APOG 2016 Casuïstiek Counseling in de verloskunde

Inhoud Casus Achtergrondinformatie over risicocommunicatie Risicocommunicatie in kader van VBAC Conclusie Oefenen counselingsgesprek -we beginnen met het schetsen van de casus -daarna verschaffen achtergrondinformatie -vervolgens weer terug naar de casus, om daarna het counselingsgesprek te gaan oefenen (voorstel: 1 arts, 1 patiënte en de rest observeert; dan tijd voor feedback)

Casus G2P1, 36+0 VG: 38+5 PIH wv. inleiding (ballon, AROM+oxytocine) SSC ivm NVU (MBO: pH 7.21) Gezonde zoon 3650 gram, goede start Ongecompliceerd herstel na SC HG: ongestoord, groeiecho’s p60

Casus Nu counseling VBAC patiënte begrijpt beloop vorige keer goed Echter, ziet op tegen evt. SC durante partu ivm haast waarmee dat vorige keer moest Hoe groot/klein is kans op slechte uitkomst bij bijv. uterusruptuur? Droom is een groot gezin, heeft gehoord dat je maar 3 maal SC mag…

Belang van goede risicocommunicatie Goed informeren Ondersteunen bij besluitvorming Veranderen van gedrag -uitleg over belang van goede (risico)communicatie: zowel informeren van de patiënte als ondersteunen bij besluitvorming (geldt in dit geval voor modus partus, maar gaat ook in andere gevallen op zoals bijv. keuze voor wel/niet prenatale diagnostiek), daarnaast ook van belang wanneer gedragsverandering van belang is (bijv. stoppen met roken, afvallen etc.)

Belang van goede risicocommunicatie Meeste mensen hebben moeite met risico-informatie Goed begrip van risico’s is afhankelijk van Manier waarop mensen risico-informatie verwerken (risicoperceptie) Manier waarop risico’s gecommuniceerd worden (risicoformat) -uit literatuur blijkt dat risico-informatie voor veel mensen moeilijk te verwerken is -hierbij speelt uiteraard de perceptie van de patiënte mee, maar ook de manier waarop de risico’s worden gecommuniceerd

Vormen van risicocommunicatie Verbaal Goed te begrijpen Kan onduidelijk zijn (en leiden tot miscommunicatie) Numeriek Kansen, procenten, frequenties Moeilijk te bevatten (moet verwijzen naar mensen) Risico’s kunnen op verschillende wijze worden weergegeven: -verbaal: (voorbeeld: groot/klein, veel/weinig etc)  dit is over het algemeen goed te begrijpen, maar kan ook verwarrend zijn of miscommunicatie in de hand werken (voor de één is 30% veel en voor de ander 90%, wat veel is hangt ook af van de situatie uiteraard) -numeriek  is meer precies, maar al een stuk lastiger te bevatten (procenten of kansen blijven vaak voor de patiënte heel abstract, moeilijk om daar een voorstelling bij te maken); het helpt als getallen naar mensen verwijzen (bijv. 1 op de 5), dan is het voor de patiënte makkelijker om er een beeld bij te vormen

Vormen van risicocommunicatie Grafisch Geeft zowel positieve als negatieve kansen weer Informatie is sneller te verwerken -grafisch  informatie is sneller te verwerken (bijv. diagram, afbeelding zoals hierboven), geeft ook inzicht in positieve kansen (voorbeeld: geen uterusruptuur, niet-aangedaan kind etc.); echter beperkt bewijs dat dit positief effect op begrip heeft

Risicocommunicatie, algemeen Check bij patiënte wat zij aanvaardbaar risico vindt! Moeilijk om voorstelling bij kansen te maken Vaak is patiënte gericht op de uitkomst (wel of niet) “wat als ik nou die één ben” geen verschil in 1:300 tov 1:3000 -waardering die patiënte aan risico hangt, verschilt per persoon (wat voor de één aanvaardbaar is, zal dat voor de ander niet zijn)  probeer in het counselingsgesprek te achterhalen hoe de patiënte hierover denkt -het is moeilijk om een voorstelling bij kansen te maken  probeer dit zo concreet mogelijk en liefst met voorbeeld dat betrekking heeft op personen (bijv liever ‘1 op de 10’ dan ‘10%’) -patiënten zijn vaak niet gericht op een kans (bijv. 1 op 10), maar op wel/niet (voorbeeld: wel/niet kind met Downsyndroom, wel/niet ruptuur bij SC etc) -patiënten betrekken een kans of risico soms op zichzelf (‘wat als ik nou toch die ene ben”), daarom wordt bijv. verschil tussen 1:300 en 1:3000 vaak niet als verschillend ervaren Van den Berg ea. Understanding pregnant women’s decision making concercing prenatal screening. Health Psychology 2008.

Risicocommunicatie, algemeen -zie ook uitleg vorige pagina

Risicocommunicatie, algemeen Veel bias in hoe we risico interpreteren Laten ons meer beïnvloeden door anekdotes dan door statistische informatie Health literacy/numeracy Vaak onafhankelijk van opleidingsniveau Low numeracy: neiging tot overwegen van risico, overwegen beschermend effect van een interventie, vaker beïnvloed door stemming -hoe we risico interpreteren hangt af van de kennis die we zelf bezitten, de kennis die wordt verstrekt (door bijv artsen), maar met name ook gekleurd door eigen ervaringen of ervaringen van personen in onze omgeving (de gynaecoloog die counselt zal dat anders doen wanneer hij/zij onlangs een uterusruptuur heeft meegemaakt; de patiënte zal anders kiezen wanneer het kind van haar zus tgv een uterusruptuur is overleden) -de invloed van anekdotes (ervaringen/verhalen uit onze omgeving) blijkt zeer mee te spelen in ons gevoel bij kansen/percentages -health numeracy: deze term verwijst naar de mate waarin we in staat zijn om biostatistische informatie (bijv de kans op optreden van een complicatie) kunnen verwerken en daarmee een beslissing tav onze gezondheid te nemen -bovenstaande blijkt (gek genoeg?) vaak onafhankelijk van opleidingsniveau te zijn -bij hoge numeracy: grote capaciteit om informatie efficient te verwerken en tot een juiste beslissing te komen -bij lage numeracy: lage capaciteit. Hierbij blijkt vaak sprake van overwegen van risico (wordt groter ingeschat dan deze werkelijk is), wordt vaker een beschermend effect van een interventie verondersteld Kaimal ea. Understanding risk, patient and provider preferences, and obstetrical decision making: approach to delivery after cesarean. Semin Perinatol 2010.

Risicocommunicatie, algemeen Interpretatie van informatie beïnvloed door onze attitude vóór de discussie (anchoring effect) Risico labelen Positief: gezond kind Negatief: ziek kind Heeft effect op risicoschatting en keuze bijv voor invasieve diagnostiek -anchoring effect: onze attitudes/emoties/gedachten voorafgaand aan het verkrijgen van informatie (dwz wat is je voorafgevoel bij de situatie en hoe schat jij je risico op events in, ook al heb je daar nog geen cijfers van) blijken sterk mee te spelen in de interpretatie van informatie -blijkt dat een positieve benadering van risico (bijv. ‘kans op gezond kind 99 op 100’ ipv ‘kans op ziek kind 1 op 100’) effect heeft op de inschatting van het risico door patiënte (wordt als kleiner ervaren; er wordt minder vaak gekozen voor bijv. invasieve diagnostiek of electieve sectio) Kaimal ea. Understanding risk, patient and provider preferences, and obstetrical decision making: approach to delivery after cesarean. Semin Perinatol 2010.

Risicocommunicatie, hoe moet het dan? Exact zijn Kans concreet maken Simpel houden Houd de noemer gelijk en liefst zo klein mogelijk  verwijst naar mensen -belangrijk op de noemer gelijk te houden (dus niet vergelijken 1:100 vs 1:300, maar dan beter 3:300 vs 1:300) -probeer de noemer zo klein mogelijk te houden (dus liever 1:10 vs 2:10 dan 10:100 vs 20:100), dit helpt de patiënte omdat dit makkelijk op mensen te betrekken is

Risicocommunicatie, VBAC Veiligheid speelt belangrijke rol Wens tot gezonde baby vs. angst voor slechte uitkomst Zowel vrouw die voor TOL kiest als vrouw die voor SC kiest, ziet haar optie als de meest veilige Ervaren keuzevrijheid kans voor sommige patiënten ongemakkelijk zijn Verantwoordelijkheid Patiënte wil graag informatie die specifiek is voor haar situatie, niet in het algemeen -in kwalitatieve studies komt veiligheid vaak naar boven als één van de belangrijke factoren die een rol spelen bij het maken van keuze vaginaal vs SC -de vrouw die kiest voor vaginaal ziet dat als de veiligste optie; de vrouw die kiest voor SC ziet dat als de veiligste optie -sommige patiënten ervaren de keuzevrijheid die zij krijgen als een te grote verantwoordelijkheid (‘als het misloopt, is het mijn schuld’); probeer hierin ondersteunend te zijn en geef niet te indruk als arts de verantwoordelijkheid naar de patiënte af te schuiven -patiënten vinden het moeilijk om algemeenheden op hun situatie te betrekken en hebben behoefte aan informatie die zoveel mogelijk op hun specifieke situatie is toegesneden Kaimal ea. Understanding risk, patient and provider preferences, and obstetrical decision making: approach to delivery after cesarean. Semin Perinatol 2010.

Risicocommunicatie, VBAC Shared decision making Voorlichting in natraject van SC is van belang! (self perception, anchoring effect) Arts brengt niet alleen kennis, maar ook ervaring (en ‘biases’) Ervaringen uit verleden zijn van belang Veel data over medische risico’s (ruptuur), weinig over voorwaarden waaronder vrouwen kiezen voor VBAC danwel SC -keuze voor vaginale baring danwel electieve SC na eerdere SC is bij uitstek voorbeeld van shared decision making -voorlichting tijdens de eerste baring en in het natraject na een SC is van belang om de perceptie van toekomstige risico’s (zie ook voorgaande stuk over anchoring effect) in het juiste kader te plaatsen -patiënte hecht veel waarde aan de persoonlijke ervaring van de arts (in beslissing helpt ‘bij deze ingreep zien we zelden complicaties’ meer dan ‘in de literatuur blijkt dat deze complicatie zelden voorkomt’) -ervaring van zowel arts als patiënt zijn van belang in besluitvorming -in kader van VBAC: veel literatuur beschikbaar over medisch inhoudelijke risico’s, maar weinig over het proces van maken van een keuze door de patiënte Kaimal ea. Understanding risk, patient and provider preferences, and obstetrical decision making: approach to delivery after cesarean. Semin Perinatol 2010.

Risicocommunicatie, VBAC Vorige ervaring Na eerdere vaginale baring of door vrouw ingeschat hoge slagingskans: willen vaker TOL Vrouwen willen graag vaginaal, maar alleen als er goede slagingskans is Liever PSC dan alsnog SSC na TOL -vorige ervaring van de patiënt speelt mee: als ze eerder een vaginale baring doormaakte of wanneer ze zelf inschat dat de slagingskans hoog is, zal ze vaker voor TOL kiezen -vrouwen willen graag TOL ondergaan als er grote kans op slagen is (zo blijkt dat patiënten liever kiezen voor een PSC dan een (grote) kans op SSC bij TOL Kaimal ea. Understanding risk, patient and provider preferences, and obstetrical decision making: approach to delivery after cesarean. Semin Perinatol 2010.

Risicocommunicatie, VBAC Vrouwen geven oa volgende argumenten voor hun keuze VBAC Familie verplichtingen Betrokkenheid partner Herstel SC Mogelijkheid tot sterilisatie Handig/praktisch Vermijden van baringspijn Angst voor mislukte TOL -vrouwen beschrijven bovenstaande als redenen om voor VBAC danwel SC te kiezen (naast het centrale onderwerp veiligheid uiteraard) Kaimal ea. Understanding risk, patient and provider preferences, and obstetrical decision making: approach to delivery after cesarean. Semin Perinatol 2010.

Terug naar de casus… G2P1, 36+0 VG: 38+5 PIH wv. inleiding (ballon, AROM+oxytocine) SSC ivm NVU (MBO: pH 7.21) Gezonde zoon 3650 gram, goede start Ongecompliceerd herstel na SC HG: ongestoord, groeiecho’s p60

Terug naar de casus… Nu counseling VBAC patiënte begrijpt beloop vorige keer goed Echter, ziet op tegen evt. SC durante partu ivm haast waarmee dat vorige keer moest Hoe groot/klein is kans op slechte uitkomst bij bijv. uterusruptuur? Droom is een groot gezin, heeft gehoord dat je maar 3 maal SC mag…

En nu jullie!