.

Zorgzwaartebekostiging Beschrijving ZZP: cliëntprofiel functies (verpleging, begeleiding, behandeling, verzorging) totaaltijd zorguren per cliënt per week Zorgplan afspraken over invulling van de zorg over 1 jaar opgesteld door cliënt(vertegenwoordiger) en begeleider ruimte wordt bepaald door ZZP mogelijkheden tot substitutie zorgplan is wettelijk verplicht: sinds maart 2009 is het Besluit bespreking zorgplan AWBZ verplicht geworden. Dit is via een AmvB geregeld die onder de Kwaliteitswet hangt. Instellingen moeten binnen 6 weken een zorgplan hebben.

Film: wonen en werken Filmpje VG3 client Totale filmduur 4:46 min 2e helft (zittend op bank met begeleider) is minder interessant en ook minder goed verstaanbaar. Je zou dit filmpje kunnen afbreken bij 2:20 min.

Extreme zorgzwaarte Toeslag extreme zorgzwaarte Indien zwaarste ZZP niet voldoet Strenge criteria Per jaar 163 miljoen beschikbaar Gemiddeld €64.000 per toeslag per jaar Bijna 2500 cliënten met toeslag Strenge criteria: zeer uitgebreide inhoudelijke toetsing door CCE minder uitgebreide materiale toetsing door Nza vergt veel van zorgaanbieder (per aanvraag is 1 persoon meerdere dagen fulltime bezig megt invullen) aanvraag indienen kost €1000 (ongeacht toekenning) Ongeveer 3,4 % van ZZPpopulatie heeft toeslag extreme zorgzwaarte (2500 toeslagen op 73.169 verblijfsclienten in de GHZ)

Invoeringstraject ZZB Hoe is de invoering van ZZB verlopen? 2009-2011: herallocatietraject voor instellingen stapsgewijs van budgetfinanciering naar volledige ZZB Aanpassingen zorgaanbieders Minder vrijheid in besteding van de middelen Inzicht in zorgzwaarte leidde tot omslag in bedrijfsvoering, oa: personeelsinzet groepsgrootte huisvesting vergroten van eigen vermogen vanwege grotere financiële risico’s Herallocatietraject: Om op een vrij snelle wijze toch een redelijk soepele overgang te realiseren, heeft elke instelling een eigen herallocatietraject. De budgetten van de oude en de nieuwe bekostiging van 2009 zijn naast elkaar gelegd. Per jaar is met een vastgelegd maximum percentage van het jaarbudget een stap in de richting van de nieuwe bekostiging. Zo werd in drie jaar tijd, van 2009 tot en met 2011, stapsgewijs toegewerkt naar volledige zorgzwaartebekostiging. Aanpassingen zorgaanbieders Minder vrijheid ZA, want: - elke cliënt brengt eigen budget mee. Zorgaanbieder kan nog steeds het totaalbudget naar eigen inzicht besteden. Elke instelling heeft hier een eigen manier in gevonden. Over het algemeen is er wel duidelijk een omslag waarneembaar en wordt het grootste deel van het ZZPbudget aan directe zorg aan de betreffende cliënt besteed. Beter inzicht in zorgzwaarte van elke cliënt daardoor noodzakelijk om personeelsinzet, groepsgrootte en huisvesting van cliënten hierop af te stemmen. Dit betekende een omslag in de bedrijfsvoering. Financiële risico: Instellingsbudget werd volledig afhankelijk van zorgzwaarte cliënten -’Komst van de Zorgondernemer’:  als tijd over: Na invoering: oplossen van weeffouten Bij het oplossen van de knelpunten, in het bijzonder als het gaat om tariefsaanpassingen, is de andere kant van de medaille duidelijk aanwezig: binnen de hele gehandicaptenzorg geldt een macroneutraal budget. Wat er bij de één bij komt, gaat er dus bij de ander af. Bij tariefsaanpassingen wordt alles opnieuw rondgerekend zodat het totaalbudget voor de sector gelijk blijft. Het doel bij de knelpunten is niet om meer geld voor de sector te ontvangen, maar om een reële en eerlijke verdeling van de middelen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat binnen onze sector de neuzen niet altijd dezelfde kant op staan

ZZB in de praktijk: grenzen aan persoonsvolgendheid Totaal aan indicaties beschikbare budget Bovenstaande ter illustratie: indicaties zijn onbegrensd, terwijl beschikbare middelen wel degelijk begrensd zijn. Als je de totale zorgaanspraak van alle cliënten in geld uitdrukt, is dit beduidend meer dan er daadwerkelijk beschikbaar is! Nadere uitleg hiervan in volgende sheet

ZZB in de praktijk: grenzen aan persoonsvolgendheid Indicatie is leidend voor de zorglevering, maar niet leidend voor de financiering! Begrenzing door: Regiobudget op basis van landelijk budget Begrenzing door productieafspraken Geen overcapaciteit Gevolgen van budgetbeperking liggen bij zorgaanbieder en cliënt (NB: zorginkoopproces buiten presentatie houden) - Regiobudget drukt op persoonsvolgende principe: als het geld op is, is het op. Ook al lever je zorg aan meer cliënten dan je bekostigd krijgt Instellingen zitten vaak vol en systeem is er ook op gericht dat ZA’s geen overcapaciteit creëren. In de praktijk heeft de cliënt dus nauwelijks keuze om naar andere instelling te verhuizen. Conclusie: systeem is mooi, maar klinkt wel mooier dan het is. In de praktijk bepaalt het beschikbare regiobudget wat de zorgaanbieder aan de klant kan uitgeven. Dit kan dus minder zijn dan de indicatie.

‘Spoedcursus AWBZ’ Toekenning zorg Extramurale bekostiging Intramuraal: zorgzwaartebekostiging Terug naar overzicht: Nu uitleg als client voor pgb kiest. Cliënt maakt keuze: Zorg in Natura of PGB

Persoonsgebonden Budget (PGB) - I Wat is PGB? Budget waarmee cliënt zelf zorg inkoopt In 1998 ingevoerd Doel: eigen regie versterken Enorme groei: anno 2011 ruim 130.000 cliënten (AWBZ) Gemiddeld €51 per dag per cliënt (€18.600 per jaar) PGB is volledig persoonsvolgend systeem Uitzonderingen: Geen PGB mogelijk voor verblijf en behandeling (uitsluitend ZIN) Geen PGB voor bepaalde ZZP’s en wanbetalers

Persoonsgebonden Budget (PGB) – III Bron afbeelding: http://www.gezondheidszorgbalans.nl/ (=van minvws) In de periode 2004-2009 stijgt het aantal budgethouders met 11,7% gestegen (van 65.258 in 2004 naar 113.641 in 2009 ) In de periode 2004-2009 stijgen de lasten per jaar met gemiddeld: 21,2% - PGB -15,6 % - GGZ (ivm overhevelingen BH en geneeskundige GGZzorg naar zvw in 2008) 6,5% in GHZ 2,2 % in V&V (laag vanwege overheveling huishoudelijke verzorging in 2007) (bron: cvz) In 2007 is een lichte daling te zien van het aantal pgb-houders. In dit jaar ging de financiering van huishoudelijke verzorging over van de AWBZ naar de Wmo In 2008: pgb 20% van het totale AWBZ-gebruik pgb 10% (2,1 miljard euro) van de totale AWBZ-uitgaven. Het aandeel pgb-gebruikers onder AWBZ-cliënten (20%) is nog altijd veel kleiner dan het aandeel cliënten van zorg in natura (80%). (bron ‘opmars van het PGB) Explosieve stijging van ± 10.000 in 1998 naar ± 113.000 in 2009

Persoonsgebonden Budget (PGB) - II ZZP ZIN PGB 1VG € 36.487 € 46.866 4VG € 53.363 € 67.562 7VG € 88.144 € 80.957 1LVG € 51.618 € 45.037 5LVG € 95.904 nvt 1SGLVG € 124.724 ZZP ZIN PGB 1LG € 48.216 € 50.005 4LG € 58.320 € 66.795 7LG € 76.241 € 82.855 1ZG-aud € 56.316 € 59.130 3ZG-aud € 114.962 € 103.554 1ZG-vis € 40.464 € 46.720 5ZG-vis € 82.749 € 81.395 Dit is een selectie uit de 30 ZZP’s. De andere ZZP’s heb ik niet vergeleken, ik verwacht hier hetzelfde beeld te zien. Clienten moeten bij zowel ZIN als PGB over dit bedrag een eigen bijdrage betalen (systeem van eigen bijdrage wordt na deze 6 pgb-sheets uitgelegd) Niet alle ZZP’s zijn om te zetten in PGB. Met name als er sprake is van aanzienlijke gedragsproblemen. (uit deze selectie 5LVG en SGLVG) 1LVG is ZIN en PGB niet goed vergelijkbaar. Bij ZIN heeft dit ZZP altijd BH, terwijl PGB nooit BH heeft Waarom is PGB vaak hoger dan ZIN?  Bij onvoering van de ZZP’s en dus ook de pgbZZP’s is pgbtarief op 75% van ZINtarief gezet. In de loop der jaren is ZINtarief enkele malen naar beneden bijgesteld en PGB juist omhoog. Dit is nooit de bedoeling geweest, maar is nu wel de werkelijkheid. Tarieven per jaar Tarieven zijn incl dagbesteding, excl behandeling (muv LVG, SGLVG bij ZIN)

Persoonsgebonden Budget (PGB) - IV Hoe werkt het PGB? Indicatie wordt omgezet in budget voor cliënt Cliënt krijgt budget op rekening gestort Cliënt koopt zelf de zorg in - bepaalt zelf wie wanneer komt Cliënt sluit zorgovereenkomst met zorgverlener(s) max €56,- per uur per zorgverlener max 40 uur per week Cliënt is zelf verantwoordelijk voor administratie Cliënt moet aantonen dat budget is uitgegeven; restant terugbetalen Geen kwaliteitsvereisten aan zorgverleners; mag ook de mantelzorger zijn 10% onderbesteding (wordt dus teruggestort)

Je nieuwe werkgever is nogal veeleisend

Persoonsgebonden Budget (PGB) - V Positieve effecten PGB Cliënt houdt zelf de regie Cliënt kan zelf uitkiezen wie hem wanneer de zorg levert Negatieve effecten PGB Verwachte afname ZIN bleef uit -> aanzuigende werking Betaling van mantelzorgers die eerder gratis zorg verleenden Fraudegevoelig Financieel onbeheersbaar Financieel onbeheersbaar In 2010 tijdelijke stop voor nieuwe budgethouders vanwege geldgebrek Het subsidieplafond bedraagt in 2010 2.360 miljoen euro. In 2009 was dit nog 2.281 miljoen euro. Ondanks deze verhoging en de pakketmaatregelen voor beperking van de functies begeleiding en behandeling, waardoor minder mensen in aanmerking komen voor begeleiding, was dit plafond op 30 juni 2010 al bereikt. De minister van VWS heeft daarom per 1 juli 2010 voor het jaar 2010 een pgb-stop ingesteld (CVZ, 2010). In overleg met de Kamer zijn enkele groepen van deze toekenningsstop uitgezonderd. Vanaf 1 januari 2011 is het weer mogelijk om een pgb aan te vragen.

Persoonsgebonden Budget (PGB) - VI Effect op zorgaanbieders Veel zorgaanbieders bieden zorg aan PGBhouders Nieuw type zorgaanbieder: de ouderinitiatieven Innovatie in de zorg Nieuw type kritische klant Nuancering: Effect op zorgaanbieders is vrij klein want PGB is klein percentage van totale inkomsten. Daar wordt het zorgaanbod of bedrijfsvoering niet op aangepast. Film (duur: 3:27): Aan de Pluvierstraat in Foxhol (Groningen) bevindt zich sinds oktober 2008 Foxheerd, een woonvorm voor begeleid wonen voor twaalf mensen met een licht verstandelijke handicap. Deze woonvorm is een ouderinitiatief, waar Vanboeijen de professionele begeleiding levert. Maak in onderstaande film kennis met dit ouderinitiatief.

Samenwerking PGB en ZIN Filmpje: Vanboeijen - ouderinitiatief Foxheerd in Foxhol Film (duur: 3:27): Aan de Pluvierstraat in Foxhol (Groningen) bevindt zich sinds oktober 2008 Foxheerd, een woonvorm voor begeleid wonen voor twaalf mensen met een licht verstandelijke handicap. Deze woonvorm is een ouderinitiatief, waar Vanboeijen de professionele begeleiding levert.

Systeem van Eigen Bijdrage Vanaf 18 jaar Hoogte wordt bepaald door zorggebruik  13,40 per uur X aantal uren zorg Maximale hoogte is afhankelijk van inkomen  Minimaal €18 per 4 weken Rechtstreekse inhouding op PGB Bij Zorg in Natura: broninhouding bij uitkering of factuur

Toekomst persoonsvolgende financiering Afbrokkeling van persoonsvolgende financiering Overheveling lichtere vormen van zorg naar WMO Forse inkrimping PGB ZZP systematiek blijft gehandhaafd Toenemende druk op AWBZ middelen Beweging om AWBZ terug naar de zwaarste zorgvragers te brengen Beweging om AWBZ tot uitsluitend het zorgdomein te brengen Oa: geen welzijn, participatie, huisvesting Overheveling lichtere vormen van zorg naar WMO: betreft extramurale zorg Forse inkrimping PGB: betreft alle extramurale zorg (van 2012 tot 2014). Vanaf 2014 alleen PGB voor verblijfsclienten.

Geleerde lessen Vraaggestuurd systeem leidt tot: Zorg op maar Cliënt staat centraal en krijgt volwaardige rol meer vraag dus hogere kosten Probleem: beschikbare budget is beperkt bij ZIN: zorgaanbieder ontvangt minder voor cliënt dan op basis van indicatie verwacht mag worden bij PGB: nieuwe maatregelen waardoor veel cliënten recht op PGB gaan verliezen df