De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Pijn bij spoed: bestrijd je het goed? Gaël Smits, SEH-arts KNMG.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Pijn bij spoed: bestrijd je het goed? Gaël Smits, SEH-arts KNMG."— Transcript van de presentatie:

1 Pijn bij spoed: bestrijd je het goed? Gaël Smits, SEH-arts KNMG

2 Gaël Smits SEH-arts KNMG Spreker No conflicts of interest Leontien Vermeer SEH-arts KNMG Moderator

3 Disclaimer Niet altijd conform NHG richtlijn Pijnbestrijding Sommige toepassingen off label

4 Doelen acute pijn Ernstige pijn is niet oké voor het zenuwstelsel Inzicht in welke analgetica en routes effectief zijn Inzicht in juist opioid gebruik

5 Overzicht Pijnschalen Oligoanalgesie Pijnstilling bij kinderen Buikpijn Zwangeren Ouderen NSAIDs

6 Take home Matig-ernstige acute pijn: –geef een opioid –Combineer altijd met PCM of NSAID Geen IV toegang: –oxycodon oraal / morfine sc

7 Handout / zakkaartje: Dia’s: NHG site

8 Pijnschalen

9 Williamson A et al. J clin nurs 2005;14(7):798–804. Pain: a review of three commonly used pain rating scales.

10 Pijnschalen bij kinderen Numeric rating scale: – v.a. 8 jaar idem volw Modified Faces pain scale – 3-8 jr

11 Pijnscore & behoefte analgesie NRS & VAS Correleert matig met behoefte aan analgesie Daarom: Wilt u wat voor de pijn hebben? Zo nee, waarom niet & leg uit

12 Overzicht Pijnschalen Oligoanalgesie Pijnstilling bij kinderen Buikpijn Zwangeren Ouderen NSAIDs

13 Oligoanalgesie

14 SEH: Acute pijn ernstig onderbehandeld Observaties op 2 SEH’s 450 patiënten met letsel Leeftijd >16 jaar Resultaten 19% krijgt pijnbestrijding Berben S, et al. Injury, Int. J. Care Injured (2008) 39, Pain prevalence and pain relief in trauma patients in the Accident & Emergency department

15 ZH: Hoe ervaren opgenomen patiënten pijn? 3251 patiënten in 25 ZH, mening gevraagd –Acceptabele rustpijn = NRS 3 –Acceptabele bewegingspijn = NRS 4 –Acceptabele maximale pijn = NRS 5 1. Maier, et al. The quality of pain management in German hospitals. Dtsch. Arztebl. Int. 2010;107(36):607–14

16 ZH: Hoe ervaren opgenomen patiënten pijn? 1. Maier, et al. The quality of pain management in German hospitals. Dtsch. Arztebl. Int. 2010;107(36):607–14

17 ZH: Hoe ervaren opgenomen patiënten pijn? Geen pijnstilling ondanks onacceptabele pijn: –10% chirurgische pat –20% onco patiënten –40% niet-chirurgische pat Was de pijnstilling effectief? Ja: –70% chirurgisch –50% niet-chirurgisch 1. Maier, et al. The quality of pain management in German hospitals. Dtsch. Arztebl. Int. 2010;107(36):607–14

18 Gevolgen van oligoanalgesie

19 Secundaire hyperalgesie voorkomen door ‘pre-emptive analgesia’ DICKENSON et al. Pain 1987; Subcutaneous formalin-induced activity of dorsal horn neurones in the rat

20 Geen pijnstilling tijdens anesthesie = meer pijn erna 39 patiënten kleine ingreep Sedatie –Propofol –Propofol + ketamine Mortero R, et al. Anesth Analg 2001;92:1465–9 Effects of Small-Dose Ketamine on Propofol Sedation: Respiration, Postoperative Mood, Perception, Cognition, and Pain

21 Epidurale pijnstilling rondom amputatie = ↓fantoompijn Amputatie onder anesthesie –zonder epiduraal –met epiduraal peri-operatief Geen epiduraal = 2x zoveel fantoompijn na 1 jaar (70 vs. 35%) Bach S, et al. Pain 1988;33: Phantom limb pain in amputees during the first 12 months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade.

22 Oligoanalgesie  sensitisatie

23 Overzicht Pijnschalen Oligoanalgesie Pijnstilling bij kinderen Buikpijn Zwangeren Ouderen NSAIDs

24 Kinderen

25 Casus: kind 5jr verdenking pols # Trampoline -> verdenking pols fractuur Welke analgesie?

26 Paracetamol - kind Oraal 90mg/kg/dag (max 4g) in 4 doses Rectaal Tmax 3 uur! 40mg/kg oplaad, daarna 90mg/kg/dag in 3 doses

27 Combinatie PCM + NSAID werkt beter 35% afname pijnscore t.o.v. PCM alleen 38% afname pijnscore t.o.v. NSAID alleen Geldt ook voor Opioid + PCM Opioid + NSAID Ong KS, et al. Anesth Analg 2010;110:1170–9 Combining Paracetamol with Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: SR

28 Fentanyl intranasaal Snelle en bijna volledige opname van vetoplosbare medicatie – Tmax 10min – Biologische beschikbaarheid 80% Dosis – Start (1.5)-2ug/kg – Herhalen met ½ dosis à 10min

29 Intranasaal fentanyl - materialen MAD® 300 Spuit + reguliere fentanyl ampul Verdeel over 2 neusgaten Bij >0,5ml/neusgat: doseer max 0,5ml met 5min interval MAD = 2euro 2 euro

30 Off-label Fentanyl IN Fentanyl IV <2jr Paracetamol PO / PR …..

31 Casus: kind verdenking pols fractuur IV toegang nodig op SEH?

32 Topicale anesthesie EMLA (lido + prilocaine) –Anesthesie vd huid o Infuus o Wonden –Leeftijd v.a. 1 jaar –(45-)60 min onder afgesloten folie –1 euro per tube

33

34 DUS: kind met ernstige pijn Fentanyl intranasaal (morfine sc) Plus Paracetamol en/of ibuprofen drank

35 Overzicht Pijnschalen Oligoanalgesie Pijnstilling bij kinderen Buikpijn Zwangeren Ouderen NSAIDs

36 Buikpijn

37 Casus: 25-jarige buikpijn ROB NRS = 6 Naar SEH Pijnstilling geven?

38 Paracetamol Oraal 1g à 4-6uur. Max 4g/d (<2wk) Max 3g/d (>2wk) Rectaal I.p. niet gebruiken: wisselende absoptie 40mg/kg oplaad, dan 4dd 1g Effectieve spiegel

39 Steady state na 5e tablet

40 Paracetamol IV is ½ uur sneller dan PO Tijd tot meaningful pain relief IV = 8 min Oraal = 37 min 1. Moller. Onset of acetaminophen analgesia: comparison of oral and intravenous routes after third molar surgery. Br. J. Anaesth. 2005;94(5):642–8.

41 Paracetamol IV vergelijkbaar met morfine bij letsel extremiteiten! Volw 16-65j, NRS>7 Traumatische pijn PCM 1g iv of morfine 10mg iv Resultaten Pijnstilling idem Craig et al. Emerg Med J 2012;29:37-39 Randomised comparison of intravenous paracetamol and intravenous morphine for acute traumatic limb pain in the emergency department

42 WHO pijnladder: omkeren bij ernstige pijn

43 Opioiden bij buikpijn?? Barrières Verkeerde diagnose? Verdwijnen van de peritoneale prikkeling? Ademdepressie?

44 Opioiden OKÉ bij buikpijn op de SEH 8 RCT’s, leeftijd >14jr, buikpijn <1wk 447 opioid (6 studies: morfine) 446 placebo Resultaten –Sign minder pijn (muv tramadol) –Geen verschil in incorrecte diagnose, lich.oz. Manterola C, et al. Cochr Dat Syst Rev ;(1):CD Analgesia in patients with acute abdominal pain

45 Opioiden ook OKÉ bij kinderen 321 kinderen 4 – 18jr Ongedifferentieerde buikpijn Morfine IV (of oxycodon) Resultaten Minder pijn in opioïden groep Geen sign verschil inadequate diagnose L. Sharwood. Ped Anes 2009; The efficacy and effect of opioid analgesia in ….. abdominal pain in children: a review of four studies

46 Opioiden Geen ceiling effect Bij voorkeur IV / IN toedienen (snel effect) Titreren, titreren, titreren Hoe hoger de pijnscore hoe meer nodig is

47 Welk opioid Zwak: codeïne, tramadol Echt: morfine, fentanyl, pethidine, methadon,..

48 Welk opioid? Morfine Voor langer durende pijnstilling (4u) Fentanyl IV/ IN: Voor kortdurende pijnstilling (45min) Dermaal: voor thuisgebruik Oxycodon / morfine oraal Voor thuisgebruik i.p.v. IM / SC injectie

49 Morfine – enkele feiten Gemiddeld 0,16mg/kg nodig voor adequate pijnbestrijding! (80kg =13mg) Verslaving: na 2-4 wk regelmatig gebruik: 9% opioiden 4% placebo

50 Morfine – hoe doe je het goed? Startdosering 0,1mg/kg IV (sc) >65j: 0,05mg/kg IV (sc) Bijgeven ‘wilt u meer pijnstilling?’ IV à 7min 0,05mg/kg SCà 30min 0,05mg/kg

51 Subcutaan minder pijnlijk dan IM Pijnscore VAS Subcutaan2.6 Intramusc5.2 Effectiviteit morfine SC vs IM Idem, ook bij ouderen 1.Romanò. A new method to reduce pin-prick pain of intra-muscular and subcutaneous injections. Minerva Anestesiol. 2005;71(10):609–15. 2.Cooper. Morphine for postoperative analgesia. A comparison of intramuscular and subcutaneous routes of administration. Anaesth. Intensive Care. 1996;24(5):574–8.

52

53 DUS: matig/ernstige buikpijn Snelwerkend opioid –Morfine iv (sc) PLUS: paracetamol / NSAID

54 Casus: 35jr koliekpijn li flank NRS = 9, braakt Analgesie? ‘Ja ik wil’ Wat geeft u?

55 Combinatie opioid + NSAID beter bij niersteenkoliek 130 patiënten Morf 5mg,zn +5mg of Ketolorac 15mg, zn +15mg of Combinatie Resultaten Combi: betere analgesie. Combi:minder bijwerking Safdar B, et al. Ann Emerg Med. 2006;48: Intravenous Morphine Plus Ketorolac Is Superior to Either Drug Alone for … Acute Renal Colic *Ketolorac = NSAID

56 Diclofenac: bij voorkeur parenteraal bij ernstige koliekpijn Parenteraal: snellere analgesie dan PO / PR bij niersteenkoliek TmaxBiol.besch IV100% IM20min100% PO (K + )20-60min50% PO (coated)1-4 uur50% PR½ - 2uur50% 1.Tramèr. Comparing analgesic efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs given by different routes in acute and chronic pain: SR. Acta Anaesthesiol. Scand. 1998;42(1):71–9 2.FTK 2013 okt.

57

58 DUS: koliekpijn flank Diclofenac 75mg IM (IV) Plus Morfine 10mg SC (IV)

59 Overzicht Pijnschalen Oligoanalgesie Pijnstilling bij kinderen Buikpijn Zwangeren Ouderen NSAIDs

60 Zwangeren

61 NSAIDs gecontraïndiceerd –Absoluut in 3 e trimester –O.a. spont abortus, cryptorchisme, ductus art Pethidine meest onderzocht / veilig. –Vermijden bij einde partus –Andere opioden minder veilig/onderzocht.  Hoe behandel je een koliek i.d. flank?

62 Warmtedeken zeer effectief voor niersteenkoliek RCT: 74 patiënten bewezen niersteenkoliek in de ambulance warmtedeken 42⁰C buik & rug òf placebo deken Resultaten analgesie sign. beter Kober A, et al J Urol 2003;170:741-4 Local active warming treatment for pain … caused by renal colic

63

64 Vervolgpijnstilling

65 Casus 35jr: koliekpijn li flank Pijn gezakt na morfine + diclofenac Wat nu? –NSAID zn? –NSAID profylaxe?

66 Nierkoliek: NSAID profylaxe = betere pijnstilling & minder opnames 40 pat na SEH bezoek voor niersteenkoliek Diclo 3dd 50mg po x7d Placebo Resultaten Halvering aantal kolieken Bijw idem Laerum et al. Eur Urol. 1995;28: Oral diclofenac in the prophylactic treatment of recurrent renal colic. A double-blind comparison..

67

68 Casus: 50jr ribfracturen, 2e dag Gebruikt al 4dd 1g paracetamol + ibuprofen 3dd400 Toch nog ernstige pijn Wat nu? Ibuprofen 3dd600mg Tramadol erbij Codeïne erbij Opioid erbij

69 Oxford league table of analgesics beter

70 Bijwerkingen tramadol dosisafhankelijk R.A. Moore. Pain 69 (1997) 287–294 Single-patient data meta-analysis of 3453 postoperative patients: oral tramadol versus placebo, codeine and combination analgesics

71 Oxycodon Oraal 10mg oxycodon* ≈ Morfine 10mg IV Dosering MGA: 2dd 10-20mg PO Tmax MGA 1 uur! (morfine mga 2½u) Veilig bij nier- & leverfunctiestoorn 1 (start 2dd5mg) 1. Niet bij ernstige leverfunctiestoorn

72 Oxycodon MGA = minder piek, langere duur

73

74 Overzicht Pijnschalen Oligoanalgesie Pijnstilling bij kinderen Buikpijn Zwangeren Ouderen NSAIDs

75 Ouderen

76 65-80j / 80+ Levermetabolisme onaangetast Nierfunctie daalt met leeftijd

77 Ouderen Paracetamol = idem ‘jongeren’ –Max 4g/dag bij 1-2wk gebruik 1,3 –Max 3g/dag max bij >2wk gebruik –Max 2g/dag bij alcoholisme, ondervoeding, leverziekten, enzyminducerende meds 1, GFR< Mitchell et al. J Clin Pharm Ther 2011;36: Launay et al. J Pain, 2005; 6: NHG FT richtlijn 2007

78 Kortwerkende opioiden: meer kans op fracturen bij ouderen Retrospectief, cohort –5x meer kans op een fractuur –mn. kortwerkende opioiden in eerste 2wk Miller et al. J Am Ger Soc 2011;59:430-8 Opioid analgesics and the risk of fractures in older adults with arthritis

79

80 Overzicht Pijnschalen Oligoanalgesie Pijnstilling bij kinderen Buikpijn Zwangeren Ouderen NSAIDs

81

82 NSAID’s Beperkingen Diclofenac (CBG 5 aug 2013) NIET meer gebruiken bij –Congestief hartfalen –Cardiale ischemie, angina –Perifeer arterieel vaatlijden =arterieel vaatl. –CVA

83 Cardiovasculair risico Alle NSAID’s verhogen risico op vasculair event Naproxen minst CV onveilig (Naproxen wel hoogst GI bloedingsrisico) PLoS One. 2013; 8(1): e54309.

84 NSAID’s & nierschade NIET gebruiken bij : –Hartfalen –Diuretica gebruik, dehydratie, levercirrose –ACE remmers / angiotensine recept antag –Nierfunctiestoorn o Relatief C-ind: GFR <50: controleer NF na dagen o GFR <30: vermijden, evt bij abs noodzaak

85 WHO pijnladder aangepast voor nierinsufficiëntie Klaring ml/min 10-50<10 + hemodialyse Stap 1Paracetamol 6dd 500mgParacetamol 3dd 500mg NSAID Stap 2ParaCod 6dd 500/40mgParaCod 6dd 500/30mg Stap 3Fentanyl 50% dosis reductie Oxycodon 50% dosis reductie Morfine (verleng doseringsinterval) Launay-Vacher et al. J. Pain. 2005;6(3):137–48

86 ?

87 Take home Snelle behandeling ernstige pijn voorkomt sensitisatie. Kind: EMLA op wond / venen. Tramadol: forget it.

88 Take home Matig-ernstige acute pijn: –geef een opioid –Combineer altijd met PCM of NSAID Geen IV toegang: –oxycodon oraal / morfine sc

89 Handout / zakkaartje: Vragen: Haweb.nl

90

91

92 Lokale / regionale anesthesie

93 Lokale NSAIDs Geven significante locale weefselspiegels 5% bloedspiegel tov oraal. Kosten 5-10 euro tube (50-60g)

94 Lokale applicatie van NSAIDs: enigszins effectief na 1-2d Onderzocht bij Acuut: Distorsies Chron artritis Resultaten Onset 1-2d NNT 4-5 (50% pijnvermindering) Geen syst. bijwerkingen 1.Massey. Topical NSAIDs for acute pain in adults. Cochrane Syst. Rev. 2010;(6):CD007402

95 Volair vinger block: slechts 1 injectie Lido 2% + adrenaline –Oberst òf –volair s.c. (3ml) Resultaten Even pijnlijk, maar voorkeur patiënt voor VVB Williams etal. Plast Reconstr Surg. 2006;118: Randomized comparison of the single-injection volar subcutaneous block and the two-injection dorsal block for digital anesthesia.

96 Anesthesie van de voetzool Tibialis posterior block Landmark techniek Zie /en /en n.tib post

97 Buscopan: geen effect bij niersteenkoliek 178 patiënten Indometacine supp + morfine 2,5mg IV à 5min Buscopan 20mg IV òf placebo Resultaten Geen effect buscopan op morfine verbruik Holdgate A, et al J Urol 2005; 174:572-5 Is there a role for antimuscarinics in renal colic?

98 Opioiden voor chronisch gebruik – enkele feiten Gemiddelde behandelduur 5wk (1-16wk) Tramadol, codeïne niet beter dan NSAIDs voor pijn of functionele outcome Morfine / oxycodon wel. Morfine meer misselijkheid, obstipatie, slaperigheid Drug craving: 9% morfine, 4% placebo Furlan et al. CMAJ 2006;174(11): Opioids for chronic noncancer pain: meta-analysis of effectiveness and side effects

99


Download ppt "Pijn bij spoed: bestrijd je het goed? Gaël Smits, SEH-arts KNMG."

Verwante presentaties


Ads door Google