Zorgcalamiteiten en het UMCG Jan van der Iest december 2015

Voorgeschiedenis UMCG (1) Voorjaar 2012: opdracht RvB aan 2 hoogleraren: Logistiek en inhoud calamiteitenproces verbeteren Peer Support opstarten Najaar 2012: Plan van Aanpak aan RvB, Stafconvent en CRAZ Dec. 2012: opdracht RvB PvA uit te voeren

Voorgeschiedenis UMCG (2) Waarom veranderingen Wat kan er beter? Onduidelijkheid over definitie Calamiteit Er wordt waarschijnlijk te weinig gemeld De kwaliteit van de PRISMA analyses verbeteren De doorlooptijd van analyses korter (<8 weken) Er ontbreekt overzicht van het verleden Opvang betrokken beroepsgroep (Peer Support)

1. Onduidelijkheid over definitie Calamiteit Definitie gehanteerd door de IGZ Geformuleerd in de Kwaliteitswet zorginstellingen een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid‘

1. Onduidelijkheid over definitie Calamiteit verruimen binnen UMCG mede op basis van aanvullende criteria IGZ Elke onverwachte gebeurtenis die tot dood of ernstige schade heeft geleid; ernstig is (naast letsel) b.v. Opname op de IC Coma Een niet beoogde her-operatie, ook als die vervolgens probleemloos is verlopen Elke ‘dood op tafel’, ook als die te verwachten was Valcalamiteit met dood of ernstig letsel door het vallen – ernstig = zie boven Elke suïcide of suïcidepoging (op somatische afdeling) met ernstig letsel voor de patiënt

2. Er wordt waarschijnlijk te weinig gemeld Wat hebben we daarmee gedaan

Openheid Procedure PRISMA analyses UMCG Team wordt samengesteld door CCP (2-3 leden) Concept verslag wordt mede gezien door CCP Concept verslag wordt besproken met betrokkenen, afdelingshoofd(en), PRISMA-team, CCP lid/leden Definitief verslag gaat na instemming bovenstaanden naar RvB voor doorzending naar IGZ IGZ beoordeelt kwaliteit en aanbevelingen binnen 6 weken en rapporteert terug Verslag IGZ gaat naar betrokkenen, de afdelingshoofd(en), Prisma onderzoekers, CCP Directeur Medische Zaken bewaakt evt. follow-up van aanbevelingen/verbeterpunten

2. Er wordt waarschijnlijk te weinig gemeld Ontwikkeling meldingen sinds 2008

3. De kwaliteit van PRISMA analyses verbeteren Subjectief oordeel over de kwaliteit Veranderingen Externe partij geeft instructies Standaard rapportages Rapportage aan CCP / onafhankelijk Iedere rapportage wordt beoordeeld voordat deze besproken wordt Resultaat: > 75 % goede beoordeling IGZ

4. doorlooptijd analyses korter Was soms maanden. Er is een bureaufunctie ingericht. IGZ heeft werkwijze veranderd. Is nu in >75% van de rapportages korter dan 8 weken Kent nog vertragingen door: Beschikbaarheid analisten Beschikbaarheid betrokkenen Moeilijk te plannen eindbespreking

Analyse oorzaken vlgs PRISMA methodiek Eindhoven classificatie model Technisch Organisatorisch Menselijk Overige

6. Peer Support Scholing door Jo Shapiro Eerst medici, nu ook verpleegkundigen In principe aan alle betrokkenen

Peer Support team - scholing Dr. Jo Shapiro is vast verbonden aan het UMCG; komt 2 x per jaar 1 week 13 oktober 2015 inaugurale rede Inmiddels 30-40 medici getraind Idem 30 verpleegkundigen getraind Follow-up peer supporters circa 2 x per jaar Meerdere initiatieven gestart voor onderzoek

Peer Support team Emotionele begeleiding betrokken arts, verpleegkundige of paramedicus Taak: pro-actief, steunend & adviserend Peer supporter neemt pro-actief contact op & biedt mogelijkheid tot ondersteuning Wens / behoefte van hulpvrager is bepalend hoe vervolgtraject eruit ziet Geen verslaglegging

Peer Support team Recrutering Scholing Elke afdeling levert een of meer Peer Supporters vanuit diverse beroepsgroepen (model: bij wie zou u te rade gaan als……) In principe geen persoonlijke aanmelding Scholing 1 dag training Jaarlijks vervolgtraining Backup vanuit MZ bij problemen Mogelijkheid van doorverwijzen

Vervolgstappen / knelpunten In hoeverre peer support bij incidenten? Ervaring CCP: in 30% van de meldingen wordt er gebruik gemaakt van het aanbod (casus) Per casus 1-2, maar soms ook meer peer supporters (tot over de 10!) Knelpunt: ‘menskracht’, met name bij de prismateams motivatie bij peersupport Plannen: disclosure ondersteuning