De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Complexe pijn bij kanker in de palliatieve fase Netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost Brabant Hans van Suijlekom anesthesioloog-pijngeneeskundige, CZE Lidwine.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Complexe pijn bij kanker in de palliatieve fase Netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost Brabant Hans van Suijlekom anesthesioloog-pijngeneeskundige, CZE Lidwine."— Transcript van de presentatie:

1 Complexe pijn bij kanker in de palliatieve fase Netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost Brabant Hans van Suijlekom anesthesioloog-pijngeneeskundige, CZE Lidwine Tick internist, hemato-oncoloog, MMC Marlie Spijkers specialist ouderengeneeskunde, kaderarts palliatieve zorg, Vitalis medisch adviseur Netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost Brabant

2 Cicely Saunders You matter because you are you and you matter to the last moment of your life. We will do all we can not only to help you to die peacefully, but also to live until you die.

3 Doelstelling Minder pijn voor patiënten met pijn bij kanker in de palliatieve fase in onze regio door uniforme pijnbehandeling en samenwerkingsafspraken

4 Programma Introductie pijn bij kanker Casus Samenwerkingsafspraken m.b.t. pijn meten en registreren Palliatieve overdracht Take home messages Evaluatie

5 CBO richtlijn pijn bij kanker 2009 Matig tot ernstige pijn: Bij de diagnose  30-40% Tijdens de behandeling  40-70% Terminale fase  70-90% 30%  1 pijnprobleem 39%  2 pijnproblemen 31%  > 3 pijnproblemen

6 Pijn prevalentie vóór 1990 = Pijn prevalentie na 2000 Symptoms in patients with cancer M. van den Beuken, 2009

7 onvoldoende aandacht voor pijn Nieuw stappenplan medicamenteuze pijnbehandeling Systematisch signaleren, meten en registreren van pijn bij alle patiënten met pijn in de palliatieve fas e

8 Pijn

9 Pijn is wat degene die pijn heeft, zegt dat het is en bestaat telkens als hij zegt dat het bestaat Mac Caffery 1979

10 Pijnmodel van Loeser

11 Total pain LichamelijkPsychisch Sociaal Spiritueel Cultureel/ Maatschappelijk Pijn

12 Mensen lijden aan pijn wanneer de pijn buiten hun controle ligt overweldigend is een onbekende oorzaak heeft geen zin (betekenis) heeft zonder einde lijkt een teken van het naderende levenseinde is

13

14 Soorten pijn Nociceptieve pijn Pijn die wordt veroorzaakt door weefselbeschadiging of -ontsteking (bijvoorbeeld tumor, trauma, infectie) Neuropathische pijn Pijn die wordt veroorzaakt door een primaire beschadiging of disfunctie van het somato- sensore zenuwstelsel.

15 Nociceptieve pijn Somatische pijn uitgaand van huid, bindweefsel, spierweefsel of bot Scherp, dof, stekend, kloppend Viscerale pijn uitgaand van de ingewanden van de borst of de buik Krampend, borend of drukkend. “referred pain”

16 Kliniek neuropathische pijn Aard van de pijn: brandend, ‘duizend mieren gevoel’, ‘prikkeldraad’ Schietend of continu Tintelingen Sensibiliteit: doof gevoel, aanrakingspijn LO/: Sens: hypesthesie, hyperpathie, dysesthesie, allodynie

17 Pijn bij kanker Nociceptief65-68% Neuropathisch 8-9% Nociceptief en neuropathisch23-27%

18 Casus Mevrouw, 56 jaar 2011 mammacarcinoom T4N1M0 ER pos (100%), Her 2 Neu negatief Neo adjuvant behandeld met TAC Mamma-amputatie links met okselklierdissectie Adjuvante behandeling met tamoxifen

19 Casus 2 maanden later: Brandende pijn onder de linker oksel, alsof er duizend mieren in kruipen Waar denkt u aan ? Wat doet u ? Wat adviseert u ?

20 Tekening door patiënt

21 Casus Conclusie: Gelokaliseerde neuropathische pijn tgv nervus intercostobrachialis neuralgie Behandelmogelijkheden: Geen invasieve behandeling Medicamenteus Pregabaline, amitriptyline, duloxetine etc Quetenza® (Capsaïcine 8% pleister)

22 Oorzaak neuropathische pijn Doorsnijding van een zenuw Compressie van de tumor Infiltratie van de tumor Metabole ontregeling Anoxische of toxische schade of ontstekingsreactie –Chemotherapie –Bestraling

23 Medicatie neuropathische pijn 1 1.Tricyclische antidepressiva (TCA’s) –Amitriptyline Bijw: slaperigheid, duizelig, HR stoornissen Dosering mg ‘s avonds NNT 3 2.Selectieve Serotonine / Noradrenaline Re- uptake Inhibitors (SSNRI’s) –Venlafaxine, Duloxetine Bijw: slapering, duizelig NNT 4-5

24 Medicatie neuropathische pijn 2 3.Anti-epileptica –Pregabeline en Gabapentine (α2δ-Calcium- kanaal) Bijw: duizelig, slaperig, gewichtstoename, perifeer oedeem Renaal geklaard: cave nierfunctie –Clonazepam

25 Medicatie neuropathische pijn 3 In overleg met pijngeneeskundige of consulent 4. Opioïden –Methadon (µ-receptor en NMDA receptor) Oraal of s.c. Lange halfwaardetijd (19-55 uur): cave overdosering Cave leverfunctie stoornissen 5. NMDA receptor antagonisten –S-Ketamine Dosering: mg/24 uur (i.v., s.c. of p.o) Bijwerking: hallucinaties (midazolam toevoegen) Cave vergoeding

26 Casus vervolg Half jaar later : rugpijn en tintelingen in haar voeten Waar denkt u aan, wat is uw pijndiagnose ? Wat doet u ? Welke pijnmedicatie schrijft u voor ?

27

28 Oorzaak pijn in de palliatieve fase Bij kanker: Directe (door)groei van de tumor c.q. metastasen Onderzoeken, behandeling, zoals chirurgie, radiotherapie of chemotherapie Bijkomende factoren (bijvoorbeeld obstipatie, retentie, decubitus, spierspasmen, infectie, pneumonie, urineweginfectie en lage rugpijn)

29 Behandeling van de oorzaak Hormonale therapie Chemotherapie Bisfosfonaten Radiotherapie Chirurgie Nucleaire therapie Vertebroplastiek Fysiotherapie Lymfedrainage

30 Chemotherapie geïnduceerde perifere neuropathie (CIPN) Dosislimiterende bijwerking Incidentie variabel: 40% - 90% Type cytostatica Cumulatieve dosis Duur behandeling Pre-existente polyneuropathie Aanwijzingen voor genetische aanleg Klinische presentatie Sensorisch Motorisch Autonoom

31 CPIN Platinaverbindingen Oxaliplatin en Cisplatin Taxanen Paclitaxel (taxol) Docetaxel (taxotère) Vinca-alkaloïden Vincristine Bortezomib Thalidomide 40% symptoomvrij in 8 maanden

32 Doel pijnbehandeling Pijn voorkomen of tot een acceptabel niveau terugbrengen. Aanvaardbare bijwerkingen. Pijn zodanig beheersbaar maken, dat er ruimte is voor aanvaarding en afscheid. Bij optimale behandeling kan dit doel bij 90% van de patiënten bereikt worden. (In tegenstelling tot “u hoeft geen pijn te lijden”)

33 Medicamenteuze pijnbehandeling Medicatie op geleide van de pijn Vast schema: –Onderhoudsbehandeling: langwerkend –Medicatie voor doorbraakpijn: kortwerkend Voorkeur voor orale of transdermale toediening Stapsgewijze benadering

34 Stappenplan nociceptieve pijn in palliatieve fase Stap 1 :Paracetamol en/of NSAID Stap 2 :Opioïden Stap 3: Opioïdrotatie

35 Stap 1 Paracetamol in combinatie met: NSAID met PPI (1e keus bij pijn door botmetastasen) –Contra-indicaties: ernstig hartfalen kreatinine klaring < 30 ml/minuut trombocyten < 60x10e 9/L

36 Paracetamol Geen inhibitie van de prostaglandine synthese Geen effect op thrombocyt functie Geen renale toxiciteit Geen gastro-intestinale toxiciteit Dosering 3-4 dd mg. p.o of rectaal Biologische beschikbaarheid gelijk

37 Perfalgan = Paracetamol i.v.

38 Perfalgan 1g: proven morphine-sparing effect 1 1. Peduto VA et al. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42: hour morphine consumption in terms of total PCA amount in mg and total number of boluses Hip arthroplasty

39 NSAID Combineren met PPI –leeftijd > 70 jaar –ulcus pepticum in voorgeschiedenis –ASA, clopidogrel, acenocoumarol, corticosteroiden, SSRI’s Contra-indicaties –nierfunctie stoornissen –hartfalen –antistolling –allergie, cave kruis allergieën

40 Stap 2 opioïden Morfine slow release, Oxycodon, Hydromorfon of Fentanyl transdermaal Opioïden TOEVOEGEN aan de maximale dosering paracetamol en/of NSAID Een kortwerkend opioïd voor doorbraakpijn 1/6 van de dagdosering per keer Laxantia toevoegen Bij rescue > 3dd onderhoudsdosering verhogen met 50%

41 Stap 3 opioïdrotatie Het omzetten van het ene opioïd naar een ander opioïd onvoldoende effect (100%) teveel bijwerkingen (75%) behoefte andere toedieningsweg Bij kreatinineklaring <50 ml/minuut Fentanyl, Hydromorfon of Methadon

42 Omrekentabel opioïden MORFINE oraal MORFINE subcutaan/iv FENTANYL transdermaal OXYCODON oraal OXYCODON Subcutaan/iv HYDRO- MORFON oraal Buprenorfine transdermaal Tramadol oraal mg/24 uur mcg/ uurmg/24 uur mcg/uurmg/24 uur ,5417, Bij opioïdrotatie vanwege bijwerkingen wordt geadviseerd om 75 % van de equi-analgetische dosis te geven, - Bij opioïdrotatie vanwege onvoldoende effect wordt de equi-analgetische dosis geadviseerd. - Voor doorbraakpijn per keer 10 – 15 % van de dagdosering.

43

44 Opioïden en nierinsufficientie Actieve metabolietGebruiken? MorfineM3G, M6G, M3- 6G, normofine nee Fentanyl-ja Oxycodon3% oxymorfon -> OM3G, OM6G voorzichtig HydromorfonH3G (?)voorzichtig Methadon-ja Buprenorfinenorbuprenorfineja?

45 Opioïden Morfine werkt verslavend Van morfine heb je steeds meer nodig Morfine werkt levensverkortend Morfine veroorzaakt ademhalingsmoeilijkheden Morfine heeft veel bijwerkingen Van morfine word je suf Morfine heeft een bovengrens Met morfine kun je niet autorijden

46 B ijwerkingen opioïden Eerst overwegen om opioïden te verminderen of te roteren Obstipatie 40-70%standaard laxeren Misselijkheid en braken 40%metoclopramide Sufheid 20%methylfenidaat Delier !!!!! haldol Jeuk 2-10%ondansteron Droge mond Myoclonieën clonazepam Urineretentie Hyperalgesie ketamine Ademdepressie AF < 8: naloxon

47 Casus Jaar later: Palliatieve chemotherapie Diffuus pijn in haar hele lichaam, maar vooral in heup, rug en sternum. De pijn neemt toe bij bewegen. Ze is vermagerd, slechte eetlust en ligt veel op bed. Bij onderzoek worden metastasen in lever, longen en botten aangetoond. Zij wil geen levensverlengende behandelingen meer. Prognose: 3 maanden. De thuiszorg komt mevrouw verzorgen.

48

49 Casus NRS van 5 en bij overeind komen een NRS van 7 3 e dag van de pleister wordt de pijn erger. Pijnmedicatie nu: Paracetamol 1000 mg 3dd Diclofenac 50 mg 3dd met pantozol 40 mg Fentanyl 50 pleister 1 keer per 3 dagen Welke therapeutische opties voor botmetastasen? Hoe past u de pijnmedicatie aan? Wat geeft u voor de doorbraakpijn? Wat spreekt u af met de verpleging over pijn meten?

50

51 Botmetastasen Neuropathische medicatie bij botmetastasen Samarium 135 (quadramet) Indicatie: pijnlijke diffuse botmetastasen Contra-indicatie: chemotherapie afgelopen 6 weken Bijwerkingen: trombopenie Herhalen mogelijk na enkele maanden

52 Opioïden LangwerkendKortwerkend MorfineMS Contin Morfine retard Oramorph Morfine sc KapanolMorfine FentanylDurogesic Fentanyl transdermaal Actiq, Instanyl Effentora, Abstral OxycodonOxycodon SROxyNorm Oxycodon sc HydromorfonPalladon SRPalladon IR Hydromorfon sc BuprenorfineTranstec Butrans Temgesic MethadonSymoronMethadon sc

53 Plotselinge optredende (vaak hevige) pijn tegen de achtergrond van chronische pijn: –Spontane doorbraakpijn: pijn die geen relatie heeft met bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten –Incidente pijn: vorm van doorbraakpijn die optreedt bij bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten –End of dose pijn: pijn die optreedt kort voor de volgende gift van analgetica Doorbraakpijn

54 Medicatie doorbraakpijn Oxycodone IR (Oxynorm®) Morfine (Oramorph®) Fentanyl –Intranasaal: Instanyl® –Sublinguaal: Abstral® –Transmucosaal: Actiq®

55 Vissers D. et al.; Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 5, 2010, 1037–1045; Efficacy of intranasal fentanyl spray versus other opioids for breakthrough pain in cancer.

56 snelwerkende fentanyl euro per gift afhankelijk van middel en dosering Kosten

57 Misbruik: landelijk

58 Aanvullende medicatie voor pijnbehandeling Anxiolytica Antidepressiva Sedativa Corticosteroïden Behandeling van lichamelijke klachten die pijn uitlokken, zoals hoesten

59 Samenwerkings afspraak pijn Pijn meten met behulp van NRS Pijn anamnese Pijn registreren

60 NRS pijnmeetinstrument NRS: schaal van 0 tot 10 Score milde pijn Score matige pijn Score ernstige pijn Pijnintensiteit > 4 grote invloed op het dagelijkse functioneren Doel pijnintensiteit < 5 Effectief: vermindering van 2 punten geldt ook voor de doorbraakpijn

61 Samenwerkingsafspraak pijn 1 Arts of verpleegkundige vraagt bij iedere patiënt in de palliatieve fase naar pijn Bij pijn: NRS Pijnscore 0-4: acceptabele pijn Pijnscore >4: Multidimensionele pijnanamnese door huisarts of verpleegkundige

62 Pijnanamnese en registratie Waarom? Geeft inzicht in pijnklachten  samen met patiënt pijn concretiseren en factoren die een rol spelen bij de pijnbeleving verduidelijken  brengt ook aanverwante problemen in kaart Optimaliseert communicatie over pijn Vaststellen pijnbehandeling Pijn (behandeling) met patiënt bespreekbaar maken

63

64 Samenwerkingsafspraak pijn 2 Arts: gericht lichamelijk onderzoek en vraagt eventueel aanvullend onderzoek aan stelt (multidimensionele) pijndiagnose start of wijzigt pijnbehandeling

65 Samenwerkingsafspraak 3 Patiënt (of verpleegkundige) meet 2 keer per dag pijnscore en registreert op een pijnscoreformulier Tip: instrueer patiënt of naasten voor verpleegkundigen: koppel het meten aan zorgmomenten Afspraak over evaluatiemoment arts en patiënt (verpleegkundige) Informeer de patiënt over wat te doen als de pijn onvoldoende onder controle is.

66 Consultatie pijngeneeskundige Pijncrisis, pijnscore > 7 Pijnscore > 4 gedurende > 48 uur Hinderlijke bijwerkingen ondanks dosisreductie of gerichte medicatie Overweeg invasieve pijnbehandeling: bv. coeliacusblokkade bij viscerale pijn in de bovenbuik

67 Casus Mevrouw is nu volledig bedlegerig Kan orale medicatie niet meer innemen Prognose 2 weken Mw wordt op vrijdagmiddag naar huis ontslagen Pijnmedicatie inmiddels : Oxycontin 90 mg 2dd Voor doorbraakpijn oxynorm 30 mg 2 dd vast voor de verzorging en zo nodig nog 4 dd MDRD 30 ml/min

68 Casus Oxycontin oraal wordt gestopt. Welke medicatie voor subcutane toediening doet u in de pomp? Welke dosering? Wat spreekt u af voor doorbraakpijn? Hoe draagt u over? Aan wie? Wat draagt u over?

69 Oxycodon sc Oxycodon po  sc delen door 2 Morfine sc :Oxycodon sc 2:1 Vergoeding + Mengbaar met haldol, midazolam, levomepromazine, metoclopramide  actieve metabolieten dan morfine 180 mg oxycontin oraal = 90 mg oxycodon sc = 120 mg morfine sc = 3,6 mg fentanyl sc

70 Regionale Transmurale Afspraak 4 regionale ziekenhuizen Huisartsen VenV instellingen Thuiszorginstellingen Netwerk palliatieve zorg RTA en Overdrachtsformulier naar drukker

71 Overdracht dokterspost

72 Consultatie mogelijkheden Pijnpoliklinieken in alle ziekenhuizen Radiotherapie CZE Pijnkaart Consultatie Team Palliatieve Zorg 7 dagen per week 8.00 tot u

73 Take home messages Oncologische patiënt heeft vaak meerdere pijnproblemen M.b.v. pijnanamnese soort pijn en intensiteit uitvragen Stappenplan voor gewone en neuropatische pijn Medicatie voor onderhoud en doorbraakpijn Rekening houden met nierfunctie bij opiaten Ossale metastasen ook behandelen met pregabaline

74 Take home messages 30% morfine besparend effect van paracetamol Pijn meten en registreren Goede overdracht tussen 1 e en 2 e lijn en naar HAP Rekening houden met nierfunctie bij opiaten Adjuvante behandeling mamma- en coloncarcinoom risico op neurotoxiciteit

75 WIJ WENSEN U VEEL SUCCES

76 Hydromorfon sc Morfine po : hydromorfon po 10:1 Hydromorfon po naar sc… Vergoeding + Mengbaar met haldol, nozinan, metoclopramide Midazolam ? Ampullen 2mg/ml, 10mg/ml

77 Fentanyl sc 100 microgr fentanyl= 10 mg morfine microgr/ 24 uur Vergoeding + Mengbaar ?

78 Invasieve behandeling door de anesthesioloog Intrathecale of epidurale toediening van morfine Chordotomie Plexus blokkades –Coeliacus –Hypogastricus

79 Chordotomie

80 Pijnbehandeling Onderscheid nociceptieve en neuropathische pijn Behandeling van de oorzaak versus symptomatische behandeling Onderhoudsbehandeling en behandeling doorbraakpijn Gezamenlijke verantwoordelijkheid van arts en verpleegkundige

81 NMDA receptorantagonisten Methadon oraal en s.c. lange halfwaardetijd, snel overdosering S- ketamine: Ketanest® 50 – 150 mg/24 uur i.v., s.c. en oraal vergoeding ! Ketamine mg/24 uur bijw. hallucinaties : midazolam toevoegen

82 Metabolisme morfine / oxycodon/ hydromorfon Morfine: M3G dysforie/delier M6G pijnstilling M3-6G, normofine Oxycodon: 3% oxymorfon Hyfromorfon: H3G

83 Duur van doorbraakpijnepisodes

84 Snelwerkende opioïden: Morfine (Oramorph®) Oxycodon (Oxynorm®) Hydromorfon (Palladon-IR®) Morfine subcutaan Werking: Start na min Echte pijnverlichting na min Werkingsduur: ≥ 4 uur Snelwerkende opioïden

85 Zuigtablet op applicator ‘lolly’ –Aanvankelijk 200 µg per keer –Maximum dosis 1600 µg per keer 15 min in mondholte tegen de wang houden en verplaatsen –WEL zuigen/ NIET kauwen Bij onvoldoende effect binnen 30 min na aanvang eerste zuigtablet zo nodig herhalen Max. werking na min Actiq®: oromucosaal


Download ppt "Complexe pijn bij kanker in de palliatieve fase Netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost Brabant Hans van Suijlekom anesthesioloog-pijngeneeskundige, CZE Lidwine."

Verwante presentaties


Ads door Google