Nucleaire Geneeskunde Klinische audits in de Nucleaire Geneeskunde Vraag en Antwoord Marleen Vandecapelle Bescherming van de Gezondheid Federaal Agentschap Nucleaire Controle 13/01/2012

Ontvangen vragen Algemene vragen: V: Interne audit betekent dit intern aan het ziekenhuis of intern aan de dienst? Hoe concreet een interne audit organiseren? V: Tot welk niveau van detail gaan auditeurs vragen stellen voor wat betreft procedures? V: Wat is het aandeel van de dienst fysische controle (intern of extern) en andere beroepsgroepen, binnen de zelfevaluatie en klinische audits? Zelf invullen relevante vragenlijsten? Enkel controle en goedkeuring van wat dienst NG heeft ingevuld? … V: Welke beroepsgroepen moeten welke SOP’s opstellen en wie moet deze goedkeuren? V: Wie gaat de klinische audits organiseren? Specifieke vragen over vragenlijsten: V: Wat is beleidsplan? Kwaliteitsborgingssysteem? Kwaliteitshandboek?...

Algemene vraag 1 V: Interne audit betekent dit intern aan het ziekenhuis of intern aan de dienst? Hoe concreet een interne audit organiseren? A: Verschillende fasen invoering klinische audits: Zelfevaluatie (continu) Interne audit (punctueel: 1x/jaar) Externe audit (punctueel: 1x/5jaar) Externe KA Interne KA Zelfevaluatie Interne KA Zelfevaluatie Zelfevaluatie 165 NG 165 NG 165 NG

1. Zelfevaluatie: Invullen van de vragenlijsten: de dienst gaat na in hoeverre zij beantwoordt aan de verschillende vragen van B-QUANUM Door dienst NG zelf olv 1 coördinator Zelfevaluatie gekend en gedragen door de ganse dienst en niet als een louter administratieve taak vanachter één bureau Eerste maal: score geen belang! Opzet: vaststelling wat dient te gebeuren vooraleer interne en externe KA met opstellen van een actieplan (met termijnen) Tweede maal (zes maand tot een jaar later): Alle A-vragen zouden volledig in orde moeten zijn Alle B-vragen niet in orde zijn: actieplan bijstellen! Resultaat: Zelfevaluatierapport (ZER) + (elektronische) documenten die aantonen hoe de dienst beantwoordt aan elke B-QUANUM-vraag = basis van eerste/volgende interne KA (en volgende ZER)

2. Interne audit: Basis: laatste ZER + begeleidende documenten (+ ev laatste intern auditrapport) Overleg met directie/kwaliteitsverantwoordelijke: Auditteam samenstellen Auditplanning opmaken Door (ervaren) auditoren van het eigen ziekenhuis Vooraf: “Papieren” audit van laatste ZER Waarschijnlijk vraag naar aanvullende documenten Keuze van één of meerdere (zorg)processen die zij specifiek zullen auditen en waarvan zij vooraf de SOP willen inzien Ter plaatse: Interviews personeel: SOP’s te vinden, gekend, begrepen en uitgevoerd Inkijken patiëntendossiers/documenten om correcte uitvoering SOP’s na te gaan Resultaat: intern auditrapport = basis voor eerste/volgende externe KA (en volgende ZER en interne KA)

3. Externe audit: Basis: laatste ZER + begeleidende documenten laatste intern auditrapport (+ ev laatste extern auditrapport) Analoog aan interne audit Vooraf: ‘papieren audit’ Ter plaatse: interviews personeel + inzage patiëntendossiers/documenten Door collega’s van buiten eigen ziekenhuis Nagaan welke verbeteracties werden afgesproken, of een actieplan werd opgemaakt en hoe dit werd opgevolgd Resultaat: extern auditrapport = basis voor volgende ZER en volgende interne KA

Algemene vraag 2 V: Tot welk niveau van detail gaan auditeurs vragen stellen voor wat betreft procedures? A: Auditeur kijkt of de procedure beantwoordt aan de B-QUANUM-vraag: B-QUANUM-vragen zeggen dat: de dienst een procedure dient te hebben voor alle zorgprocessen (onderzoeken, behandelingen) en ondersteunende processen die een dienst uitvoert (6.1 en lijst SOP’s B-QUANUM) deze procedure een minimum aantal gegevens dient te omvatten (6.2)

Op welke manier? 1. Vooraf: 2. Ter plaatse: Opvragen aantal procedures van de (zorg)processen Nagaan of deze overeenkomen met de B-QUANUM-vragen (zie boven) Geen verificatie inhoudelijke overeenstemming met SNM/EANM-richtlijnen. 2. Ter plaatse: Interview met personeel: nagaan of iedereen de procedure kan vinden (digitaal?), kent, begrijpt maar ook uitvoert Een aantal patiëntendossiers/documenten inzien en nagaan of de procedures gevolgd werden Vb. Voor Samarium: bloedwaarden aanwezig? aanvraagdocument door nucleair geneeskundige nagezien? klinische gegevens genoteerd en vermeld zijn in het verslag? Nagaan of er in de onderzoekskamer geen map ligt met een oudere procedure Als vermoeden van tekortkoming, doorvragen om probleem te identificeren

Algemene vragen 3+4 V: Wat is het aandeel van de dienst fysische controle (intern of extern) en andere beroepsgroepen, binnen de zelfevaluatie en klinische audits? Zelf invullen relevante vragenlijsten? Enkel controle en goedkeuring van wat dienst NG heeft ingevuld? … V: Welke beroepsgroepen moeten welke SOP’s opstellen en wie moet deze goedkeuren? A: Interne keuken! Maar duidelijke afspraken zijn noodzakelijk HRM FC … MSF

Algemene vraag 5 V: Wie gaat de klinische audits organiseren? A: FOD Volksgezondheid via contracten “Kwaliteit en patiëntveiligheid in Belgische ziekenhuizen”? College Medische Beeldvorming van de FOD Volksgezondheid? // Radiotherapie Belnuc? // NVNG (Ndl), BSNM (UK), DGN (D)

Vragenlijst 1. Strategieën en beleid 1.3. a. Maakt de dienst ieder jaar een beleidsplan? Worden hierin kwaliteitsobjectieven geformuleerd? Bezit de dienst een systeem om het beleidsplan en kwaliteitsobjectieven op te volgen en indien nodig te corrigeren? B V: Wat wordt verstaan onder beleidsplan? A: Beleidsplan: beschreven in bijlage 1 Voorbeeld Jaarverslag (p 29) deel van een beleidscyclus voorziet in een aantal kwaliteitsobjectieven Bijlage 1 Voorbeeld Jaarverslag 1.1. De beleidscyclus (p 29): “In het beleidsplan schrijft men de doelstellingen, de middelen en medewerkers die men nodig heeft maar ook de kwaliteitsobjectieven die men wil bereiken. Deze objectieven dienen SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdsgebonden) geformuleerd te worden en meetbaar te zijn door indicatoren van de structuur, het proces en vooral het resultaat.”

Vragenlijst 1. Strategieën en beleid 1.3. a. Maakt de dienst ieder jaar een beleidsplan? Worden hierin kwaliteitsobjectieven geformuleerd? Bezit de dienst een systeem om het beleidsplan en kwaliteitsobjectieven op te volgen en indien nodig te corrigeren? B V: Wat moet het “systeem om kwaliteitsobjectieven op te volgen en eventueel te corrigeren” omvatten? A: Kwaliteitssysteem: Kwaliteitsobjectieven geformuleerd Kwaliteitsindicatoren SMART geformuleerd (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdsgebonden) Opvolging kwaliteitsindicatoren en waar nodig bijsturing

Vragenlijst 1. Strategieën en beleid 1.5 Beschikt de dienst over een schriftelijk organogram? Is het up-to-date? Duidt het communicatiekanalen aan binnen de dienst? B V: Wat wordt verstaan onder communicatiekanalen? A: Bij het organogram van de dienst behoort een ‘bestuursfilosofie’: Hoe een dienst geleid wordt Hoe verloopt het overleg Tussen verschillende artsen tussen de artsen en het diensthoofd tussen medisch diensthoofd en paramedisch hoofd De overlegstructuren dienen een vaste frequentie te hebben liefst met een formeel rapportering (in te zien door de auditoren) en een eindverantwoordelijke.

Vragenlijst 1. Strategieën en beleid 1.7 Bestaan er schriftelijke afspraken met andere klinische diensten de technische dienst van het ziekenhuis met aanduiding van ieders taken en verantwoordelijkheden? A V: In de Franstalige versie van het B-QUANUM staat “des accords clairs”. Wat wordt verstaan onder ‘clairs’ ? Betekent dit schriftelijk ? A: Dit is een verkeerde vertaling van Nederlands naar Frans. Er worden wel degelijk schriftelijke afspraken bedoeld.

Vragenlijst 6. Kwaliteitsborgingssysteem 6.4 Heeft de dienst een kwaliteitshandboek? B V: Welk type kwaliteitshandboek wordt bedoeld? A: Het kwaliteitshandboek (KHB) beschrijft hoe de dienst haar kwaliteit (en de daaruit voortvloeiende patiëntveiligheid) beheer(s)t. Het KHB wordt uitgeschreven op basis van een beheermodel zoals EFQM of ISO. 1. LEIDERSCHAP 3. MEDEWERKERS MANAGEMENT 2. BELEID EN STRATEGIE 4. MIDDELEN 5. PROCES 6. WAARDERING DOOR MEDEWERKERS 7. WAARDERING DOOR KLANTEN 8. WAARDERING DOOR MAATSCHAPPIJ 9. EIND RESULTATEN MANAGEMENTGEBIEDEN RESULTAATGEBIEDEN LEREN _ STUREN VERBETEREN

Het kwaliteitshandboek bevat De manier waarop de dienst wordt geleid Welke strategische keuzes de dienst maakt en hoe de dienst zorgt dat deze doelstellingen worden bereikt Hoe de dienst omgaat met medewerkers en middelen Hoe de processen binnen de dienst worden beheerst en hun kwaliteit geborgd Deze borging betekent dat de resultaten van metingen worden geregistreerd, geanalyseerd en geëvalueerd en dat er een geheel van corrigerende acties worden ondernomen. Hoe de resultaten bij de medewerkers, de ketenpartners en de patiënten worden beoordeeld Wat de uiteindelijke resultaten van de dienst zijn en hoe deze gemeten worden.

Vragenlijst 6. Kwaliteitsborgingssysteem 6.8 Is er een kwaliteitsborgingssysteem conform de internationale of nationale voorschriften voor a. dosiscalibratoren? b. bèta- en gammatellers? c. contaminatiemonitoren?... A V: Hoe definieert u kwaliteitsborgingssysteem? A: De manier waarop een dienst, en meer in het bijzonder de directie van de dienst, borgt dat de kwaliteit, die men zegt te behalen in het kwaliteitshandboek, ook behaald wordt. Deze borging doet men zowel tegenover zichzelf als tegenover de buitenstaanders en moet dus kunnen bewezen worden.

Vragenlijst 7. Kwaliteitsbeheersing van beeldvormingsapparatuur en dosiscalibratoren 7.6 7.10 7.12 7.14 7.16 7.19 7.21 Gebeurt er een trendanalyse van de resultaten van de tussentijdse controle van a. Uniformiteit b. Intrinsieke uniformiteit c. Intrinsieke uniformiteit versus energievensters … A V: Wat wordt verstaan onder tussentijdse controles? A: Naast een jaarlijkse controle van tal van parameters zoals vermeld in de verschillende vragen, wordt verwacht dat er ook tussentijdse (dagelijkse/wekelijkse/maandelijkse) metingen worden uitgevoerd en bijsturing voorzien is.

Vragenlijst 8. Computersystemen en gegevensverwerking 8.5 Gebeurt er een evaluatie van de gegevensintegriteit na een belangrijke softwarerevisie voor a. telverliezen? b. dataframing? c. beeldkwantificatie? d. beeldberekening? e. berekening tijd-activiteitscurve? B V: In de Franstalige versie staat “tramage de l’information”. Wat wordt hiermee bedoeld? A: Franse vertaling van “dataframing”

Bedankt voor het luisteren! Vragen? Panel: Dr. Hilde Engels, RIZIV Dr. Margareta Haelterman, FOD Volksgezondheid Dr. Jacques Rutten, AZ Turnhout Philippe Van Boxem, IRE Marleen Vandecapelle, FANC, marleen.vandecapelle@fanc.fgov.be