De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Bariatrische chirurgie: voor wie en wanneer? Dr. E.J.P. de Koning, internist Leids Universitair Medisch Centrum Leiden.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Bariatrische chirurgie: voor wie en wanneer? Dr. E.J.P. de Koning, internist Leids Universitair Medisch Centrum Leiden."— Transcript van de presentatie:

1 Bariatrische chirurgie: voor wie en wanneer? Dr. E.J.P. de Koning, internist Leids Universitair Medisch Centrum Leiden

2 Metabole (bariatrische) chirurgie bij type 2 diabetes Eelco de Koning Internist-endocrinoloog LUMC

3 Geen apart symposium ADA en bariatrische chirurgie

4 1.Wat zijn de effecten van metabole chirurgie? 2.Wat zijn de mechanismen? 3.Wat is het effect van metabole chirurgie bij patienten met type 2 diabetes 4.Welke lessen kunnen we trekken Inhoud presentatie

5 Skender et al. J Am D Ass 1996 Moeilijk behoud van gewichtsreductie

6 Persisterend gewichtsverlies na metabole chirurgie Sjostrom L et al, New Engl J Med 351: , 2004

7 Restrictief Malabsorptief Metabole chirurgie

8 Restrictieve metabole chirurgie Minder ruimte in maag voor voedsel Vertical banded gastroplasty (VBG) Laparoscopic adjustable band gastroplasty (LABG)

9 Combinatie: gastrointestinale bypass Restrictie maaggedeelte waarin voedsel komt Uitsluiten van gedeelte van darm voor voedselopname Gastric bypass

10 Meer effect van gastrointestinale bypass dan van restrictieve chirurgie Sjostrom L et al, New Engl J Med 351: , 2004 Restrictief GI bypass Lft jaar, BMI > 34 (M) of > 38 (V)

11 Bariatrische chirurgie leidt tot verlaging mortaliteit Sjostrom L et al, New Engl J Med 2007 Lft jaar, BMI > 34 (M) of > 38 (V)

12 Effectiviteit van bariatrische chirurgie in type 2 diabetes TotaalMaag- band Gastro- plastiek Gastric bypass BPD/ DS % EWL Buchwald et al. Am J Med 122: , 2009 Metaanalyse 621 studies, in 257 ook patienten met DM Ca 8000 patienten met type 2 diabetes EWL = Excess weight loss Sleeve gastrectomy: vergelijkbaar met gastric bypass echter geen FU > 2 jr

13 TotalGastric banding Gastro plasty Gastric bypass BPD/ DS % EWL % remissie % remissie < 2 jr % remissie > 2 jr Effectiviteit op remissie van DM2 Buchwald et al. Am J Med 122: , 2009

14 Buchwald et al. JAMA 292: Bariatrische chirurgie en effecten op overige CV risicofactoren

15 Komt dit door alleen vetmassa reductie? Studie met liposuctie Klein SE et al. New Engl J Med 350: N = 7 met type 2 DM, gew kg, BMI kg reductie van subcutane vetmassa

16 Reductie van alleen vetmassa heeft niet hetzelfde effect als bariatrische chirurgie Klein SE et al. New Engl J Med 350:

17 Remissie van diabetes mellitus na metabole chirurgie o.a. Schauer Vroege remissie 30% patienten voor ontslag uit ziekenhuis Remissie van DM vóór gewichtsverlies!

18 Glucose en insuline dosering na een maag omleiding Pories et al. Annals of Surgery 1995

19 Mechanisch Klassieke model Huidig model Fysiologisch

20 Het maag-darm stelsel is ook een endocrien orgaan Murphy KG, Bloom SR. Nature 444: , 2006

21 Ghrelin – stimuleert hongergevoel Peptide YY (PYY) – signaal voor verzadiging L-cellen: GLP-1, PYY Murphy KG, Bloom SR. Nature 444: , 2006

22 Gastric bypass L-cellen: GLP-1, PYY

23 Ghrelin stijgt na gewichtsverlies door dieet Cummings DE et al. NEJM 346: , 2002

24 Gastric bypass reduceert ghrelin concentraties Cummings DE et al. NEJM 346: , 2002

25 Roux-Y maagomleiding in muizen Gewichtsverlies Reductie van vetmassa, niet van lean body mass Darmhormonen Ghrelin ↓ GLP-1 ↑ PYY ↑ Hoe treedt dit effect op: Verminderde “trek” – ja ( verminderde voedsel inname) Verminderde absorptie – nee Toegenomen energieverbruik – ja! Activiteit bruin vetweefsel hoger ( 18 F-FDG) UCP-1 eiwit expressie hoger Wat zijn mechanismen om de effecten van een maagomleiding te verklaren?

26 Darmhormonen Neuronale signalen Verzadigingsgevoel ↑ Energie verbruik ↑ Gewichtsreductie

27 Darmhormonen Neuronale signalen Verzadigingsgevoel ↑ Energie verbruik ↑ Gewichtsreductie Hoe loopt deze centrale controle? MCR4 -/-

28 Verandering van signalen naar hersenen Sterk effect op verzadiging en hongergevoel Ondergewicht ontstaat niet na chirurgie Normale gewichtsstijging met zwangerschap Toegenomen energie verbruik Mogelijkheid om met medicijnen effecten van chirurgie teniet te doen Rationale voor fysiologisch model in plaats van mechanisch model

29 Vetter et al. Ann Int Med 2009 Welk type chirurgie bij DM in relatie tot kans op remissie?

30 Korner J et al. Int J Obes 33: , 2009

31

32 Toegenomen insuline secretie Normaliter effect GLP-1 25% van insuline secretie, na bypass 50% Post-gastric bypass hypoglycemie 2-4 jaar later Bij stabiel gewicht Variabel in ernst Refractair voor dieet en medicatie (diazoxide) Geen relatie tussen GLP-1 en optreden van hypo na testmaaltijd Effect van GI bypass op beta-cel functie en risico op hypoglycemie

33 Hypothesen over het effect van gastrointestinale omleiding Lower intestinal hypothesis L-cellen worden snel bereikt

34 Dirksen C et al. Diabetes Care 33: , 2010 Verbeterde glucose tolerantie en hogere insuline en GLP-1 secretie bij perorale glucose toediening vergeleken met toediening via maag

35 “Lower intestinal hypothesis” toetsing: Transpositie van ileum segment Strader AD et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 288: , 2005

36 “Lower intestinal hypothesis” toetsing: Transpositie van ileum segment Strader AD et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 288: , 2005

37 Goldfine AB et al. Nature Medicine 6: , 2009 Upper intestinal hypothesis Uitsluiten proximale segment dunne darm

38 Restrictief: maagbandje Minder ruimte in maag voor voedsel Mortaliteit 1: % materiaal falen Nu meeste mensen geconverteerd (bijv sleeve) Maagband 1500 Euro

39 Sleeve gastrectomy Gecombineerd: Sleeve gastrectomie Minder ruimte in maag voor voedsel Ghrelin reductie Mortaliteit 1-2:1000 Vaak na mislukte band (hoger risico – Emmen) Later conversie na GI bypass

40 Combinatie: gastrointestinale bypass Restrictie maaggedeelte waarin voedsel komt Uitsluiten van gedeelte van darm voor voedselopname Lekkage risico 1-2 % Mortaliteit 2-5:1000 Gastric bypass

41 Endoluminal sleeve (Endobarrier) Kostprijs niet bekend, wrs Euro

42 CBO richtlijn 2008 Bariatrische chirurgie: CBO richtlijn

43

44 Dixon et al. JAMA 299: , 2008 Vergelijkende studie: maagband vs dieet Diagnose type 2 diabetes < 2 jaar Leeftijd jaar BMI kg/m 2 Geen complicaties

45 “Lower intestinal hypothesis” toetsing: Transpositie van ileum segment Strader AD et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 288: , 2005

46 -40% -56% -92% Matched for age, sex, and body-mass index FU 7.1 yrs

47 Insuline secretie Insuline gevoeligheid Insulin secretion Insulin resistance Normaal gewicht Obesitas, weinig lichamelijke activiteit Normoglycemie

48 Insulin secretion Insulin resistance Type 2 diabetes

49

50 Overgewicht bij 85% patienten met type 2 diabetes Hoe hoger BMI, hoe meer insuline resistent Bemoeilijkt goede glucose regulatie Sulfonylureum derivaten en insuline leiden tot gewichtstoename Gewichtsreductie logische optie Behoud van gewichtsreductie zeer moeilijk Overgewicht bij DM


Download ppt "Bariatrische chirurgie: voor wie en wanneer? Dr. E.J.P. de Koning, internist Leids Universitair Medisch Centrum Leiden."

Verwante presentaties


Ads door Google