Slaapproblemen bij kinderen PAOG nascholing Jeugdgezondheidszorg 29 juni 2017 Maastricht Laury Quaedackers, GZ-psycholoog/Somnoloog, Kempenhaeghe Nele Vandenbussche, Kinderarts/Somnoloog, Kempenhaeghe

Overzicht Normale slaap Slaapproblemen Behandeling Indicatie voor polysomnografie Voorbeelden

Normale slaap

Normale slaap

Slaapbehoefte

Wat is een ‘normale slaap’ bij kinderen?

Cultuur en slaap Mindel J.et al.Sleep Medicine 11 (2010): 274-280 JP = japan IN = india KR = korea TW = taiwan HK = hong kong SG = Singapore MY = Malaysia CN = China ID = Indonesia PH = Philipines TH = Thailand CA = Canada UK = United Kingdom US = United States AU = Australia NZ = New Zealand Mindel J.et al.Sleep Medicine 11 (2010): 274-280

Slaap en cultuur

Slaap en cultuur

Slaap en cultuur

Wanneer slaapt een kind voldoende? Genoeg slaap als: Het kind spontaan ontwaakt in de ochtend Het kind niet uitslaapt in de weekenden of vakanties Het kind eetlust in de ochtend heeft Geen dutjes overdag (tenzij dit leeftijdsadequaat is) Goed functioneert overdag

Wanneer heeft een kind wel een slaapprobleem? Kwantiteit: Niet genoeg uren slaap (insomnie) Kwaliteit: Organische slaapstoornis Kenmerken overdag: Slaperigheid overdag Problemen in functioneren overdag Kwaliteit en kwantiteit van slaap in combinatie met het functioneren overdag bepalen of er sprake is van een slaapprobleem.

Ontwikkeling van slaap

Slaapproblemen en behandeling

Casus 1: jongen 8 jaar Vermoeidheid, liggen op de bank na schooltijd Geen slaperigheid/ongewenst in slaap vallen Achteruitgang leerprestaties Snurken: opvallend, elke nacht 1-2 keer per maand bedplassen Staat regelmatig op met hoofdpijn ATE gehad Overgewicht Moeder heeft slaapapneu bij overgewicht R/CPAP

Casus 1: jongen 8 jaar

Obstructief slaapapneu (OSA) bij kinderen Prevalentie: f(definitie) Snurken 7,45% meta-analyse (piek 10% 2-8 j) 0,2-0,4% anamnese ouders OSA 5-6% toename laatste 2 decaden → obesitas (15-20%) Geslachtsverschillen Pre-pubertair: M = V Adolescentie: M > V Etniciteit: Afrikaans & Aziatisch > Kaukasisch Lumeng K, 2008; Capdevila OS,2008;Johnson EO, 2006; Rosen CL, 2003; Redline S, 1999; Montgomey-Downs HE, 2006

Obstructief slaapapneu (OSA) bij kinderen 1. Adenotonsillaire hypertrofie 2. Craniofaciale malformaties 3. Obesitas

OSA bij kinderen: diagnose Nachtelijke symptomen Snurken Ademstops Nachtelijk transpireren Gestoorde slaap/vaak ontwaken Open mondademhaling Enuresis nocturna Slaapwandelen/pavor nocturnus

OSA bij kinderen: diagnose Symptomen overdag Gedragsveranderingen (hyperactiviteit) Concentratieproblemen Leerproblemen Nasale spraak Ochtendhoofdpijn Slaperigheid (7%) ADHD-like

Behandeling obstructief slaapapneu Adenotonsillectomie Afslankprogramma Orthodontie Nasale steroiden Leukotriënen receptor antagonist Onderhoudsantibioticum Houdingstherapie CPAP

Conclusies OSA Risicogroepen Snurken en adempauzes Geen specifieke klachten overdag (ADHD-like) Behandeling in functie van oorzaak Kan voorbij gaan

Vervolg casus 1: 15 jaar Opnieuw vermoeidheidsklachten Concentratieproblemen Leerkrachten vinden hem weinig gemotiveerd, loom/lui Snurken? Begon met inslaapproblemen, inmiddels ook doorslaapproblemen waarbij hij ‘s nachts een uur wakker ligt of vanaf de vroege ochtend niet meer verder kan slapen Gaat op tijd naar bed want overdag is hij vermoeid

Casus 1: jongen 15 jaar

Psychofysiologische insomnie

Psychofysiologische insomnie Willekeurige trigger Moe, slaap ik wel genoeg? Te veel focus op de slaap Te vroeg naar bed, veel wakker liggen (versterkt door DSPS) Piekeren Ergeren Verhoogde arousal Moe, dus op tijd naar bed. Vicieuze cirkel

Vicieuze circel insomnie Ik moet slapen, want ik ben al zo moe Vroeg naar bed Daar gaan we weer… Soms dutjes overdag Het is alweer half 2 en morgen heb ik een proefwerk Uitslapen in het weekend Woelen, draaien, weer een andere houding…

Insteek van de CGT-i Cognitieve gedragstherapie voor insomnie Leren verminderen van spanning Psycho-educatie Insteek van de CGT-i Doorbreken van verkeerd aangeleerde slaapgewoonten Zelfregistratie van slaap- en waakgedrag Aanpakken van slaapbelemmerende cognities

Slaaprestrictie Inkorten bedtijd Meer slaapdruk Sneller inslapen Beter doorslapen Minder wakker liggen Minder piekeren ‘weer leren slapen’

Stimuluscontrole: Stimuluscontrole Sta op als de slaap niet komt en ontspan (let op: zonder beeldschermen) Probeer na 15-20 minuten opnieuw te slapen Gebruik het bed alleen om te slapen Probeer dutjes zoveel mogelijk te vermijden Zet de wekker op een vast tijdstip en sta op, ongeacht hoe de nacht was

Behandeling casus Eerste adviezen: bedtijden van 23.30-7.00 uur In het weekend tot maximaal 8.00 uur slapen Buiten de bedtijden om geen tijd op bed doorbrengen Vanaf 22.00 uur geen huiswerk meer Vanaf 22.30 geen beeldschermen meer, maar ontspannen activiteiten (muziek luisteren, lezen, hond uitlaten, douchen)

Balans en ontspanning Daarnaast werd onder meer ingezet op: Stilstaan bij ontspanning: dagelijks een ademhalingsoefening Aandacht voor prikkelafbouw: vroeg in de avond lichamelijke activiteit, daarna rust Als slapen niet lukt en dit onrust geeft, of na 30 minuten wakker liggen, gedurende 15-20 minuten naar de woonkamer om te lezen of muziek te luisteren Inlassen piekerkwartier: dagelijks (niet net voor het slapen) 15 minuten bewust piekeren. Schrijf je piekergedachten op. Heb je tussendoor last van piekergedachten, opschrijven en bewaren tot je volgende piekerkwartier. Slaapbelemmerende cognities uitdagen, gedachtenschema

Cognitieve therapie Situatie Gevoel Automatische gedachte Uitdagen Functionele gedachte Resultaat Zondag-avond, 0.15 uur. Ik lig al drie kwartier in bed en ben nog niet in slaap gevallen Spanning 85% Machteloos-heid 95% Het is weer zo ver. Dit wordt een hopeloze nacht. Ik kan weer helemaal niet slapen Geloofwaar-digheid: 95% Helpt deze gedachte mij te bereiken wat ik wil? Nee, als ik gespannen ben duurt het nog langer voor ik slaap Ik kan het beste even uit bed gaan om te ontspannen. Over 15 minuten ga ik opnieuw naar bed en kijk ik of het lukt om te slapen. Als ik rustig ben is de kans groter dat ik in slaap val   Geloofwaardigheid: 60% Geloofwaardig-heid automatische gedachte: 30% Gevoel: Rust 75% Spanning 25% Machteloosheid 25% Is dit een feit, gevoel of gewoonte? Een gewoonte, ik ga al snel van het ergste uit Zijn er andere mogelijkheden? Het zou kunnen dat ik deze nacht toch nog wel enkele uren slaap

Effect behandeling Sinds kortere bedtijden geleidelijk aan minder lang wakker liggen in de nacht Als hij wakker wordt, geeft dit minder onrust Hij kijkt niet meer op de wekker ‘s nachts Als inslapen te lang duurt en dit onrust geeft, gaat hij in de woonkamer door een tijdschrift bladeren Overdag heeft hij wat meer energie De ademhalingsoefening vindt hij niet fijn, ter ontspanning luistert hij liever muziek

Effect behandeling In de vakantie heeft hij een terugval gehad en heeft hij veel wakker gelegen Bij bespreking blijkt dit grotendeels verklaarbaar vanuit langere bedtijden en minder activiteit overdag Hij heeft zelf, door strikte bedtijden te hanteren, het slapen weer weten te verbeteren Als er nu een slechte nacht voorkomt, kan hij dit herleiden Meestal is dat in een toetsweek of na een drukke avond met vrienden De behandeling wordt afgerond

Conclusies psychofysiologische insomnia Psychofysiologische insomnie is een geconditioneerd slecht slaappatroon welke bij kinderen vanaf ongeveer 7 jaar kan voorkomen Behandeling bestaat vooral uit het doorbreken van de negatieve spiraal Gedragsmatige interventies Ontspanningsoefeningen Cognitieve therapie

Casus 2: jongen 10 jaar Sinds de zomervakantie, opvallend slaperigheid Einde schooljaar ook al wat, maar te verklaren Valt op school in slaap, tijdens het avondeten, tijdens optreden van favoriete band Slaapt voldoende uren ‘s nachts Hard lachen: vreemd uiterlijk (“gemaakt”), hoofd valt naar voor, tong uit de mond Opvallende gewichtstoename (9 kg op 1 jaar tijd)

Casus 2: jongen 10 jaar SOREMP en slaapfragmentatie

Casus 2: jongen 10 jaar SOREMP en slaapfragmentatie

Casus 2: jongen 10 jaar 4/5 SOREMPs bij MSLT

Narcolepsie: behandeling Symptomatisch Conservatief: Regelmatige bedtijden Voldoende nachtrust “powernaps” Medicamenteus Slaperigheid: stimulantia Kataplexie: TCA, SSRI, GHB (natriumoxybaat) Slaapfragmentatie: gabapentine, GHB (natriumoxybaat) Lala

Casus 3: jongen 16 jaar 4/5 SOREMPs bij MSLT

Conclusies casus 2 en 3 Slaperigheid ≠ Vermoeidheid Slaperigheid overdag => oorzaak in de slaap Slaperigheid op de basisschool Narcolepsie Ernstig OSA Slaapdeprivatie geeft op deze leeftijd eerder ADHD-achtige klachten Slaperigheid op de middelbare school Slaapdeprivatie DSPS: typisch tijdens eerste deel van de dag Narcolepsie, OSA

Einde deel 1

Casus 4: jongen 17 jaar Niet fit en veel hoofdpijn Schoolverzuim en verminderde schoolprestaties Inslaapproblemen Ontwaakproblemen ADHD

DSPS in de spreekkamer: Joep Casus 4: jongen 17 jaar DSPS in de spreekkamer: Joep Deze slaapkalender is van Joep. Joep is een 17 jarige jongen die op 5 havo zit en thuis met zijn vader, moeder en zusje woont. Hij heeft veel last van vage klachten, zoals zich niet fit voelen en hoofdpijn hebben. Op school gaat het niet goed, veel schoolverzuim en de punten zijn niet geweldig. School lijkt het probleem niet te begrijpen, ze zien hem vooral als een jongen die niet echt wil en lui is. Hij gaat in de weekenden graag op stap. Tot slot heeft Joep ook ADHD waarvoor hij concerta neemt. Hij meldt zich bij de huisarts met deze klachten. Misschien beter geformuleerd moeder meldt zich bij de huisarts met deze klachten en heeft Joep meegenomen. Met name dit laatste, het niet kunnen opstaan in de ochtend kan een groot effect hebben op de dynamiek tussen ouders en jongeren. Het ontstane slaaptekort heeft als gevolg een verminderd functioneren overdag met vaak negatieve effecten op schoolprestaties, meer voorkomen van affectieve problemen en vaker in aanraking komen met middelen misbruik. Vaak gaan deze personen het tekort aan slaap inhalen in de weekenden, hetgeen een DSPS in stand kan houden. Anderzijds kan het voorkomen dat het niet lukt om op tijd op te staan waardoor iemand zijn maatschappelijke verplichtingen niet kan vervullen.

Diagnostiek Anamnese Slaap waak dagboek Actometer onderzoek (DLMO bepaling) Met name in de avond, na 21:00 erg alert In de weekenden en vakanties goed kunnen slapen en uitgerust zijn, maar in de weekenden niet Familieleden met identieke problemen Goede diagnostiek bij slaapstoornissen is een vereiste. Dit omdat slaapstoornissen vaak bepaald worden door meer dan 1 factor. Vaak zijn er comorbide stoornissen aanwezig. Binnen Kempenhaeghe beginnen we de diagnostiek met een uitgebreid interview, eerst bij de GZ psycholoog, gevolgd door een gesprek bij de arts. Hierbij beschikken we al over vragenlijsten die vooraf zijn ingevuld en twee weken slaap waak dagboek. Bij twijfel over comorbide organische slaapstoornissen wordt een PSG uitgevoerd, maar dit is zelden het geval. Wel zetten we regelmatig actigrafie in om de diagnose te bevestigen. Een DLMO bepaling zullen we in zeldzame gevallen inzetten. Wanneer we bijvoorbeeld denken aan een free running, als mensen leven met zwakke time cues (de geïsoleerde jongere die zijn verduisterde kamer zelden uitkomt en enkel achter de computer zit), als de ‘standaard’ therapie niet werkt.

Delayed Sleep Phase Disorder Biologische klok stoornis Niet kunnen inslapen op gepaste tijd Niet kunnen ontwaken op gepaste tijd Geschatte prevalentie tussen de 7-16% DSPS is een biologische klok stoornis waarbij de klok van de patient niet synchroon loopt met het de klok van de maatschappij. Het lukt niet om op gewenste tijden in te slapen of te ontwaken, waarbij wel opgemerkt dient te worden dat er meestal wel een ritme bestaat. De jongeren vallen meestal wel om hetzelfde tijdstip in slaap en worden ook rond dezelfde tijd wakker (spontaan) DSPS ontstaat vaak in de vroege jeugd of pubertijd. Helaas wordt DSPS niet altijd goed herkent en worden de jongeren benaderd als ‘ongedisciplineerd’ of ‘lui’ of ontvangt de jongere een psychiatrische diagnose. Soms wordt het wel herkend, maar niet adequaat behandeld. Onder adolescenten wordt de prevalentie geschat ergens tussen de 7 en de 16% en er zijn aanwijzingen dat deze getallen stijgen. Het chronotype van adolescenten in de leeftijd vanaf 12 jaar wordt steeds later, bereikt een piek rond 22/ 23 jaar om vervolgens weer naar een vroeger tijdstip te schuiven. Gezien deze hoge prevalentiecijfers is het typisch dat er toch nog zoveel onbekendheid heerst.

Verschillen Verschillen DSPS en psychofysiologische insomnie Niet slaperig als ze naar bed moeten Extreem lang uitslapen in de weekenden Vaak al van jongs af aan uitgesproken avondtypes Kunnen vaak geen slaapbelemmerende factoren benoemen Ontstaat vaak geleidelijk in de adolescentie Slaperig als ze naar bed moeten, klaarwakker als ze in bed liggen Vaak ook doorslaapproblemen Geen uitgesproken chronotype Veel piekeren tijdens het wakker liggen over het niet kunnen slapen Ontstaan kan soms gerelateerd worden aan uitlokkende gebeurtenis/ periode Hoewel deze aandoeningen dus veel op elkaar lijken en zelfs tegelijk voor kunnen komen, zijn er ook verschillen te bemerken.

Casus 4: jongen 17 jaar Stap 1: Slaaphygiene Regulatie dag-nacht ritme (niet meer uitslapen in het weekend) Veel licht in de ochtend, weinig licht in de avond Stap 2: Lichttherapie: 10.000 lux wit licht / 300 lux blauw licht 20 minuten < 30 min na het opstaan Na de nadir Schuiven met 30 – 60 minuten per 3 dagen Stap 3: Melatonine

Stap 1: Slaaphygiene: even opfrissen Biologische klok: Laatste uur geen beeldschermen In de avond eventueel een blue light filter In de avond licht dempen Slaapdruk Voldoende beweging overdag Vaste bedtijden, vooral het tijdstip van opstaan Geen dutjes overdag, of maximaal 30 minuten tussen 12.00-15.00 uur Laatste 6 uur geen cafeïne Rust in je hoofd/lijf Vast bedritueel Laatste 3 uur lichamelijke inspanning vermijden Laatste 2 uur niet gamen

Behandeling DSPS Behandeling DSPS

Om slaapfase te vervroegen: Melatonine: Lichttherapie: Licht Melatonine Om slaapfase te vervroegen: Start 0,5 mg, maximaal: 3 mg 2-3 uur (!) voor het gewenste moment van inslapen; vast tijdstip, iedere dag! Als “slaapmiddel” (direct hypnotisch effect): Zwak “slaapmiddel”; vaak tijdelijk effect 30 min voor bedtijd Licht : 300 lux blauw iedere ochtend; vast tijdstip binnen 30 min na opstaan 20 minuten, aan de zijkant van de tafel (“naast ontbijtbord”) Mogelijk sterker effect dan melatonine; automatisch beter dagritme

Vervolg Joep Casus 4: jongen 17 jaar Start met educatie zowel voor de jongen als voor ouders Slaap hygiëne wordt besproken Plan waarin hij per drie dagen 30 minuten terug schuift onder invloed van licht Afbouw van activiteiten in de avond

Vervolg Joep Casus 4: jongen 17 jaar Motiverende gespreksvoering Intrinsieke motivatie achterhalen Toekomst KMA Sociale contacten Sfeer thuis Het plaatje schetst mooi wat er in mijn spreekkamer gebeurt. Vader is boos, al uit hij dat wat minder expliciet als op het plaatje, moeder probeert vader ervan te overtuigen Joep los te laten en het jongere zusje vindt dat Joep maar eens moet ophouden met al dat gedoe aangezien de sfeer thuis er niet beter van wordt. Ik besluit iedereen naar buiten te sturen en het gesprek met Joep voort te zetten. Wat inmiddels duidelijk is geworden, is de discrepantie tussen de motivatie die hij in de spreekkamer tijdens de intake liet zien, en zijn gedrag naderhand. Ik ga het gesprek met Joep op een andere manier aanvliegen en probeer door middel van motiverende gespreksvoering erachter te komen hoe we zijn intrinsieke motivatie zouden kunnen verhogen. Motiverende gespreksvoering is een methode om verandering te bewerkstelligen door over verandering te praten. Niet vanuit een belerende manier, maar ik probeer hem te begrijpen, naast hem te gaan staan. Wel wil ik hem duidelijk maken dat hij van mij niet moet veranderen, maar dat de verantwoordelijkheid voor dit veranderingsproces bij hemzelf ligt. Net als in het intakegesprek, heb ik wel de indruk dat Joep een coöperatieve houding heeft. Hij lijkt toch wel te willen. We praten over de consequenties die zijn verschoven ritme nu heeft. Hij is niet fit overdag en vindt het vervelend dat school vervelend doet. We gaan hier verder op in. Joep vertelt met dat hij na de havo graag naar de KMA (koninklijke Militaire Academie) wil gaan om officier te worden. Als we wat langer in gesprek zijn, lijkt hij toch steeds meer in te gaan zien dat zijn slaap er mogelijk toe zou kunnen leiden dat hij niet aangenomen wordt op de KMA en daarmee zijn toekomstplan niet door kan gaan. Een plan B ontbreekt. Wat ook ter sprake komt is dat hij merkt dat, omdat hij steeds vaker niet op school is, hij toch een beetje een buitenbeentje begint te worden. Joep is eigenlijk heel sociaal, en vindt dit sociale contact toch wel heel erg belangrijk. Tot slot merkt hij dat het slaapprobleem een steeds groter effect op de sfeer thuis krijgt, iets wat hij zelf ook niet aangenaam vindt. Hier wordt thuis overigens eigenlijk niet over gesproken. Na drie intensieve gesprekken, lijkt Joep een beter overzicht te hebben van waarom hij eigenlijk zijn slaappatroon moet gaan veranderen.

De vraag is nu alleen: hoe gaan we dit doen De vraag is nu alleen: hoe gaan we dit doen. Ik plan een gesprek in met Joep en ouders samen. Er wordt aandacht besteed aan de teleurstelling bij ouders (met name vader) en wat voor rol dit speelt in een tweede poging zijn ritme te herstellen. Vader geeft aan dat hij zal proberen er met een positieve houding in te staan. Tijdens het eerdere schema wat Joep meekreeg, merkte hij dat hij heel veel moeite had met eerder naar bed gaan en eerder op moeten staan. Ook vader en moeder zijn benieuwd of er nog andere manieren zijn aangezien de eerste poging met de methode van terugschuiven zeer moeizaam verliep. Omdat Joep’s ritme erg ver verschoven is, bepreek ik de variant van vooruit schuiven in plaats van terug schuiven. Concreet zou dit inhouden dat Joep in plaats van iedere dag een half uur eerder naar bed en eerder opstaan, Joep iedere dag drie uur later naar bed gaat en drie uur later opstaat.

Casus 4: jongen 17 jaar Chronotherapie phase delay

Concreet ziet het er als volgt uit Concreet ziet het er als volgt uit. We contacteren school om te bespreken of het mogelijk is om de lesuren waar mogelijk, wel te volgen. Dit geeft Joep structuur en een doel om op te staan. Ouders spreken af dat ze Joep gaan steunen in het proces, vader zal daar waar nodig, lang opblijven en moeder vroeg opstaan zodat Joep eigenlijk niet alleen is. Op die manier kunnen ouders enigszins in de gaten houden of Joep niet tussendoor per ongeluk een dutje doen, en kunnen ze hem motiveren actief te worden als hij het moeilijk heeft. Uiteraard schuiven ook de maaltijden mee en blijven de afspraken die we eerder hebben gemaakt over het afbouwen van de dag en de slaaphygiene staan. Joep en ouders gaan aan de slag nadat er overleg is geweest met school. Joep begint met schema en ik bel hem regelmatig. Het gaat goed! Joep vindt het zwaar, maar het lukt hem om snel in te slapen en ook het ontwaken lukt beter dan voorheen. Na de 9 dagen zie ik hem terug op de poli.

9 dagen later Joep Moeder Vader Heel blij, heeft de indruk dat dit de ‘oplossing’ voor zijn probleem was Moeder Optimistisch, ziet een duidelijke verbetering Vader Vader is nog niet overtuigd, hij wil eerst zien dat het resultaat langere tijd bestendigd Joep en ouders zijn erg blij dat het gelukt is het schema goed te doorlopen. Joep wekt tijdens het gesprek de indruk dat hij denkt dat het probleem hiermee is opgelost. We bespreken de noodzaak om de komende 6 weken een strak ritme aan te houden, waarbij hij consequent moet zijn. Dus 6 weken lang niet stappen en op tijd opstaan, ook in de weekenden. Joep heeft het hier wat moeilijk mee waarna we nog een keer samen kijken naar de dingen die hem motiveren. Hij stelt zelf voor dat hij deze gaat uitprinten en als reminder op meerdere plekken in huis gaat neerleggen.

6 weken later….. Joep Moeder Vader Blij, hij valt vlot in slaap en het lukt om op tijd op school te komen Moeder Voorzichtig optimistisch, ze ziet zeker een vooruitgang met enkele weken geleden Vader Maakt zich zorgen, ziet een tendens dat Joep wel op tijd wakker is in het weekend, maar tot zeker 11:00 in zijn bed blijft liggen Belang van het systeem

3 maanden later….. Joep Moeder Vader Joep merkt dat zijn ritme weer wat verschoven is, maar maakt zich nog niet al te veel zorgen. Wel weer een paar keer te laat op school gekomen Moeder Moeder maakt zich zorgen, ze ziet Joep langzaam aan vervallen in oude gedragspatronen Vader Vader voelt zich bevestigd in zijn eerdere gevoel, hij vindt dat Joep weer volledig terug bij af is. Het beeld is ietwat veranderd. Joep vindt nog steeds dat er geen reden tot paniek is, maar merkt wel dat hij na zes weken de teugels wat heeft laten vieren. Joep wilde graag op stap gaan en bleef in weekenden af en toe bij vrienden slapen waardoor ouders geen invloed op het tijdstip van opstaan hadden. Daarnaast ging het stappen regelmatig gepaard met alcohol waardoor hij niet gemotiveerd was om op tijd op te staan in de ochtend. Ook heeft hij examens gehad waardoor hij toch wel wat stress ervaarde en hij moeite had om in de avonduren af te schakelen.

Factoren van invloed op resultaat Motivatie jongere Langere termijn gedragsverandering Systeem dynamiek Comorbiditeit: Angst, depressie en ADHD Persoonlijkheid Minder consciëntieus Meer neuroticisme Welke factoren hebben nu een invloed op het resultaat. Motivatie vormt waarschijnlijk de belangrijkste factor. Een gemotiveerde jongere zal zijn best doen om alle verleidingen te weerstaan en zich volledig te richten op het doel van een beter ritme. Dat DSPS’ers vaak terugvallen wil niet zeggen dat ze allemaal ongemotiveerd zijn. Integendeel, het merendeel van de jongeren die ik zie zijn wel gemotiveerd om te veranderen. Ze zijn wel al vaak teleurgesteld en hebben weinig vertrouwen dat er iets is wat hen kan helpen. Daarnaast zijn jongeren in deze leeftijd vaak ook korte termijn denkers en handelen ze vaak impulsief. De risico’s van een keertje flink op stap gaan worden onderschat. Zo ook in het voorbeeld van Joep. Investeren in de intrinsieke motivatie en hier herhaaldelijk op terugkomen in de behandeling is mijns inziens dan ook erg belangrijk. Daarnaast kan de dynamiek tussen ouders en kind een grote rol hebben. Vaak bestaan de ritmeproblemen al jaren en heeft dit een behoorlijke stempel gedrukt op de dynamiek tussen ouders en kind. Ouders zijn vaak compleet wanhopig en hebben de strijd vaak al openlijk opgegeven. Hiermee geven ze eigenlijk voortdurend de boodschap aan hun kind af ‘ik heb geen vertrouwen meer in jouw’. Voor jongeren die vaak al door verschillende anderen bestempeld worden als lui en weinig gedisciplineerd, kan dit een grote impact hebben op hun zelfbeeld. Concreet worstelen ouders en jongeren vaak met het ochtend en avondritueel. Ouders zien kinderen allerlei dingen ondernemen in de avond die niet bijdragen aan een goede nachtrust. Dit wekt irritatie op bij ouders. Als de jongere vervolgens om 22:00 naar bed gestuurd wordt, ondanks dat deze nog niet slaperig is, wekt dit irritatie bij de jongere op. En het ochtendritueel kan ouders volledig wanhopig maken, waarbij ze niet in staat zijn hun kind wakker te maken. Vaak hebben ouders al vanalles geprobeerd, van natte washandjes tot bouwlampen tot trilwekkers, niets helpt. Ouders en kinderen raken steeds meer verwijderd van elkaar en er kunnen conflicten ontstaan. In de behandeling is dit dus zeker iets om aandacht aan te besteden aangezien de steun van ouders nodig is tijdens de behandeling en dus ook echt het behandelresultaat kan beïnvloeden. We weten dat jongeren met DSPS vaker angstig en depressief zijn en dat ze vaker ADHD hebben en dat dit een negatieve voorspeller is voor de behandeluitkomst. De exacte relatie tussen een deze klachten en dsps blijft onduidelijk. Maar wat weten we eigenlijk over persoonlijkheid en dsps? Er zijn verschillende studies die erop wijzen dat jongeren met dsps minder consciëntieus en meer neurotisch zijn. Meer specifiek zouden ze een grotere externe locus van controle hebben, meer nonchalant, minder georganiseerd zijn, minder zelf discipline en minder gemotiveerd zijn om successen te behalen. Ook hier blijft echter weer de vraag hoe de relatie in elkaar steekt. Zijn dit echt vaste persoonlijkheidskenmerken of is de jongere als gevolg van de DSPS blootgesteld aan zoveel teleurstelling, commentaar en conflicten, dat hij of zij zich hiermee is gaan identificeren? Dit profiel is erg interessant, want juist die elementen die nodig zijn voor de behandeling van DSPS, namelijk structuur en discipline, is dus mogelijk iets waar deze jongeren in het algemeen mee worstelen. Aangezien veel jongeren met DSPS toch een relapse hebben nadat ze aanvankelijk succesvol behandeld waren, is dit mogelijk een aanknopingspunt om behandelresultaten te verbeteren. Zou het zinvol zijn om een persoonlijkheidsvragenlijst voorafgaand aan behandeling af te nemen, zodat we kunnen inschatten waar mogelijke valkuilen liggen?

Vervolg casus 4 Opfriscontact: motiverende gespreksvoering Focus niet op ‘genezen’ maar op ‘leren omgaan met’ Strakke structuur en regelmaat Start melatonine Advies: systeemtherapie Ik heb nogmaals een contact met Joep gehad over de consequenties van zijn ritme. Voordelel was dat we gemerkt hadden dat er een interventie bestaat die maakt dat hij hem lukt om op maatschappelijk geaccepteerde tijdstippen in slaap te vallen en op te staan. Hij merkte ook dat hij zich in die periode duidelijk beter voelde, met name fysiek, en dat hij het prettig vond weer volledig deel te kunnen nemen aan sociale activiteiten. We bespraken dat terugval vaak voorkomt en dat de focus niet moet liggen op het ‘genezen’ van een dsps, maar dat hij moet leren hoe hij met dit ritmeprobleem om moet gaan. Hij ging accoord met het oppakken van een strakke structuur en daarnaast werd melatonine gestart. Ouders en Joep kregen het advies om systeemtherapie te starten om de verstoorde relatie tussen met name vader en Joep te veranderen.

6 maanden later….. Joep Moeder Vader Heeft meer gevoel van controle gekregen over zijn slaap. Na de terugval heeft hij de adviezen toch weer goed opgevolgd met een positief resultaat Moeder Moeder is tevreden over het slaappatroon. Daarnaast merkt ze op dat de sfeer thuis duidelijk is veranderd Vader Vader is voorzichtig optimistisch. Hij heeft veel geleerd in de systeemtherapie en leert steeds meer te vertrouwen op Joep en hem los te laten

Take home messages Conclusies DSPS Grondige diagnostiek belangrijk Besteed voldoende aandacht aan de intrinsieke motivatie van de jongere Houdt rekening met comorbiditeit Let op invloed systeem dynamiek Relapses zijn te verwachten: focus op leren leven met en niet op genezen

Casus 5: meisje 15 jaar Verwezen door neuroloog hoofdpijnpoli Inslaapproblemen (vrijwel nooit voor 2 uur) Ontwaakproblemen Te laat op school Schoolverzuim, leerplichtambtenaar Overdag: slaperig eerste uren van de dag, vermoeidheid, concentratieproblemen, hoofdpijn In het weekend uitslapen tot 11:00/ 12:00 uur Tijdens zomervakantie, eigen keuze bedtijden, weinig klachten

Casus 2: meisje 15 jaar Illustratie slaapkalenders DSPS

Casus 5: meisje 15 jaar Stap 1: Slaaphygiene Regulatie dag-nacht ritme (niet meer uitslapen in het weekend) Veel licht in de ochtend, weinig licht in de avond Stap 2: Lichttherapie: 10.000 lux wit licht / 300 lux blauw licht 20 minuten < 30 min na het opstaan Na de nadir Schuiven met 30 – 60 minuten per 3 dagen Stap 3: Melatonine

Casus 5: meisje 15 jaar Chronotherapie en lichttherapie tijdelijk effectief Houdt zich nog steeds aan de slaapadviezen Moeder eist aanvullend onderzoek: “niet normaal”, “er moet iets niet in orde zijn in haar hoofd” Vader twijfelt aan de motivatie van zijn dochter Spanningen binnen het gezin

Casus 5: meisje 15 jaar

Maar: oorzaak of gevolg? Let op voor een onderliggende slaapstoornis als oorzaak voor beeldschermgebruik óf 37%!

Conclusies: insufficient sleep Slechte slaaphygiëne kan een sterk DPSP beeld geven Niet DSPS maar slaaphygiëne en systeem behandelen

Casus 6: jongen 15 jaar Nachtelijk kokhalzen: schrikt wakker, gevoel regurgitatie, hoesten, slikken Behandeling reflux: geen effect Patient: Niet elke nacht, regelmatig, soms meer dan één keer per nacht Ouders: vrijwel elke nacht, verschillende keren Snurken: af en toe gehoord Overgewicht Gaat goed op school, volgt een beroepsopleiding

Indicatie polysomnografie

Wanneer denken aan een organische slaapstoornis ? Kernslaap intact

Normale slaapstructuur kernslaap Gestoorde slaapstructuur

Slaapdagboek Smith Magenis syndroom Kernslaap gestoord Slaperig overdag

Conclusies: Indicatie voor polysomnografie Slaapprobleem vs Slaapstoornis Geen gendiagnostiek of PSG Gedragsinsomnie of co-morbide insomnie gaan behandelen PSG, genetisch onderzoek overwegen Verwijzing slaapcentrum overwegen

Conclusies: Indicatie voor polysomnografie

Take home messages Meest voorkomende problemen met slaap Kinderen kunnen ook leiden aan chronische slapeloosheid (psychofysiologische insomnie) Het behandelresultaat van een DSPS kan verbeteren wanneer er rekening wordt gehouden met comorbiditeit en systeemdynamiek Een niet adequate slaap hygiëne is een veel voorkomend probleem bij jongeren komt niet altijd naar boven tijdens de anamnese in de polikamer Vermoeidheid ≠ Slaperigheid Indicatie voor PSG

Bedankt voor de uitnodiging