Medische fouten en de rol en taken van het Openbaar Ministerie Presentatie door Mw Mr. Ingrid Mannen Medisch Officier van Justitie Den Haag congres Forensisch Medisch Genootschap: Medische fouten met dodelijke afloop: en nu? 13-11-2009 gepubliceerd door SIN-NL

Geschat aantal medische fouten Onderzoek Orde van Medisch Specialisten: ongeveer 1735 mensen overlijden door fouten in behandeling:=niet-natuurlijk overlijden Onderzoek onder ruim 5000 arts-assistenten: 1000 fouten met ernstige gevolgen voor de patiënt (door slechte begeleiding) Deze overlijdens worden sporadisch gemeld

Ontstaan van een medische fout Groot aantal personen dat betrokken is bij de medische behandeling en verzorging: gebrekkige onderlingen communicatie en verslaglegging Onduidelijke gezagsverhoudingen en gebrek aan controle op het werk van bijvoorbeeld mensen in opleiding Groot aantal protocollen binnen de medische hulpverlening Opeenstapeling van handelingen die niet juist zijn uitgevoerd of die afwijken van een bestaand protocol, verricht door een aantal verschillende personen in geïsoleerde en uitzonderlijke situaties

Wat is een medische strafzaak? De verdachte is de persoon die werkzaam is in de (geestelijke) gezondheidszorg of de alternatieve gezondheidssector en wiens-al dan niet onbevoegd of ondeskundig- handelen of nalaten een vermoeden oplevert van een strafbaar feit zoals omschreven in het Wetboek van Strafrecht en/of relevante wetten Verdachte handelt in objectieve+ normale beroepsuitoefening Nalaten van een handeling:verdachte had gelet op zijn deskundigheid redelijkerwijs moeten handelen Vorenstaande geldt ook voor rechtspersonen in de gezondheidszorg

Start van een medische strafzaak Melding van een niet-natuurlijk overlijden door de gemeentelijk lijkschouwer Aangifte bij de politie Melding door de IGZ van een calamiteit waarbij het vermoeden van een mogelijk medische strafzaak is ontstaan Overige meldingen

(Niet-) natuurlijk overlijden Niet-natuurlijk overlijden: ieder overlijden dat níet het gevolg is van spontane ziekte of ouderdom Eerst komst lijkschouwer, bepalen of politie nodig is Bepaling natuurlijk overlijden of niet: direct na overlijden vaststellen, niet eerst uitgebreid intern onderzoek ALLE meldingen van niet-natuurlijk overlijden in (mogelijke) medische zaken direct melden aan medisch OvJ/Expertisecentrum Medische Zaken Rotterdam Lijkschouw is van wezenlijk belang: hoe uitgebreider, hoe beter Noteer uitgebreid wat je in het medisch dossier ziet Het opzettelijk afgeven van een valse overlijdensverklaring is een apart strafbaar feit ( art 228 WvSr) Inschatting complicatie/fout

Aspecten medische strafzaak Start met vaak (zeer) beperkte informatie, eerst feitenonderzoek Medisch beroepsgeheim, beperkingen in Beslag/verhoor/inzage medisch dossier Schulddelicten i.p.v.opzetdelicten (uitzondering vormt art 255 WvSr) Paradox:zorgverlener wil genezen maar veroorzaakt toch schade Lastig jargon Vaak niet één grote fout maar slordigheid bij meerdere mensen

Verslag lijkschouwer Lijkschouwrapport is begin van een zaak Alleen nog getypte versies Stuk alleen naar het OM en niet meer naar de politie Verwoord de bevindingen in lekentaal Wees zo uitgebreid mogelijk Bij twijfel over (niet-)natuurlijk overlijden altijd contact met OM/EMZ R’dam

Casus verpleegkundige Overlijden in zorginstelling:verpleegkundige geeft “waterklysma” aan bewoonster Traumatische verscheuring van vaginawand In 1e instantie verklaring van natuurlijk overlijden afgegeven! In 2e instantie alsnog schouwarts erbij gehaald Dood door schuld (artikel 307 WvSr)?

Casus zwangerschap Op 7 juli 2009 opname in ziekenhuis i.v.m. zwangerschapsvergiftiging Op 14 juli omstreeks 1.30 u wordt duidelijk dat de baby in nood is: er wordt-ondanks herhaalde verzoeken-echter niet ingegrepen om het kind met een keizesnede te halen.Omstreeks 04.00 u bevalt moeder uiteindelijk via een keizersnede van een doodgeboren zoon t.g.v een gescheurde baarmoederwand Dood door schuld ( artikel 307 WvSr)

Casus arts-assistent+ verwijtbaarheid ziekenhuis Afsluiting van een slagader in het rechterbeen t.h.v. de knie In eerste instantie voor afsluiting van slagader in been adequate behandeling (antistolling en stolseloplossing) ingesteld In de loop van de behandeling van de vaatafsluiting hebben zich de volgende problemen voorgedaan -bloeding in de lies - Hb-daling -”doorgeschoten” antistolling -shock -toediening van een verkeerd medicament 500 mg Pronestyl i.p.v.5000 EH Protamine) -acute circulatiestilstand Dood door schuld ( artikel 307 jo artikel 51)

Casus ambulancemedewerker Melding CPA van uit sauna, man met pijnklachten in been, ambulance komt ter plaatse, stelt pijn door krampen onwel door uitdroging vast 10 minuten later volgt opnieuw een melding naar CPA i.v.m. aan houdende pijnklachten, ambulancemedewerker gaat echter niet opnieuw langs Naar later blijkt werd de pijn veroorzaakt door een scheuring in de aorta (vanaf hart tot aan lies): Verlating van een hulpbehoevende (art 255 WvSr)?