De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Vooruitstrevend in perioperatieve zorg afdeling Anesthesiologie © Peter Meijer Medical Services, juni 2011 Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ? Markus.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Vooruitstrevend in perioperatieve zorg afdeling Anesthesiologie © Peter Meijer Medical Services, juni 2011 Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ? Markus."— Transcript van de presentatie:

1 vooruitstrevend in perioperatieve zorg afdeling Anesthesiologie © Peter Meijer Medical Services, juni 2011 Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ? Markus W. Hollmann

2 Conflict of interest Research Support, Honoraria voor lezingen van Eurocept, ECHO en Pfizer

3 Herziene richtlijn post-operatieve pijnbestrijding Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (M. Hollmann, D. vd Werff) Nederlandse Orthopaedische Vereniging (H. Verburg) Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers (P. Ruikes) Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (I. van Haelst) Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (M. van Berge Henegouwen) Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (S. Verbrugge) Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (D. Tibboel) Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (A. Tjon) Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (R. van Boekel)

4 Post-op pijn “undermanaged” Apfelbaum J et al., Anesth Analg 2003

5 Pijn als prestatie indicator (2007) VMS

6 VMS doelstellingen Bij 90% patiënten  3x/24h pijn gemeten pijnmeting door middel van de NRS 7 in eerste 72 uur post-op

7 Voorspelling post-op pijn Janssen KJ et al., Anesth Analg 2008

8 Organisatie pijn service verpleeg- kundige patiënt Behandelend, snijdend specialist Behandelend anesthesioloog Verpleegkundige centraal APS  Pijn  LOHS  Kosteneffectiviteit?

9 Algemeen Standaard → Patient-tailored Neuraxiaal → (perifere) regionale technieken Puur Opiaat-gebaseerd → multimodaal Acute pijn  → CPSP 

10 Algemeen Standaard → Patient-tailored Neuraxiaal → (perifere) regionale technieken Puur Opiaat-gebaseerd → multimodaal Acute pijn  → CPSP 

11 Epiduraalanalgesie Rawal N, Reg Anesth Pain Med Meta analyses 10 Systematische reviews 8 RCTs 2 Observationele database artikel % Liu SS et al. Anesth Analg 2007 n = 106,892 n = 82,906n = 102,402 n = 101,418 n = 91,859

12 Cameron CM et al., Anesthesiology 2007 ernstige neuraxiale complicaties (abces/hematoom) 1:1026 Australië: prospectief 8210 EA epiduraal abces: 1:1350 UK (Single Center): > 8000 EA epiduraal hematoom: 1:2700 (3 x meningitis – 1 persisterende paraplegie) Christie IW et al., Anaesthesia 2007 ernstige neuraxiale complicaties (abces/hematoom) 1:2857 Münster: prospectief EA Pöpping DM et al., Br J Anaesth 2008 persisterende ernstige complicaties: 1:5635 UK (1 year national survey): ≈ EA Cook TM et al., Br J Anaesth 2009 Ernstige neuraxiale complicaties

13 Neuraxiaal → (perifeer) regionaal EA weinig Evidence voordelen minder baseline complicaties (AA) meer patiënten met antistolling ernstige complicaties ↑↑ Probleem falende EA Tijd & Kosten goede Alternatieven Pulmonale complicaties? Pijn therapie (CPSP↓?) Kwaliteit van leven ? Tumorbiologie

14 Horlocker T et al., Anesth Analg 2013 Neuraxiaal → (perifeer) regionaal

15 Richtlijn  effect op mortaliteit  cardiale protectie Mogelijk pulmonale protectie LA i.v.  net zo als EA post op ileus Mogelijk beter post-op herstel en  patienten tevredenheid bij thoracoabdominale ingrepen

16 27 RCT – 645 pat. IT (morphine alleen) ↔ CTRL Meylan N et al., Br J Anaesth 2009 Alternatieven - IT analgesie

17 34.8 mg  9.0 mg Meylan N et al., Br J Anaesth 2009 Alternatieven - IT analgesie h: NRS:  h: NRS:  1

18 Ademdepressie 1.2% 0% (OR 7.68) Jeuk 21.4% 5.3% (OR 3.85) Meylan N et al., Br J Anaesth 2009 Alternatieven - IT analgesie

19 Pöpping DM et al. Pain 2012 Alternatieven - IT analgesie 65 RCT – 3338 pat. / 1932 IT opioïden ORNNH Ademdepressie3.49 (1.25 – 9.73)38 ( ) Jeuk6.92 (4.51 – 10.6)4 (3-5) Misselijkheid1.66 (1.05 – 2.64)9.8 (5 – 138) Braken1.88 (1.20 – 2.94)10 (6 – 40) Urineretentie3.90 (1.94 – 7.86)6.5 ( 4-23)

20 Weinig data beschikbaar Veel kleine groepen Niet direct vergeleken met optimale systemische pijnstilling Effectiviteit goed Bijwerkingen aanwezig Veiligheid onduidelijk Optimale dosis: μg Sultan P et al. Drugs 2011 Alternatieven - IT analgesie

21 Alternatieven - Buikwand Blocks Rectus Sheat Block TAP lat. Paravertebraal

22 TAP Block Charlton S et al. Cochrane Database 2010

23 TAP block Johns N et al. Colorect Dis 2012

24 Problemen TAP block Borglum J et al. Reg Anesth Pain Med 2012

25 Alternatieven - Buikwand Blocks

26 TAP Block Borglum J et al. Reg Anesth Pain Med 2012

27 Tilleul P et al., Br J Anaesth 2012 Alternatieven-Wond catheters (CWI)

28

29 Alternatieven - Wondinfiltratie Candiotti K et al. Anesthesiology News Maart 2012

30 Alternatieven - Wondinfiltratie

31 Perifere RA technieken Fowler SJ et al. Br J Anaesth 2008 Pijn, Opioid consumptie, PONV, Rehab = Hypotensie ↓ OR 0.19 [0.08, 0.45] Urine retentie ↓ Patiententevredenheid ↑

32 Richtlijn Interscaleen  Schouder chirurgie Supraclaviculair (“all in one”)  prox. elleboog Infraclaviculair  plaats voor perineurale catheter Axillair  distaal elleboog

33 Richtlijn Psoas compartment block Perifere catheter  Totale knie protheses Paravertebraal blok  Thoracotomieen LIA  Totale Knie arthroplastiek 150 ml Ropivacaine 0.2% + Adrenaline (ant./post. kapsel & subcutis)

34 Algemeen Standaard → Patient-tailored Neuraxiaal → (perifere) regionale technieken Puur Opiaat-gebaseerd → multimodaal Acute pijn  → CPSP 

35 Multimodaal Pijnbeleid Chandrakantan A et al. Br J Anaesth 2011

36 Opioidbehoefte: 15-55%  NRS: 1.2  PONV: 28.8 % → 22% Sedatie: 15.4 % → 12.7% 52 RCT – 4893 Pat. Multimodaal ↔ PCA opiaat alleen Multimodaal Pijnbeleid Elia N et al. Anesthesiology 2005

37 Richtlijn Opiaten: Transdermal, s.c. of i.m. Oraal geen voorkeur (morfine & oxycodon) Wel: i.v. titratie (opladen) tot effect  PCA i.v. Gebruik RAMSEY score bij opioiden Op indicatie: < 0.3 mg morfine i.t.

38 Richtlijn NSAIDs: 20-30% Opioid-sparende effect 25%  Opiod bijwerkingen Beter slaap kwaliteit

39 Richtlijn COX 1 inhibitor GI tract ulcerations and intolerance Inhibit renal function Increased risk of bleeding Hypersensitivity Risk of congestive heart failure Impair bone healing Good Analgesic Efficacy Low Costs COX 2 inhibitor Reduce incidence of GI ulcers from 20% to 4% Similar effect Less effect Similar effect Less effect Similar effect Expensive

40 Richtlijn Selectieve COX-2 remmer: Algemeen geen voorkeur uitgesproken Celecoxib, rofecoxib en valdecoxib bij patiënten met verhoogde kans op GI bijwerkingen & bloeding

41 Metamizol (Novalgin  ) 1920 synthese Metamizol 80% analgetica markt Rusland & Mexico; veelgebruikt in bv. Brazilie, Polen, Spanje, Turkije, Duitsland, Switzerland, Oostenrijk etc. van 1739 merken pijnstillers 26% metamizol Merken: Novalgin, Metamizol, Analgin, Alginodia, Algocalmin, Algopyrine, Analgin, Barone, Bonpyrin, Conmel, Di-podil, Dimethone, Diprofarn, Farmolisina, Feverall, Fevonil, Gifaril, Keypyrone, Metapyrin, Methylmelubrin, Metilon, Narone, Neo-melubrine, Neomelurbrin, Nevralgina, Novaldin, Novalgetol, Noveltex, Optalgin, Paralgin, Pharmalgine, Pyralgin, Pyretin, Pyrojec, Sulpin, Sulpyrin, Sulpyrine, Sulpyrinum………….

42 Analgetisch, antipyretisch pyrazolinonderivaat Werkingsmechanisme? Perifeer en centraal remming van cyclo-oxygenase Ander mechanisme van remming dan NSAID’s Arachidonzuur COX2 (geinduceerd)COX1 prostaglandines thromboxaan prostaglandines prostacyclines 1. Levy et al. Clin Pharmacokinet Pierre et al. Br J Pharmacol Hinz et al. FASEB J 2007 Metamizol (Novalgin  )

43 Metamizol & Agranulocytose 1936: Metamizol en agranulocytose ?! Studie Discombe 1952  incidentie 0.8% Studie Huguley 1964  incidentie 0.8%, Mortaliteit 0.57% 1973: Zweedse studie toont incidentie 1: : Metamizol van de markt in delen EU en VS 1986: De ‘IAAA studie’ incidentie 1: maar regionale variabiliteit 1999: Incidentie Zweden toch hoog: 1:1430

44 Getallen correct???   110 Mio. dagdoseringen/jaar in duitsland Mortaliteit Metamizol > myocardinfarct Mortaliteit Metamizol > myocardinfarct Metamizol & Agranulocytose Böttiger et al. BMJ 1973 Study Group. JAMA 1986 Hedenmalm K et al. Eur J Clin Pharmacol 2002 Vlahov et al. Pharmacogenetics 1996 Polen > 110 miljoen tabletten/jr  0 gevallen Mortaliteit drug-induced agranulocytose 5% Wong A. WHO Pharmaceuticals Newsletter 2002 Zukowski. Medical Science Monitor 2004 Pontikoglou C. Hemoglobin 2010

45 Metamizol Koster J et al. NTvG 2012

46 Metamizol & andere bijwerkingen Risico GI complicaties  Dierexperimenteel Metamizol veiliger dan Celecoxib t.a.v. maagulcera Ø cardiovasculaire of renale bijwerkingen (Let op: RR  bij snelle injectie) Ø klin. relevant effect trombocytenaggregatie Allergische reacties (incidentie < 0.1%) Laporte et al. Lancet 1991 Batu et al. Inflammopharmacology 2007 Fendrich et al. Cas Lek Cesk 2000 Fored et al. N Engl J Med 2001 Geissliner et al. Thromb Haemost 1996

47 Kosten Paracetamol - oraal 500 mg€ 0,02 - rectaal 500 mg € 0,19 - IV 1 gr€ 2,10 Diclofenac - oraal 50 mg € 0,02 - rectaal 50 mg€ 0,15 - IV 75 mg € 0,82 Metamizol- oraal 500 mg € 0,14 - rectaal 500 mg€ 0,64 - IV 1 gr € 0,48

48 Richtlijn Alternatief voor traditionele NSAIDs Aanbevolen bij rel. of absolute KI

49 Paracetamol Rawlinson A et al. Evid Base Med 2012 Coluzzi CMF Minerva Anesthesiol 2009 Elia N et al. Anesthesiology 2005 Ong et al Anesth Analg 2010 Maund E et al. Br J Anaesth 2011 Romsing J et al., Br J Anaesth 2002 Beperkte analgetische effect (m.n. moderate/sterke pijn) Effectiviteit < NSAIDs/metamizol - (NNT 50%: ) – Opioidbesparing ≈ 15% [0-32%] - Geen effect op opiaat-geinduceerde bijwerkingen Additionele bijdrag bij NSAIDs ???

50 Paracetamol Garcia-Marcos L et al. Curr Opin All Clin Immunol 2011 Hinz B & Brune K Ann Rheum Dis 2012 Bijwerkingen  verwacht (zelfmedicatie  cum. dosis?) Overdosering  > 40% ALF in VS & UK – tendens  Weke associatie met Asthma, eczeem, sensitisatie in kinderen

51 Paracetamol Eyers S et al. Clin Exp Allergy 2011

52 Paracetamol Garcia-Marcos L et al. Curr Opin All Clin Immunol 2011 Hinz B & Brune K Ann Rheum Dis 2012 Bijwerkingen  verwacht (zelfmedicatie  cum. dosis?) Overdosering  > 40% ALF in VS & UK – tendens  Weke associatie met Asthma, eczeem, sensitisatie in kinderen CV bijwerkingen bij risicopat. ≈ traditionele NSAIDs (o.a. RR  ) Plaatjesremming: synergistisch met NSAIDs GI: vergelijkbaar met ibuprofen ??? (limiteerde data – dosis/duur  ) Alleen waar geen opioidbehoefte

53 Richtlijn Lichte/matige pijn  max. 4 x 1g (p.o. / i.v. / rect.) evtl mg Codeine hoogste doseringen max. 7 dagen

54 Ketanest/Clonidine Bijna equi-effectief Bijwerkingen Clonidine (RR , HF , sedatie  )  minder geschikt voor perifere afdeling

55 Magnesium Albrecht E et al. Anaesthesia 2012 Post-op pijn NRS (24h): 0.5 (rust) – 1.0 (dyn) Opioid consumptie (24h):  24.4%  G.I./gyn. chirurgie:  15%  Orth./andere chirurgie: 35%  Bijwerkingen: n.s. 25 RCT – 1461 Pat. Mg 2+ i.v (1-24g) ↔ Placebo

56 Peri-op lidocaine i.v.

57 8 RCT – 320 Pat. Lido i.v. ↔ Placebo Marret E et al. Br J Surg RCT – 1754 Pat. Lido i.v. ↔ Placebo Vigenault L et al. Can J Anaesth RCT – 1108 Pat. Lido i.v. ↔ Placebo Sun Y et al. Dis Col Rec 2012

58 Peri-op lidocaine i.v. Morfine consumptie (6h): 7-10 mg  NRS (6h): 0.8  (rust) – 1.2  (hoesten) NRS (24h): 0.6  PONV: RR Herstel GI-functie: 8-12 h  LOHS: 21 h 

59 V ei ligheid Vigneault L et al., Can J Anaesth 2011

60 „New“ kids on the block

61 Cannabinoide Holdcroft A et al. Anesthesiology 2006 Buggy DJ et al.. Pain 2003 Beaulieu P. Can J Anaesth 2006

62 Methadon Gottschalk A et al. Br J Anaesth 2011 Power I. Br J Anaesth 2011 Vaak peri-op gebruikt in andere landen (CH) Variable farmacokinetic  slecht stuurbaar maar 1x pre-op (0.2 mg/kg)  pijn  & opioidbehoefte  Opioid-gerelateerde bijwerkingen: n.s.

63 Algemeen Standaard → Patient-tailored Neuraxiaal → (perifere) regionale technieken Puur Opiaat-gebaseerd → multimodaal Acute pijn  → CPSP 

64 Acute  CPSP Genetische factoren Persisterende inflammatoire respons Acute post-op pijn    (genetisch/CPSP?) Neuropathische pijn Gabapentin Pregabalin

65 Bias Gabapentin 12/20 studies gepubliceerd 8/12 ander primaire eindpunt dan in protocol vooraf - 6x nieuwe primaire eindpunt - 5x primaire eindpunt weggelaten Swaroop Vedula A et al. N Engl J Med 2009

66 Pregabalin Zhang J et al. Br J Anaesth 2011 Post-op pijn: n.s. Opioid consumptie (24h): < 300 mg: 8.8 mg  > 300 mg: 13.4 mg  Post-op braken: RR: 0.73 [ ] Visus stornissen: RR: 3.29 [ ] 11 RCT – 899/521 Pat. Pregabalin ↔ Placebo

67 Pregabalin/Gabapentin - CPSP Clarke H et al. Anesth Analg 2012 Gabapentin: 4/8 CPSP (> 2 ma.)  OR: 0.52 [ ] Pregabalin: 3/3 CPSP (> 2 ma.)  OR: 0.09 [ ] Pregabalin: 2/3 dagelijkse functie (3-6 ma.)  11 RCT (8 Gabapentin/3 Pregabalin) – 930 Pat.

68 Richtlijn Pregabalin & Gabapentin Mogelijk bij risico op CPSP (CI ketamine) Voorkeur Pregabalin

69 Richtlijn Kinderen: Grotendeels conform volwassenen Update van doseringen S-ketanest zorgvuldig afwegen Pregabalin/Gabapentin niet geadviseerd (  data) Metamizol kan overwogen worden (weinig data) Rapydan (> 3 jaar)

70 Extremiteitenchirurgie Perifere RA CWC/ Locale Infiltratie (langwerkend LA) + (Opiaat (PCA)) NSAID/COX-2 Metamizol Ketanest Clonidin Pregabalin +++ Gabapentin Mg 2+

71 Cardiothoracale chirurgie Paravertebraal MetamizolKetanest Clonidin Pregabalin ++ + Opiaat (PCA) + Ketanest TEA (longchirurgie) Gabapentin Mg 2+

72 Complexe abdominale chirurgie Metamizol Ketanest Clonidin Pregabalin +++ TEA Buikwandblock (Rescue) Gabapentin Opiaat (PCA) + Lido iv

73 Colorectale/gynaecologische chirurgie Metamizol Ketanest Clonidin ++ + Buikwandblock Lido iv CWC Opiaat (PCA) IT Morfine Locale Infiltratie (langwerkend LA)

74 Bedankt voor uw aandacht


Download ppt "Vooruitstrevend in perioperatieve zorg afdeling Anesthesiologie © Peter Meijer Medical Services, juni 2011 Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ? Markus."

Verwante presentaties


Ads door Google