Partner for progress Gasexplosie Gouda Appartementencomplex Ronsseweg 1A 22 juli 2008 Onderzoek naar de organisatorische oorzaken van het ongeval Informatieavond te Gouda, 8 juli 2009 P.P. van Norden, juli 2009

© Kiwa Inhoud presentatie Wie zijn wij? Terugblik op presentatie bewonersavond Resultaten technisch onderzoek Resultaten organisatorisch onderzoek Conclusies

© Kiwa Wie zijn wij? Onderzoeksteam Werkzaamheden voor Kiwa Gas Technology O.a. onderzoek naar de oorzaak van gasongevallen Kiwa Gas Technology Onderdeel van Kiwa ( -Kiwa Certification (bijv. voor water en gas) -Kiwa Gas Technology -Kiwa Training Onderzoek van materialen en technologie voor de gassector Opdracht voor dit onderzoek: Netbeheer Nederland

© Kiwa Sheet ‘Oorzaak van de explosie’ van Waar kwam het gas vandaan? Hoe heeft het zich verspreid? Hoe is het tot ontsteking gekomen?

© Kiwa Sheet ‘Oorzaak van de explosie’ van Waar kwam het gas vandaan?

© Kiwa Sheet ‘Vervolgonderzoek’ van Welk beleid voert Stedin m.b.t. dit soort leidingen? Welk beleid voert Stedin m.b.t. grondverzakking? Had Stedin deze lekkage kunnen voorzien? Gegevens grondverzakking Metingen aan de betreffende aansluitleiding Inspecties van andere aansluitleidingen in de omgeving

© Kiwa Opzet onderzoek Kijk naar organisatorische oorzaken kapotte leiding door: Bodemverzakking Ophoging Hoe voorkomt Stedin schade door bodemverzakking? Hoe voorkomt Stedin schade door ophogingen? De rol van andere partijen (Eneco Infra, Gouda)

Hoe voorkomt Stedin schade door bodemverzakking? Door: Veiligheidsbeleid algemeen Veel “hoog risico” leidingen in zakkende grond zijn vervangen Stedin voert V-inspecties uit Leiding bij ingang 1A is in 2007 geïnspecteerd Stedin werkt aan beter inzicht in bodemverzakking Wat ging hier mis? Resultaten V-inspectie bij ingang 1A niet goed verwerkt Verbeterpunten: Ga door met vervangen leidingen en goed onderhoud Verbeter verwerking resultaten V-inspecties © Kiwa

Hoe voorkomt Stedin schade door ophogingen? Door: Samenwerkingsverband tussen Stedin en Eneco Infra Nutsoverleggen met Gouda over ophogingen Procedures bij ophogingen Wat ging hier mis? Communicatie binnen Eneco Infra heeft gefaald Notulen Gouda onvoldoende duidelijk over ophoging Juiste man Eneco Infra wist niet van ophoging  Stedin was niet op hoogte van ophoging bij ingang 1A  geen actie ondernomen (proefsleuven, ophalen) Grondverzakking ingang 1A sneller dan verwacht  extra alertheid nodig bij ophogingen e.d. © Kiwa

CONCLUSIES Positieve bevindingen: Processen vermijden misstanden bij leidingen zijn in werking Men is bezig de processen te verbeteren Organisatorisch oorzaken ongeval: Een aantal (deel)processen hebben gefaald  Stedin, Eneco Infra en in mindere mate gemeente Gouda moeten een aantal (deel)processen verbeteren Opeenstapeling van menselijke en organisatorische fouten heeft geleid tot het ongeluk De algemene indruk bestaat dat alle partijen zich bewust zijn van de verbeterpunten en hier aan werken © Kiwa

© Kiwa Tot slot Hartelijk dank voor uw aandacht! Vragen?