Behandel(on)mogelijkheden van neuropathische pijn

Presentatie over: "Behandel(on)mogelijkheden van neuropathische pijn"— Transcript van de presentatie:

1 Behandel(on)mogelijkheden van neuropathische pijn
Dik Snijdelaar, anesthesioloog

2 Indeling Definitie Kenmerken Mechanismen Neuropathische pijn bij;
Diabetische neuropathie Herpes zoster en postherpetische neuralgie Oncologie Behandeling

3 Neuropathische pijn Definitie: Pathologische vorm van pijn,
optredend ten gevolge van beschadiging van het perifere of centrale zenuwstelsel, leidend tot een abberante somatosensore prikkelverwerking.

4 Neuropathische pijn Kenmerken: Stimulus-independent pain:
Constante, brandende, schrijnende, oppervlakkige pijn Intermitterende, aanvalsgewijze stekende pijn Stimulus-evoked pain: Allodynie Hyperpathie, hyperesthesie Meestal optredend na een latente periode van dagen tot weken na de zenuwbeschadiging

5 Neuropathische pijn Mechanismen: Rol van Na+-kanalen:
Sprouting --> neuroma vorming Vrijkomen cytokinen, NGF Veranderde membraaneigenschappen Toename aantal Na+-kanalen Rol van Ca2+-kanalen? Sympathische ontregeling Toegenomen expressie van α-receptoren Sprouting van sympatische vezels in achterhoorn

6 Neuropathische pijn Mechanismen: Centrale sensitisatie Disinhibitie
Continue nociceptieve input --> verhoogde gevoeligheid Klinisch: allodynie, hyperpathie Rol van glutamaat en zijn receptor NMDA Disinhibitie Inhiberende baansystemen GABA (inhiberend neurotransmitter)↓ GABA-receptoren ↓

7 Diabetische neuropathie

8 Diabetische neuropathie

9 Diabetische neuropathie
Focale neuropathie: mononeuropathie beklemmingsneuropathie (carpaal tunnel syndroom) Autonome neuropathie Distale symmetrische neuropathie Sensibiliteit ↓, dysesthesie, paresthesie brandende en schietende pijn in sokvormig gebied met name nachtelijke pijn

10 Herpes zoster

11 Herpes zoster Met name in thoracale en cervicale dermatomen en n.V1
Diepe, brandende pijn met aanvalsgewijze schietende pijn (“bliksemschichten”) Allodynie, dysesthesie, hyperesthesie, jeuk en toename pijn bij herhaalde stimulatie

12 Herpes zoster

13 Herpes zoster

14 Postherpetische neuralgie
Zie herpes zoster Vaker mechanische allodynie, warme en koude allodynie Hogere incidentie van postherpetische neuralgie bij vrouwen en bij herpes zoster in n.V1

15 Postherpetische neuralgie

16 Postherpetische neuralgie
Mechanismen: Reactivatie van waterpokkenvirus Beschadiging huid, perifere zenuw, dorsaal ganglion van het aangedane dermatoom Maar ook veranderingen in CZS; degeneratie dorsale hoorn, myelitis, leptomeningitis Atrofie dorsale hoorn

17 Postherpetische neuralgie
Preventie?

18 Oncologie

19 Oncologie T.g.v. de tumor zelf; Direct; Indirect;
Massawerking van de tumor met druk en verdringing van zenuwen Ingroei van tumor in zenuwweefsel Indirect; Druk door epidurale metastase Paraneoplastische polyneuropathie

20 Oncologie T.g.v. de behandeling;
Perifere polyneuropathie door cytostatica Na oncologische chirurgie; Fantoompijn Post-mastectomie sydroom Post-thoracotomie syndroom Myelopathie, plexusbeschadiging door bestraling Niet gerelateerd aan de kanker; Hogere incidentie van postherpetische neuralgie

21 Behandeling Tricyclische anti-depressiva
Remming re-uptake serotonine en noradrenaline Amitriptyline, imipramine, nortriptyline Middel van eerste keus NNT 3.4 voor diabetische neuropathie NNT 2.1 voor postherpetische neuralgie Pijnstillend effect onafhankelijk van anti-depressief effect Bijwerkingen; anti-cholinerge effecten, gewichtstoename, sufheid, orthostatische hypotensie NNH 10

22 Behandeling Tricyclische anti-depressiva Bijwerkingen
Remming re-uptake Tijd tot effect Antichol. Orthostatisch Sedatie Noradr. Serotonine Dagen Amitriptyline +++ ++ 4-10 Imipramine 2-5 Nortriptyline +/++ + 4-19

23 Behandeling Tricyclische anti-depressiva
Contra-indicaties; (absoluut) myocardinfarct, (relatief) glaucoom, ritmestoornissen, prostatisme Goede instructie aan patiënt: Bijwerkingen Effect op de pijn pas na enige tijd Geen anti-depressivum Beginnen met 10 mg an, elke 3 dagen verhogen met 10 mg tot 50 mg an, maximaal verder te verhogen tot 3 dd 50 mg of tot bijwerkingen

24 Behandeling SSNRI’s  met name bij diabetische neuropathie Duloxetine
1 (tot 2) dd 60 mg Bijwerking; misselijkheid Venlafaxine Beginnen met 1 dd 375 mg en in 2 weken opbouwen naar mg/dag. Cave patienten met cardiale problematiek

25 Behandeling Anti-epileptica
Onderdrukken paroxysmale ontladingen. Mechanisme?? Bij paroxysmale, schietende pijn (trigeminusneuralgie) NNT 2.7 voor diabetische neuropathie NNT 3.2 voor postherpetische neuralgie Klassiek carbamazepine (Tegretol) Bijwerkingen; duizeligheid, sufheid, moeheid, anorexie, droge mond, misselijkheid, diarree, obstipatie Cave leverfunctiestoornissen, leuco- en trombopenie

26 Behandeling Anti-epileptica Gabapentine:
Effectief en gunstiger bijwerkingsprofiel in vergelijk met carbamazepine. Bijwerkingen; somnolentie, duizeligheid, ataxie, perifeer oedeem. Beginnen met 1 dd 300 mg an, per 3 dagen ophogen met 300 mg per dag, 3 dd doseren. Effectieve dosis; bij bejaarde patiënt mg per dag, bij jong volwassenen tot 3600 mg per dag.

27 Behandeling Anti-epileptica Gabapentine:
Geneesmiddelenbulletin, juni 2010: Gabapentine bij pijn: nieuw bewijs uit achtergehouden onderzoek. NNT voor een matige of sterke afname van de pijnklachten 6, NNT voor ten minste 50% pijnvermindering 8 NNH 8 Vergelijkende onderzoeken met tricyclische antidepressiva toonden geen verschil in werkzaamheid.

28 Behandeling Anti-epileptica Pregabaline:
Bijwerkingen gelijk aan gabapentine Sneller effect en sneller opbouw mogelijk in vergelijk met gabapentine; Beginnen met 150 mg per dag (in 2-3 doses) en na 7 dagen verhogen tot 300 mg per dag, eventueel verder verhogen tot maximaal 600 mg. NNT 4 NNH 10

29 Behandeling Lokaal werkende middelen
Behandeling van aanraakpijn (allodynie) Lidocaïne crème 3 – 5%, lidocaine 5% pleisters Geen systemische bijwerkingen

30 Behandeling Tramadol Racemisch mengsel:
(+)-isomeer; agonistische werking op de mu-receptor (-)-isomeer; remming heropname van noradrenaline en serotonine NNT 4.3 voor polyneuropathie, NNH 7-8 Snelle resorptie na orale en rectale toediening Bijwerkingen: Geen of weinig effecten op ademhaling, hartfrequentie en bloeddruk Duizeligheid, misselijkheid, sufheid

31 Behandeling Tramadol Zeker bij oudere patiënten; voorzichtig insluipen m.b.v. tramadol in druppelvorm, te beginnen met 25 mg tot maximaal mg/dag Geen onthoudingsverschijnselen? Geen tolerantie?

32 Behandeling Opioïden Controversieel Individuele dosistitratie nodig
Hoge dosissen nodig

33 Behandeling Methadon Lange en onvoorspelbare halfwaardetijd
Beperkte kennis over de juiste doseringsintervallen en de equi-analgetische ratio met andere opioïden bij chronisch gebruik

34 Behandeling Oxycodon Twee keer de potentie van orale morfine
Lagere incidentie van hallucinaties en jeuk, echter geen verschil in andere (meer belangrijke) opioïd gerelateerde bijwerkingen Effect bij neuropathische pijn door activiteit van oxycodon op de kappa-opioid receptor?

35 Behandeling Ketamine Oorlogs- en trauma-anesthesie, behandeling van pijn in de hypotensieve en zwaar gewonde patiënt Ernstige psychomimetische bijwerkingen (2 tot 3 mg/kg) In lage doseringen: effect op de NMDA-receptor; remming van de ontwikkeling van tolerantie voor opioïden remming van het proces van centrale sensitisatie

36 Behandeling Ketamine Racemisch mengsel van s(+)-ketamine en r(-)-ketamine S(+) enantiomeer; een meer potent anestheticum minder psychomimetische bijwerkingen sterkere binding met de NMDA-receptor

37 Behandeling Ketamine Bij patiënten, welke niet meer, of onvoldoende, reageren op hoge dosis opioïden; overbruggen periode tot invasieve pijnbehandeling als behandeling voor de pijn op zich (ook in de thuissituatie ?) Lee Kong PE, Snijdelaar DG, Crul BJP. Parenterale toediening van lage doseringen ketamine ter behandeling van neuropathische pijn bij patienten met kanker. Ned Tijdschr Geneesk 2002;146;2556-8

38

39 Behandeling Toekomst? Botulinum toxine? “High-dose” capsaicine?
Lacosamide? NMDA-receptor-antagonisten? Cannabinoiden?

40 Behandeling Overige behandelmogelijkheden
Medicatie op juiste manier, lang genoeg en in juiste dosering toegepast? TENS Epiduraal injecties Sympathicusblokkades ESES Bij oncologische patiënten: intrathecale toediening van opioïden / lokaal anesthetica / clonidine