DE EERSTE LIJN IN HET NIEUWE REGEERAKKOORD LEON VAN HALDER DIRECTEUR GENERAAL CURATIEVE ZORG MINISTERIE VAN VWS DE EERSTELIJNS BEKOSTIGING 2013 CONGRES

WE MOGEN BEST TROTS ZIJN Commonwealth Fund 2010 ‘In vergelijking met 7 westerse landen kwam Nederland als 1e uit de bus. Vooral op toegankelijkheid scoort Nederland hoog, evenals op kwaliteit.’ Zorgbalans 2010 ‘De toegankelijkheid van de Nederlandse zorg blijkt veelal uitstekend. Ook de kwaliteit van de zorg is op veel onderdelen goed en er zijn aantoonbare verbeteringen.’ Nivel 2011 “Meer dan 90% van de Nederlandse zorg wordt geleverd in de eerste lijn, door huisartsen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten en andere zorgverleners, tegen slechts 4% van het totale budget van de zorg.” Richard Roberts – president Wonca, 2011 LHV symposium “Nederland heeft wellicht de beste eerstelijnsgezondheidszorg ter wereld.” European health consumer index 2012 “nr.1: Nederland is een rolmodel voor de Europese hervorming in de gezondheidszorg“ Ondanks dat we best trots mogen zijn op onze gezondheidszorg geven we wel steeds meer uit. Uitspraak heeft Richard Roberts gedaan op symposium op 2 december 2011 ter gelegenheid van het 65 jarig bestaan van de LHV. En hij zei er nog iets acheraan: “… door de centrale positie van de huisarts.” Wonca is de internationale vereniging van huisartsen. Het NIVEL berichtte recent dat uit internationaal onderzoek is gebleken dat Europese landen met een goed ontwikkelde eerstelijnsgezondheidszorg een gezondere bevolking hebben. Het is voor het eerst dat Europees onderzoek aantoont dat een sterke, goed functionerende eerstelijnsgezondheidszorg leidt tot gezondere inwoners van een land. Ze verliezen minder levensjaren door bijvoorbeeld hart- en vaatziekten of astma wanneer zij behandeld zijn in een land met een sterke eerstelijnsstructuur, een goede coördinatie van zorg en een breed eerstelijns zorgpakket, zoals Finland, Denemarken, Nederland, het Verenigd Koninkrijk, Spanje en Portugal. Uit het onderzoek blijkt dat het loont om te investeren in een betere eerstelijnszorg. Een sterke eerste lijn vermindert vermijdbare ziekenhuisopnamen, verkleint sociaaleconomische verschillen in ervaren gezondheid en draagt bij aan de volksgezondheid. Dat de zorgkosten hierdoor lager worden is vooralsnog niet aangetoond. “De stijgende kosten in de gezondheidszorg de afgelopen jaren in Europa”, stelt Dionne Kringos, “lijken eerder het gevolg te zijn geweest van economische bloei en nationale beleidsagenda’s dan van de sterkte van de eerste lijn.”   Kortom, u mag best trots op u zelf zijn!

MAAR WE GEVEN STEEDS MEER UIT Ontwikkeling zorgkosten loopt uit de pas met de ontwikkeling van het BBP Ondanks dat we best trots mogen zijn op onze gezondheidszorg geven we wel steeds meer uit. U ziet in de grafiek dat de ontwikkeling van de zorgkosten uit de pas loopt met de ontwikkeling van het BBP. Als we zo doorgaan geven we in 2040 bijna 20% van het BBP uit aan zorg en worden de uitgaven aan zorg, voor een gezin met één minimum inkomen hoger dan wat er binnenkomt. Omdat de zorguitgaven zo hoog zijn in vergelijking met de meeste andere overheiduitgaven, zijn de bezuinigingen die gedaan moeten worden om de stijgende zorgkosten op te vangen groot. Bezuinigen om de stijging van de zorguitgaven te financieren leidt dus al snel tot pijnlijke maatregelen. Niettemin mogen we niet vergeten dat de zorg de komende jaren een aanzienlijke groei mag doormaken. Dat moet ook wel: de veroudering zit ons op de hielen, maar het leek me goed dat toch onder de aandacht te brengen. Wel dwingen de maatschappelijke trends en uitdagingen ons tot sturing op gezondheid, kwaliteit en doelmatigheid!!

WAT ZIJN DE MOGELIJKHEDEN? De premieknop Voor iedereen gelijk of deels of volledig inkomensafhankelijk? Ouderen zieken of ongezond gedrag zwaarder belasten? Minder uitgeven aan andere overheidstaken ter compensatie? De pakketknop Geen nieuwe zorg meer in het pakket? Alle goedkope (maagzuurremmers) of niet noodzakelijke (erectiemiddelen) of niet kosteneffectieve (homeopathie) zorg uit het pakket? Alles wat bij het leven hoort zelf betalen? (rollator) Niet meer aanbieden van behandelingen boven een bepaald bedrag? (kankerbehandeling met beperkte verlenging leven) De knop ‘eigen betalingen’ Eigen risico verhogen? Eigen bijdrage per behandeling? No claim korting? Sparen voor voorspelbare zorg? De knop ‘zorgcapaciteit’ maximumbudgetten? Maximum hoeveelheid behandelingen per regio? Maximum hoeveelheid zorgverleners / apparaten? De knop ‘zorgbehoefte’ Meer zelf doen? Bewust omgaan met de zorg? (is het zorg? heb ik het wel nodig?) Zorgen voor elkaar? Efficiënte zorgverlening Geen verspilling en onnodige zorg Meer doen met minder mensen

REËLE GROEI 2013-2017 Toelichting van MEVA: “Wat de vergelijking lastig maakt is, dat je twee overlappende periodes (2011-2015 en 2013-2017) aan het vergelijken bent. De 12 miljard van het vorige kabinet ga je dus niet meer halen omdat er halverwege de rit een nieuw regeerakkoord ligt. En dat akkoord kent nieuwe maatregelen die ook terugslaan op de (beoogde) vorige kabinetsperiode. Je kunt de 6 en de 12 miljard dus niet optellen.” Dus: Vorig kabinet: 12 miljard groei. Daarvan gerealiseerd in de zittingsperiode van het vorige kabinet (2011-2012) grofweg éénderde, ofwel ruim 4 miljard euro. Dat bedrag mag je wél optellen bij de 6 miljard voor de nieuwe kabinetsperiode. Dan gaat het dus om in totaal ongeveer 10 miljard groei in de periode 2011-2017, waarvan 4 miljard (over 2 jaar) voor rekening komt van het vorige kabinet en 6 miljard (over 5 jaar) van het nieuwe kabinet.   Als je de 12 en de 6 miljard wil vergelijken is het verhaal daarbij dat het vorige kabinet van plan was om 12 miljard extra in de zorg te steken in vijf jaar tijd, en het huidige kabinet 6 miljard extra in 5 jaar tijd.

REGEERAKKOORD ‘BRUGGEN SLAAN’ Uitgangspunt zorgparagraaf: Zorg dichtbij 3 pijlers: Kwaliteit verbeteren Stijging van de kosten drukken Dure, complexe en acute zorg concentreren en minder complexe zorg dichter bij de mensen organiseren Het regeerakkoord in een notendop Structuur van een sterke eerste- en anderhalvelijnszorg… …dichtbij mensen… …met huisarts in een sleutelrol. Ten aanzien van dat laatste vind ik het ook heel goed om te zien dat de LHV en NHG afgelopen week hun visie op de rol van de huisarts in de toekomst hebben neergelegd. Dat biedt veel aanknopingspunten voor de uitwerking van het RA de komende tijd. Intensivering wijkverpleegkundige… … en extramurale verpleging naar de Zvw… … voor een sterke eerste lijn. Populatiebekostiging met ruimte voor afspraken… … zowel voor huisartsenzorg… … als voor extramurale verpleging… … en HAP/SEH.

HOE GAAT WE DIT DOEN? Gezamenlijke opgave U bent al actief aan de slag het regeerakkoord roept op tot overleg en nieuwe akkoorden met de sector U bent al actief aan de slag Verenigde eerstelijnsorganisaties (Pact van Garderen) Agenda voor de Zorg Landelijk overleg versterking eerstelijn En we hebben ervaring Hoofdlijnenakkoord Ziekenhuizen Convenant Medisch Specialisten Bestuurlijk akkoord GGZ Convenant LHV-VWS En de lopende akkoorden hebben hun uitwerking duidelijk niet gemist, zie wat er nu in het regeerakkoord staat. Pact van Garderen (heet tegenwoordig VELO: verenigde eerstelijnsorganisaties; 8 koepels): centraal: “de beste zorg in de buurt leveren”, met als uitgangspunten: Op basis van zorgvraag van de populatie patiënten/cliënten Menselijke maat Hoge kwaliteit met professionele zorgstandaarden leidend Bereikbaar en beschikbaar Duidelijk gedefinieerd wie doet wat Doelmatig en betaalbaar In goede onderlinge samenwerking tussen zorg- en hulpverleners In 2013 gaan de verenigde eerstelijns organisaties (VELO) het thema therapietrouw gezamenlijk aanpakken om de zorg verder te verbeteren. Voor dit thema is gekozen omdat therapietrouw voor alle patiënten en zorgverleners van belang is en samenwerking therapietrouw vergroot. Agenda voor de zorg (14 koepels): aanbod aan politiek en samenleving van het zorgveld. Daarin: 1. Nadruk op gezondheid en gedrag en kwaliteit van leven 2 Zelfmanagement en eigen regie patiënt/cliënt 3 Hervormen van de care, optimaliseren van de cure 4 Zinnige en gepaste zorg 5 Een goed werkende arbeidsmarkt 6 Innovatieve zorg 7 Herinrichting van het zorglandschap 8 Mededinging ten dienste van samenwerking 9 Nieuwe bekostiging en financiering voor de zorg De agenda voor de zorg is verder uitgewerkt dan het Pact van Garderen en benoemt rollen en verantwoordelijkheden van verschillende partijen. Legt ook vragen/eisen neer bij de overheid. Landelijk overleg versterking eerstelijn heel breed opgezet: overleg van bijna 30 koepels uit de eerste lijn, o.l.v. VWS Gericht op informatie uitwisselen, kennis delen, discussie over ontwikkelingen in de eerste lijn. Wat je in ieder geval ziet is dat steeds dezelfde onderwerpen worden genoemd.

CONVENANT LHV-VWS Huisarts centraal bij verschuiving naar zorg in de buurt Inschrijving op naam blijft, poortwachterfunctie centraal Actief inzetten voor integratie HAP/SEH GGZ Flexiblisering inzet POH-GGZ en extra geld voor POH-GGZ Doelmatig voorschrijven geneesmiddelen In 2012 € 20 mln, vanaf 2013 € 50 mln. Financiële afspraken groei 2,5% + 0,5% voor substitutie Overschrijding 2011 niet op tarieven gekost Wat hebben we al gedaan: 4 akkoorden Het is van het grootste belang dat we er de komende jaren in slagen om de kostenontwikkelingen te mitigeren. Dat is een gedeeld belang van de zorgsector en beleid. Daarom is het convenant dat LHV en VWS hebben gesloten van groot belang, alsmede het convenant medisch specialisten, het bestuurlijk akkoord GGZ en het hoofdlijnenakkoord ziekenhuizen Het is van belang dat we niet alleen afgesproken hebben wat we bereiken willen, maar ook hoe we dat gaan doen. Convenant LHV-VWS: Huisarts sleutelrol in zorg in de buurt, inschrijving op naam blijft Komt veel op af als we verschuiving van zorg echt willen doorzetten. Op meerdere terreinen Duidelijke poortwachtersrol: betere bereikbaarheid passend bij deze tijd, kostenbewustzijn bij patienten vergroten, doorverwijzingen zo klein mogelijk houden HAP/SEH GGZ, actief inspelen op toename behandeling GGZ vragen in eerste lijn, flexiblisering inzet POH-GGZ en meer geld voor inzet POH-GGZ Doelmatig voorschrijven, nieuwe afspraken: € 20 mln in 2012, vanaf 2013 € 50 mln. Samenwerking met medisch specialisten van groot belang Financiële afspraken, groeiruimte 2,5% + 0,5% substitutieruimte!, overschrijding 2011 wordt niet gekort op tarieven, inspanningsverplichting minister om dit bij eventuele overschrijding 2012 ook niet te doen.

MOGELIJKE THEMA’S NIEUW AKKOORD Versterken rol patiënt Eigen verantwoordelijkheid en regie moet toenemen Maar ook invloed uitoefenen op zorgaanbod Preventie Voor eerste keer convenant met zorgverzekeraars over preventie Integrale zorgverlening Doorontwikkelen ketenzorg, versterken samenhang eerstelijnszorg en verpleging op lokaal niveau Ingaan op een aantal noties wat volgens ons in dergelijke akkoorden een plek zou moeten krijgen en hoe dat er uit zou kunnen zien. Sluit ook weer aan op de onderwerpen waarmee partijen zelf aan de slag zijn, zoals genoemd bij VELO en Agenda voor de zorg. Oproep: denk eens mee! 1. De positie van de patiënt in de zorg kan absoluut nog versterkt worden, maar ook daarin zien we ontwikkelingen. Eigen VWS studie geeft aan dat de positie van de patiënt langzaamaan meer tot zijn recht gaat komen, in de zin dat de vraaggerichtheid van het aanbod toeneemt, verzekerden vaker een nieuwe verzekeraar kiezen en het patiëntenorganisaties beter lukt invloed uit te oefenen op de zorg.… 2. Preventieconvenant: wat kunnen zorgverzekeraars meer gaan doen aan preventie in de curatieve zorg? Bijvoorbeeld: - versterken van de samenwerking tussen zorgverzekeraar en gemeente: - Informatie uitwisseling tussen verzekeraars en gemeente - lokaal/ regionaal gezamenlijk gezondheidsbeleid ontwikkelen en inkopen - structureel vormgeven van selectieve preventie / preventieconsult (oproepen risicogroepen is nu onverzekerde zorg. Maakt wel onderdeel uit van het preventieconsult Vasculair risicomanagement) - financiering preventieconsult ( NB. Dit is nu onverzekerde zorg vanwege het actief oproepen van cliënten) - inkoop van preventie versterken (integrale bekostiging van ketenzorg, aandacht voor preventie bij zorginkoop) - belonen op basis van geproduceerde gezondheid

MOGELIJKE THEMA’S NIEUW AKKOORD Substitutie POH-GGZ, HAP/SEH, verpleging in Zvw Introductie meekijkconsult? Transparantie over uitkomsten Voorwaarde voor uitkomstbekostiging en weghalen volumeprikkel Meer aandacht voor informatiemanagement Slimme bekostigingssytemen RA: populatiegebonden bekostiging met ruimte voor extra afspraken, belonen van uitkomsten i.p.v. volumes RA: Zowel voor huisartsenzorg, extramurale verpleging als HAP/SEH Ingaan op een aantal noties wat volgens ons in dergelijke akkoorden een plek zou moeten krijgen en hoe dat er uit zou kunnen zien 4. Substitutie: van 2e naar 1e lijn, van 1e naar 0e lijn Het RA zegt: “Vervangen van 2de lijnszorg door 1ste door beloningsafspraken met verzekeraars.” Concreet gaat het om het verschuiven van zorg van 2de naar 1ste lijn. Focus is steeds van ziekenhuis naar eerste lijn maar het kan breder, bv ook naar fysiotherapie, diëtetiek of zoals recent met het voorbeeld voor wondzorg zelfs vanuit de AWBZ. Verzekeraars en aanbieders staan hiervoor aan de lat. De vraag gaan ze dat doen? En wat kan VWS doen om dit verder te stimuleren naast het opnemen ervan in het hoofdlijnenakkoord? Experiment met meekijk consult? “Ontmoedigen van onnodige verwijzingen”. Uit onderzoek (Nivel) blijkt dat de richtlijnen rondom verwijzen naar medische specialisten voor 90% worden gevolgd. Is hier nog meer winst mogelijk? “Extra wijkverpleegkundigen betaald vanuit de tweede lijn (substitutie)”. Budget wordt taakstellend vrijgemaakt bovenop het hoofdlijnenakkoord door middel van substitutie. Kunnen aanbieders en verzekeraars dit waarmaken? Om de gewenste verschuiving te kunnen realiseren zijn de belangrijkste uitdagingen: Kunnen; is de geïntegreerde eerste lijn in staat substitutie daad werkelijk vorm te geven (is er voldoende kennis en is er voldoende capaciteit? Is de organisatie graad van de eerste lijn voldoende) Willen; is de tweede lijn daadwerkelijk bereid productie op dit gebied te verminderen of wordt dit gelijk weer opgevuld met andere vormen van zorg en is de eerste lijn daadwerkelijk bereid deze patiënten over te nemen danwel niet meer te verwijzen. 5. Transparantie van uitkomsten: Hoe kom je van veelbelovende lokale initiatieven tot een echt landelijke aanpak van transparantie (transparantie-offensief)? Hoe kun je bestaande informatie beter benutten en combineren (denk aan Achmea PraktijkStatus)? In samenhang met vorige punt: voorkomen dat we steeds meer gaan registreren. Als je de goede dingen meet kan het aantal informatie- uitvragen beperkt blijven Gelaagdheid qua aanpak: per type zorg bezien wat een goede indicator zou kunnen zijn. Kan ook proces of structuur zijn. Hoeft niet meteen uitkomst te zijn. Daarbij: uitkomstindicatoren zijn er vaak nog niet eens. Ook voldoende aandacht besteden aan patientuitkomsten (zie ROM GGZ). 6. in 2013 geen verandering in bekostiging, wel in 2013 helderheid krijgen over toekomstige bekostiging, richten op invoering 2015. Uitgangspunten daarbij De bekostiging voorziet in een poortwachter; De bekostiging van generalistische zorg sluit goed aan op andere vormen van zorg en ondersteuning, met als doel het bevorderen van samenwerking binnen de eerste lijn, met de (wijk)verpleging en met publieke gezondheidszorg (Wpg); De bekostiging moet integrale zorg accommoderen, uiteindelijk niet op ziektebeeld maar als chronische zorg in totaliteit (‘modulaire aanpak’, mogelijke uitbreiding met diagnostiek, hulpmiddelen, farmacie); De bekostiging van generalistische en medische specialistische zorg moeten beter op elkaar aansluiten (convergentie), bijvoorbeeld door middelen van functionele prestatiebeschrijvingen, gelijke tarieven voor gelijke verrichtingen en meer vrije prestaties. De bekostiging maakt belonen op basis van gezondheidsuitkomsten mogelijk, door ruimte voor zorgverleners en zorgverzekeraars om onderling afspraken daarover te maken. Een nieuw bekostigingsmodel moet zo eenvoudig en transparant mogelijk zijn (‘de kerstboom aftuigen’). Overleg met veldpartijen. Eerste helft 2013 TK informeren, daarna NZa uitvoeringstoets voor praktische implementatie. En kijken wat al in 2014 zou kunnen, bijvoorbeeld meekijkconsult.

BRUGGEN SLAAN IN EN DOOR DE EERSTE LIJN Preventie Gemeenten Medisch specialistische zorg Zelfmanagement E-health Juist vanuit de eerste lijn zijn verbindingen te maken naar andere domeinen binnen de zorg. Daarvoor moet de eerste lijn wel sterk(er) georganiseerd worden. Het gedrag van de zorgverleners in de eerste lijn moet vooral gericht zijn op, naast de beste kwaliteit van zorg voor de patiënt, verdergaande samenwerking. Wijkverpleegkundigen Langdurige zorg Thuiszorg

DE STELLING “Als de wijkverpleegkundige zorg onder Zvw wordt gebracht, moet dit een zelfstandige functie worden naast de huisartsenzorg” Er zijn voorstanders van een eigenstandige positie van de verpleegkundige, naast de huisarts, en samen als een soort ‘tandem’ in de wijk. Er zijn voorstanders van de verpleegkundige als verlengde arm van de huisarts, die onder aansturing/regie van de huisarts werkt, zoals de POH werkt.