Kader Individueel Zorgplan Coördinatieplatform Zorgstandaarden Nieuwegein, 16 november 2011

Werkgroep KIZ Niek de Wit en Marc Huls, huisartsen Karin Kaasjager, medisch specialist Javier Asin, adviseur gezondheidszorg Frank Klaassen, GGD Marjolein de Booys, patiëntenperspectief en voorzitter Veldraadpleging: o.a. ontwikkelgroepen zorgstandaarden, verpleegkundigen, POH-ers, kennisinstituten, Actiz etc. Voor het bieden van integrale zorg op basis van zorgstandaarden is het van belang dat – ongeacht bij welke zorgverlener(s) de patiënt komt – altijd gebruik wordt gemaakt van een vast format voor het individueel zorgplan. Het Coördinatieplatform Zorgstandaarden rekent de ontwikkeling van zo’n format of kader tot zijn verantwoordelijkheid.

Zorgstandaard in de praktijk Individu Patiënt Cliënt Wanneer? & Door wie? Individueel zorgplan Individuele zorgvraag Zorggroep Wijk Regio Hoe ? & Wie ? Zorgprogramma Zorgorganisatie Gezondheids-problemen Het KIZ zoals wij dat voorstaan maakt een onlosmakelijk deel uit van de zorgstandaard. De zorgstandaard beschrijft de landelijke norm waaraan de zorg vanuit patiëntenperspectief moet vol­doen. Vervolgens wordt deze landelijke norm op regionaal niveau uitgewerkt in zorgprogramma’s door zorggroepen. Hierbij speelt niet alleen de besluitvorming van de zorgprofessional een rol, maar vooral de interactie met de patiënt en de betrokkenheid van patiënten in hun eigen zorgproces. In de uitvoering is daarom veel meer aandacht nodig voor het perspectief van de patiënt en de eisen ten aanzien van de onder­steuning van de patiënt alsmede de multidisciplinaire samenwerking rondom de patiënt. Dat gebeurt in het IZP. Stelt landelijk de norm Wat ? Diagnose Zorgstandaard

Uitgangspunten KIZ Patiënt georiënteerd Patiënt staat centraal (beperkingen-mogelijkheden, behoeften-wensen), aansluiting bij leefomgeving patiënt, zorg om patiënt heen organiseren Patiënt mede-behandelaar op geleide van wensen en mogelijkheden Algemene opzet Raamwerk voor één of meerdere (gezondheids)problemen (multimorbiditeit) Simpel en kort als het kan, uitgebreid indien nodig. Geen onnodige administratieve belasting / bureaucratische moloch Gebaseerd op zorgstandaarden Van vroegdiagnostiek tot laatste levensfase, levensloopbestendig Bevat zowel generieke als ziektespecifieke elementen/modules Faciliteert multidisciplinaire samenwerking , coachende rol zorgverleners/ centrale zorgverlener 4. Ondersteund door ICT 2. Aansluiten bij bestaande praktijk maar wel met accent op patient

Patiëntenperspectief begin- en eindpunt Voortbouwend op bestaand zorgmodel Inventariseren zorgbehoeften Gezamenlijke besluitvorming & vastleggen zorgplan Uitvoeren van individueel zorgplan In kaart brengen Plan opstellen Uitvoeren Patiënt perspectief Aansluiten bij bestaande praktijk maar toch helemaal anders! Voorheen kwam patiënt bij de dokter met een probleem. De s, en vervolgens ging de dokter daarmee aan de haal. Hij deed wat onderzoek, stelde een diagnose en vertelde patiënt wat hij moest doen en laten. Het verhaal van de patiënt verdween daarbij uit zicht. Ook werd niet gecheckt of de patiënt met ingestelde beleid geholpen is, of klacht daarmee verdwijnt etc. In KIZ moet de S daadwerkelijk uitgangspunt van zorg worden P Plan van aanpak, het uitvoeren en monitoren: interactie met de patiënt en de betrokkenheid van patiënten in hun eigen zorgproces. In de uitvoering is daarom veel meer aandacht nodig voor het perspectief van de patiënt en de eisen ten aanzien van de onder­steuning van de patiënt alsmede de multidisciplinaire samenwerking rondom de patiënt. Dat gebeurt in het IZP. S O E P Zorgverlener perspectief

P 3: Individueel behandelplan Raamwerk inhoud IZP Patiëntperspectief S 1: Persoonlijk perspectief patiënt P 1: Persoonlijke (behandel) doelen a. wonen, werk, soc. omgeving b. welbevinden, kwaliteit leven c. zelfredzaamheid d. Overige beperkingen, psychisch e. …… Risicoprofiel Focus, doel Relatie doel patiënt en focus in behandeling E 1: Gezamenlijke besluit- vorming & vastleggen zorgplan S 2: Zelfmanagement vaardigheden P 2: Zelfmanagement plan a. Illness perception (PIH-NL) b. Behoefte aan ondersteuning (patientprofielen, frailty score) c. …. Wat kan patiënt zelf doen en wat voor middelen / steun heeft hij /zij nodig? (3 fasenmodel CBO) Wat is kern van probleem? Wat is oorzaak? Gevolgen kwaliteit leven? Hoe oplossen? Begrijpen we elkaar, bedoelen en willen we hetzelfde? S: Subjectief Aansluiten bij beleving patiënt, klacht van de patiënt verbreden naar onderliggende problematiek Klacht wordt geplaatst in context en wordt breder geïnventariseerd, het probleem wordt ‘verrijkt’ o.b.v. vragenlijsten en in gesprek met zorgverlener O: Objectief Op basis van richtlijnen en standaarden gezondheidsproblematiek vaststellen ( anamnese, lichamelijk en aanvullend (laboratorium- en functie)onderzoek). Diagnosegericht, sturende deel zorgverlener   E: Evaluatie Op basis van ‘S’ en ‘O’ stellen zorgverlener en patiënt de daadwerkelijke proble(e)m(en) vast, gezamenlijke besluitvorming (shared decision making = SDM) Diagnose(s) stellen en daarbij voorkomen dat problemen van de patiënt ten onrechte beperkt wordt tot slechts de diagnose/gezondheidsprobleem Wat zijn wensen van de patiënt m.b.t. behandeling, Welke aspecten zijn van belang voor verbetering kwaliteit van leven, zelfredzaamheid en gezondheid P: Plan van Aanpak individueel zorgplan in samenhang met woon/leef/werk-situatie Wat is de doelstelling Wie doet wat: IZP bevat duidelijke taak- en verantwoordelijkheidsverdeling tussen centrale zorgverlener, overige zorgverleners en patiënt Waar liggen verantwoordelijkheden (rechten en plichten) Vervolgafspraken etc. Proces digitaliseren: simpel als kan, complex als nodig is Bij iedere rubriek en subrubriek zijn vragenlijsten, interventies, tools beschikbaar die gebruikt kunnen worden. O 1: Gezondheidsproblemen P 3: Individueel behandelplan Objectivering verhaal patiënt, anamnese, aanvullend onderzoek, ‘reguliere’ zorg professional Welke zorg, modules? Centrale zorgverlener? Overige zorgverleners Taken & verantwoordelijkheden Monitoring en vervolg Zorgverlener perspectief