De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Leverenzymafwijkingen Doel: Logisch aanvragen van klinisch chemisch en viraal onderzoek, beeldvormend onderzoek en histologisch onderzoek.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Leverenzymafwijkingen Doel: Logisch aanvragen van klinisch chemisch en viraal onderzoek, beeldvormend onderzoek en histologisch onderzoek."— Transcript van de presentatie:

1 Leverenzymafwijkingen Doel: Logisch aanvragen van klinisch chemisch en viraal onderzoek, beeldvormend onderzoek en histologisch onderzoek

2 onderzoekmethoden AnamneseAnamnese lichamelijk onderzoeklichamelijk onderzoek laboratorium onderzoeklaboratorium onderzoek –ASAT/ALAT, AF, bilrubine, Quick-tijd, albumine –ANA, ASM, ferritine, verzadiging, serologie HBV en HCV, immuunglobuline, ceruloplasmine echografieechografie

3 Leverenzymafwijkingen Waar op te letten bij de anamnese en lichamelijk onderzoek.Waar op te letten bij de anamnese en lichamelijk onderzoek. Differentiaal diagnose bij afwijkende uitslagen.Differentiaal diagnose bij afwijkende uitslagen. Specifiek onderzoek naar aanleiding van differentiaal diagnose.Specifiek onderzoek naar aanleiding van differentiaal diagnose. Nog steeds onbegrepen leverenzymafwijkingen. Wat nu?Nog steeds onbegrepen leverenzymafwijkingen. Wat nu?

4 Patiënt Man, 47 jaar. Klacht: vol gevoel in de bovenbuik Anamnese: 4 E alcohol/dag Lichamelijk onderzoek: niet geelniet geel gewicht: 84 kg; lengte: 164 cmgewicht: 84 kg; lengte: 164 cm abdomen: geen afwijkingenabdomen: geen afwijkingen

5 patiënt Lab. Onderzoek: ASAT: 80 U/l  -GT: 120 U/l Beeldvormend onderzoek: –echo bovenbuik: verhoogde echogeniteit van lever passend bij leververvetting

6 patiënt Advies: stoppen met alcohol, lab controle na 2 maanden. Na 2 maanden: ASAT: 68 u/l  GT: 100 u/l Verwezen naar poli MDL

7 Leverziekten Levercelverval infecties geneesmiddelen alcohol stapelingsziekten obstructie van galafvloed galstenen compressie niveau hepatocyten Immunologische afwijkingen autoimmun hepatitis PBC, PSC Infiltratie metastasen

8 Anamnese bij leverenzymafwijkingen klachtenklachten intoxicatiesintoxicaties infectiesinfecties comorbiditeitcomorbiditeit afkomstafkomst beroepberoep familiefamilie zwangerschapzwangerschap

9 Anamnese bij leverenzymafwijkingen Klachten:Klachten: –pijn, koliek –jeuk Intoxicatie:Intoxicatie: –alcohol –medicijnen –huismiddeltjes, kruiden

10 Anamnese bij leverenzymafwijkingen Infecties:Infecties: –bloedtransfusies –tatoeages, piercing, accupunctuur –iv drugs gebruik –promiscuïteit –bezoek aan landen met lage hygiënische standaard

11 Anamnese bij leverenzymafwijkingen comorbiditeit:comorbiditeit: –diabetes mellitus –hyperlipidemie –overgewicht afkomst:afkomst: –tropen –verre oosten beroepberoep –gezondheidszorg

12 Anamnese bij leverenzymafwijkingen Familiair voorkomen:Familiair voorkomen: –erfelijke ziekten: haemochromatosehaemochromatose ziekte van Wilsonziekte van Wilson porfyrieporfyrie galzuur synthese afwijkingengalzuur synthese afwijkingen  -1 antitrypsine deficiëntie  -1 antitrypsine deficiëntie –infecties zwangerschapzwangerschap

13 Lichamelijk onderzoek bij leverenzymafwijkingen habitushabitus huidhuid abdomenabdomen extremiteitenextremiteiten feminisatiefeminisatie encephalopathieencephalopathie

14 Lichamelijk onderzoek bij leverenzymafwijkingen habitushabitus –alcohol –Cushing achtig huidhuid –icterus –spider naevi –erythema palmare –tatoeage, piercing –exantheem –hyperpigmentatie

15 Lichamelijk onderzoek bij leverenzymafwijkingen AbdomenAbdomen –ascites, caput medusae –hepatosplenomegalie –palpabele galblaas extremiteitenextremiteiten –oedeem –spieratrofie

16 Lichamelijk onderzoek bij leverenzymafwijkingen FeminisatieFeminisatie –gynaecomastie –testisatrofie –afnemende lichaamsbeharing encephalopathieencephalopathie –verminderd oplettendheid, geïrriteerd –dronken, geheugenverlies, slaapprobleem –verward, gedesoriënteerd, amnesie, hyporeflexie, flapping tremor –stupor, comateus

17 Leverenzymen en -functies biochemische bepalingenbiochemische bepalingen testen voor synthese functie van de levertesten voor synthese functie van de lever testen voor excretiefunctie van de levertesten voor excretiefunctie van de lever diversen:diversen: –virale diagnostiek –autoimmuun diagnostiek –diagnostiek voor familiaire ziekten

18 Biochemische bepalingen Hepatocellulaire necroseHepatocellulaire necrose –aspartaat aminotransferase (ASAT) –alanine aminotransferase (ALAT) –lactaat dehydrogenase (LDH) cholestasecholestase –alkalische fosfatase (AF) –  -glutamyl transpetidase (  -GT)

19 Transaminasen (ASAT/ALAT) Transaminasen zijn katalysatoren voor omzetting amino- en ketozuren; ALAT in cytoplasma, ALAT in cytoplasma en mitochondrieënTransaminasen zijn katalysatoren voor omzetting amino- en ketozuren; ALAT in cytoplasma, ALAT in cytoplasma en mitochondrieën verhoging enzymen in serum: lekkage uit kapotte cellenverhoging enzymen in serum: lekkage uit kapotte cellen ALAT in hepatocytenALAT in hepatocyten ASAT in hepatocyten, hartspier, nieren hersenen en pancreasASAT in hepatocyten, hartspier, nieren hersenen en pancreas

20 ASAT, ALAT hoogte Normaal waarden: ASAT: - 30 U/lASAT: - 30 U/l ALAT: - 30 U/lALAT: - 30 U/l 2 -3 x normaal: milde stijging x normaal: matige stijging > 20 x normaal: sterke stijging

21 ASAT, ALAT hoogte Milde ASAT, ALAT verhoging:Milde ASAT, ALAT verhoging: –leververvetting –chronische virale hepatitis matige ASAT, ALAT verhoging:matige ASAT, ALAT verhoging: –chronische virale hepatitis –alcohol, chronische leverafwijkingen met/zonder cirrhose sterke ASAT, ALAT verhoging:sterke ASAT, ALAT verhoging: –acute virale hepatitis –toxische leverbeschadiging –ischemie

22 ASAT, ALAT hoogte ASAT, ALAT < 300ASAT, ALAT < 300 –alcohol –galwegafwijking ASAT, ALAT > 300ASAT, ALAT > 300 –hepatitis –geneesmiddelen ASAT, ALAT > 2000ASAT, ALAT > 2000 –ischemie

23 ASAT/ALAT ratio ASAT/ALAT < 1: acute leverbeschadigingASAT/ALAT < 1: acute leverbeschadiging ASAT/ALAT > 1: alcoholische hepatitisASAT/ALAT > 1: alcoholische hepatitis ASAT/ALAT > 4: ziekte van WilsonASAT/ALAT > 4: ziekte van Wilson

24 Lactaat dehydrogenase (LDH) Katalysator van reductie van pyrodruivenzuur naar melkzuurKatalysator van reductie van pyrodruivenzuur naar melkzuur komt voor in skeletspieren, hartspier, lever en erythrocytenkomt voor in skeletspieren, hartspier, lever en erythrocyten isoenzymen:isoenzymen: –lever: LDH 3, 4, 5

25 Cholestatische leverenzymen Alkalische fosfataseAlkalische fosfatase  -glutamyl-transpeptidase  -glutamyl-transpeptidase 5-nucleotidase5-nucleotidase

26 Alkalische fosfatase (AF) versnelt omzetting van organische monofosforzure esters in anorganisch fosfaat en een organische verbindingversnelt omzetting van organische monofosforzure esters in anorganisch fosfaat en een organische verbinding komt voor in lever, bot, darm, nier, placenta, leucocyten, neoplasmakomt voor in lever, bot, darm, nier, placenta, leucocyten, neoplasma stijgt bij metabole stimulatie (groei, zwangerschapstijgt bij metabole stimulatie (groei, zwangerschap in lever in microvilli van galcanaliculiin lever in microvilli van galcanaliculi

27 Alkalische fosfatase (AF) door galstuwing meer galzuren in galwegen membraam van hepatocyt wordt opgelost enzym komt vrij in plasma stijging komt ongeveer 2 dagen na ontstaan stuwing geen onderscheid tussen intra- en extrahepatische stuwing ook verhoogd bij infiltratie van leverparenchym door metastasen etc.

28  -glutamyl-transpeptidase membraan gebonden enzymmembraan gebonden enzym versnelt overdracht van een  -glutamyl groep van het ene peptide naar het andereversnelt overdracht van een  -glutamyl groep van het ene peptide naar het andere komt voor in lever, nier, milt, pancreas, long, hersenen.komt voor in lever, nier, milt, pancreas, long, hersenen. komt niet voor in botkomt niet voor in bot aspecifiek; > 1/3 alcoholgebruikers heeft normaal  -GTaspecifiek; > 1/3 alcoholgebruikers heeft normaal  -GT

29 testen voor synthese functie van de lever Lever synthetiseert: stollingsfactorenstollingsfactoren albuminealbumine galzurengalzuren

30 Stollingsfactoren lever synthetiseert alle stollingsfactoren behalve factor VIIIlever synthetiseert alle stollingsfactoren behalve factor VIII prothrombine tijd (Quick-tijd) test factoren I, II, V, VII, Xprothrombine tijd (Quick-tijd) test factoren I, II, V, VII, X vit K is noodzakelijk voor synthese factoren II, VII, IX, Xvit K is noodzakelijk voor synthese factoren II, VII, IX, X verlengde Quick-tijd:verlengde Quick-tijd: –te kort aan vit K –stollingswerende therapie –diffuse intravasale stolling (DIC) –leverziekten

31 Stollingsfactoren Leverziekten bij verlengde Quick-tijd: parenchymateuse afwijkingparenchymateuse afwijking cholestase: vetmalabsorptie, waardoor een te kort aan vetoplosbaar vit Kcholestase: vetmalabsorptie, waardoor een te kort aan vetoplosbaar vit K Onderscheid: vit K 10 mg sc parenchymateus: geen verbeteringparenchymateus: geen verbetering cholestase: verbetering > 30% na 24 uurcholestase: verbetering > 30% na 24 uur

32 Albumine-synthese Hepatocyten synthetiseren en secerneren 10 gram albumine per dagHepatocyten synthetiseren en secerneren 10 gram albumine per dag 1/2 waarde tijd: 20 dagen1/2 waarde tijd: 20 dagen verlaagd albumine:verlaagd albumine: –leverparenchymziekte –voeding –eiwitlek in vaten, nier of darm

33 testen voor excretiefunctie van de lever bilrubine galzuren

34 bilirubine Bilirubine onstaat bij afbraak van hemoglobine (gekoppeld aan albumine, niet oplosbaar)Bilirubine onstaat bij afbraak van hemoglobine (gekoppeld aan albumine, niet oplosbaar) in lever conjugatie (oplosbaar)in lever conjugatie (oplosbaar) uitscheiding in gal uitscheiding in gal geconjugeerd bilirubine = direct reagerendgeconjugeerd bilirubine = direct reagerend totaal bilirubine - direct reagerend = indirect reagerendtotaal bilirubine - direct reagerend = indirect reagerend

35 bilirubine Normaal: 5-19  mol/l, waarvan 1/3 direct reagerendNormaal: 5-19  mol/l, waarvan 1/3 direct reagerend verhoging totaal bilirubine:verhoging totaal bilirubine: –leverziekte –hemolyse verhoging indirect bilirubine:verhoging indirect bilirubine: –conjugatie defect verhoging direct bilirubine:verhoging direct bilirubine: –cholestase –leverziekte

36 Overige testen virale diagnostiekvirale diagnostiek auto-immuun diagnostiekauto-immuun diagnostiek diagnostiek naar aangeboren leverziektendiagnostiek naar aangeboren leverziekten

37 Virale diagnostiek Virale hepatitis: –hepatitis A, B, C, D, E, F, G andere (virale) infecties: –Epstein-Barr virus (EBV) –cytomegalo virus (CMV) –toxoplasmose (TXP)

38 Virale hepatitis Hepatitis A virus (HAV)Hepatitis A virus (HAV) –anti-HAV (IgM) –anti HAV (IgG) Hepatitis B virus (HBV)Hepatitis B virus (HBV) –HBsAg, anti-HBs –HBeAg, ant-Hbe –anti-HBc –HBV-DNA Hepatitis C virus (HBC)Hepatitis C virus (HBC) –anti-HCV –HCV-RNA (PCR)

39 Autoimmuun diagnostiek Antinucleaire antilichamen (ANA)Antinucleaire antilichamen (ANA) –auto-immuun hepatitis (AIH) –verhoogd IgG antilichamen tegen mitochondrieën (AMA)antilichamen tegen mitochondrieën (AMA) –primaire biliaire cirrhose (PBC) –verhoogd IgM antilichamen tegen gladspierweefsel(ASM)antilichamen tegen gladspierweefsel(ASM)

40 Aangeboren leverziekten HemochromatoseHemochromatose –ferritine > 280 –serumtransferrinesaturatie (= IJZER/TYBC X 100 %) > 45 % –genbepaling, leverbiopsie Ziekte van Wilson (koperstapeling) –ceruloplasmine verlaagd –Kayser-Fleischer ring

41 Aangeboren leverziekten  1-antitrypsine deficiëntie:  1-antitrypsine deficiëntie: –  1-antitrypsine –fenotypering porfyrie:porfyrie: –5-aminolevuline zuur (ALA) –porphobilinogeen (PBG) –diverse porfyrines glycogeen stapelingsziektenglycogeen stapelingsziekten –UDP glu transferase

42 Beeldvormende diagnostiek Echografie:Echografie: –leverparenchym: kleur, infiltratie of focale afwijkingen –galwegen: dilatatie, concrementen CT, MRICT, MRI MRCP: diagnostiek galwegafwijkingenMRCP: diagnostiek galwegafwijkingen ERCP: diagnostiek en therapie galwegafwijkingenERCP: diagnostiek en therapie galwegafwijkingen

43 leverbiopsie Hepatitis door medicatieHepatitis door medicatie chronische hepatitis (diagnose, effect behandeling)chronische hepatitis (diagnose, effect behandeling) cirrhosecirrhose alcohol gerelateerd leverlijdenalcohol gerelateerd leverlijden intrahepatische cholestaseintrahepatische cholestase infecties (tbc)infecties (tbc) stapelingsziekten (amyloid, glycogeen, ijzer, koper)stapelingsziekten (amyloid, glycogeen, ijzer, koper) focale afwijkingenfocale afwijkingen nonalcoholische leververvetting (NASH)nonalcoholische leververvetting (NASH)

44 Analyse leverenzymafwijkingen beslisboom transaminaseverhogingbeslisboom transaminaseverhoging beslisboom alkalische fosfatase verhogingbeslisboom alkalische fosfatase verhoging

45 Beslisboom stijging ASAT, ALAT Pas bij stijging van minstens 2 x normaalPas bij stijging van minstens 2 x normaal altijd echografiealtijd echografie stoppen met alcohol en geneesmiddelen, vermagerenstoppen met alcohol en geneesmiddelen, vermageren bij blijvende stijging uitbreiding onderzoekbij blijvende stijging uitbreiding onderzoek

46 Beslisboom verhoogd AF Uitsluiten groei en zwangerschapUitsluiten groei en zwangerschap combineren met  -GTbepalingcombineren met  -GTbepaling echografie voor onderscheid wel of geen galstuwingechografie voor onderscheid wel of geen galstuwing


Download ppt "Leverenzymafwijkingen Doel: Logisch aanvragen van klinisch chemisch en viraal onderzoek, beeldvormend onderzoek en histologisch onderzoek."

Verwante presentaties


Ads door Google