De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Pathofysiologie van Sepsis M.MullerInternist-Intensivist Ikazia Ziekenhuis.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Pathofysiologie van Sepsis M.MullerInternist-Intensivist Ikazia Ziekenhuis."— Transcript van de presentatie:

1 Pathofysiologie van Sepsis M.MullerInternist-Intensivist Ikazia Ziekenhuis

2 Voorkomen sepsis in Nederland SepsisErnstige sepsisSeptische shock Aantal gevallen/jaar ± ± 9000± 4000 Percentage ZH opnames 0,66 %0,61%0,28% Percentage ICU opnames 14%11%5% V Gestel, et al. Prevalence and incidence of severe sepsis in Dutch ICU’s. Crit Care 2004:8; R

3 Casus 74 jarige dame 74 jarige dame Voorgeschiedenis: Voorgeschiedenis: Hypertensie, DM, COPD, m. Crohn, THP/TKP Hypertensie, DM, COPD, m. Crohn, THP/TKP Medicatie: Medicatie: Burinex 2 mg, metformine 2 dd 500 mg, Plavix 75 mg, Renitec 2 dd 20 mg, PCM 4 dd 1000 mg, Salofalk 4 dd 1000 mg, Seroxat 20 mg, simvastatine 40 mg, Pariet 20 mg, combivent Burinex 2 mg, metformine 2 dd 500 mg, Plavix 75 mg, Renitec 2 dd 20 mg, PCM 4 dd 1000 mg, Salofalk 4 dd 1000 mg, Seroxat 20 mg, simvastatine 40 mg, Pariet 20 mg, combivent Afdeling: Afdeling: Opgenomen met buikklachten/diarree, analyse gaande Opgenomen met buikklachten/diarree, analyse gaande Tijdens opname: Tijdens opname: Dyspneu, longembolie Dyspneu, longembolie Doorgeschoten INR Doorgeschoten INR

4 Vervolg casus Geroepen op afdeling (SIT oproep) Geroepen op afdeling (SIT oproep) Buikpijn, niet lekker Buikpijn, niet lekker RR 105/60, P 116, vlekken op het lichaam RR 105/60, P 116, vlekken op het lichaam Actie: lab, vulling, overplaatsing IC Actie: lab, vulling, overplaatsing IC Op IC Op IC Reanimatie, intubatie/kort massage/adrenaline Reanimatie, intubatie/kort massage/adrenaline

5 Definities Sepsis Infectie Infectie Inflammatie reactie op invasie van micro-organisme of toxinen. Inflammatie reactie op invasie van micro-organisme of toxinen. Sepsis Sepsis De systemische respons op infectie; bewezen of verdacht van infectie en 2 van de 4 SIRS criteria aanwezig. De systemische respons op infectie; bewezen of verdacht van infectie en 2 van de 4 SIRS criteria aanwezig. Ernstige sepsis Ernstige sepsis Sepsis met tekenen van orgaan falen. Sepsis met tekenen van orgaan falen.

6 Systemische Inflammatoire Response Syndroom Temperatuur > 38 o C or 38 o C or < 36 o C Hart frequentie > 90 slagen/min Adem frequentie > 20 /min or PaCO 2 20 /min or PaCO 2 < 32 mm Hg L > 12,000/mm 3, 10% staven ACCP/SCCM Consensus Statement Chest. 1992;

7

8 Aanvullend lab casus Hb5.8 mmol/lFosfaat4.04 mmol/l Leucocyten7.8 mmol/lKreatinine292 umol/l Trombocyten238Albumine19 mmol/l INR12.7Bilirubine7 mmol/l APTT82 secASAT2880 mmol/l Glucose5.3 mmol/lALAT1498 mmol/l Kalium5.5 mmol/lLD5664 mmol/l Chloor92CK93 mmol/l Magnesium1.14 mmol/lTrop T0.08

9 Verder aanvullend onderzoek Ph7.02 PCO223 mmHg BE-24 HCO3-6 PO2255 mmHg SaO299 % Lactaat19 CRP286 X-thorax: Goede tube positie Geen overvulling/ infiltraten/ pneumothorax

10 Vraag Lactaat stijging is altijd een uiting van een slechte circulatie. Lactaat stijging is altijd een uiting van een slechte circulatie. JANEE? JANEE?

11 Lactaat acidose Verhoogde lactaat productie Verhoogde lactaat productie Verminderd zuurstof aanbod Verminderd zuurstof aanbod Shock, cardiac arrest, acute pulmonary edema, CO toxiciteit Shock, cardiac arrest, acute pulmonary edema, CO toxiciteit Verhoogde produktie lactaat Verhoogde produktie lactaat Epilepsie, extreme sportbeoefening, severe astma, hypothermic shivering Epilepsie, extreme sportbeoefening, severe astma, hypothermic shivering Verminderd zuurstof verbruik Verminderd zuurstof verbruik Cyanide intoxicatie, mitochondiale dysfunctie (zidovudinem, stavudine) Cyanide intoxicatie, mitochondiale dysfunctie (zidovudinem, stavudine) Verlaagd metabolisme lactaat Verlaagd metabolisme lactaat Hypoperfusion, acidose, alcoholisme, leverziekte Hypoperfusion, acidose, alcoholisme, leverziekte Onbekend mechanisme Onbekend mechanisme Maligniteit, DM (metformine), AIDS, hypoglycemie, idiopathisch Maligniteit, DM (metformine), AIDS, hypoglycemie, idiopathisch

12 Conclusie Anemie Anemie Nierinsufficientie Nierinsufficientie Leverenzymstoornissen Leverenzymstoornissen Tekenen van inflammatie Tekenen van inflammatie Metabole acidose Metabole acidose Gestoorde stolling Gestoorde stolling Hoog lactaat Hoog lactaat

13 Een opeenstapeling van factoren leidend tot een ramp/sepsis!

14 Oorzaken sepsis Pneumonie Pneumonie Acute abdominale infectie Acute abdominale infectie UWI UWI Meningitis Meningitis Huid/weke delen infectie Huid/weke delen infectie Wondinfectie Wondinfectie Endocarditis Endocarditis Lijninfectie Lijninfectie

15 Invloed sepsis op orgaansystemen OrgaanEffecten BloedbaanVaatverwijding, vaatlekkage, bloeddruk daling, tachycardie PulmonaalVaatlekkage, gestoorde O2 opname, tachypnoe, kortademig NierenAfname urineproduktie DarmenDiarree, ileus LeverLevercelverval, stollingsstoornissen Centraal zenuwstelselBewustzijnsdaling, coma

16 Orgaan falen gedefinieerd volgens VMS OrgaanDefinitie van falen CardiovasculairSBP 40 mmHg gedaald. RespiratoirBilaterale longinfiltraten met oxygenatie index (PaO2/FiO2) < 300 RenaalCreatinine > 176 umol/l of oligurie (diurese < 0.5 ml/kg/uur) HematologischTrombopenie ( 1.5 of aPTT > 60 sec) MetaboolVerhoogd lactaat ( > 4 mmol/l) HeaptogeenBilirubine > 34 mmol/l ZenuwstelselPlotselinge achteruitgang in mentale status of bewustzijn

17 Vasculature - Vasodilation - Vasoconstriction - Leukocyte aggregation - Endothelial cell dysfunction Cellular Dysfunction Organs - Dysfunction - Metabolic abnormalities Myocardium - Depression - Dilatation Shock Refractory HypotensionMultiple Organ DysfunctionRecovery Death Nucleus Lysosome Mitochondria Actin/Myosin Membrane channel Membrane receptor Pathogenesis of Septic Shock

18 Sepsis Samenspel Pathogeen Gastheer

19 Pathogeen Veroorzakende micro organismen Veroorzakende micro organismen Virulentie factoren Virulentie factoren Bacteriele toxinen Bacteriele toxinen Samenwerking tussen micro organismen Samenwerking tussen micro organismen Pathogeen geassocieerde moleculaire patronen (PAMP) Pathogeen geassocieerde moleculaire patronen (PAMP)

20 Vraag Gram negatieve bacterieen zijn verreweg het vaakst de oorzaak van een sepsis. Gram negatieve bacterieen zijn verreweg het vaakst de oorzaak van een sepsis. JANee? JANee?

21 Veroorzakende microorganisme Gram positieve bacteriën Gram positieve bacteriën Staphylococcus Aureus Staphylococcus Aureus Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Gram negatieve bacteriën Gram negatieve bacteriën E coli E coli Klebsiella Klebsiella Pseudomonas Pseudomonas Anaeroben Anaeroben Schimmels Schimmels

22 Pathogeen geassocieerde moleculaire patroon (PAMP) Gram – bacterie Gram – bacterie Lipopolysaccharide (LPS) Lipopolysaccharide (LPS) Gram + bacterie Gram + bacterie Peptidoglycaan Peptidoglycaan LipoteichoÏnezuur LipoteichoÏnezuur Schimmels Schimmels Zymosan Zymosan

23 Wiersinga W.J., van der Poll T. NTvG 2010;154;A1130

24 Gastheer Toll like receptoren (TLR) Toll like receptoren (TLR) Stolling Stolling Immuunsuppressie Immuunsuppressie Metabole veranderingen Metabole veranderingen Glucose Glucose SteroÏden SteroÏden

25 Wiersinga W.J., van der Poll T. NTvG 2010;154;A1130

26 Coagulation in Sepsis Bernard GR, et al. New Engl J Med, 2001;344: Inflammatory Response to Infection Thrombotic Response to Infection Fibrinolytic Response to Infection Endothelium TAFI PAI-1 Suppressed fibrinolysis Neutrophil Monocyte IL-6 IL-1 TNF  Bacterial, viral, fungal or parasitic infection/endotoxin IL-6 Tissue Factor COAGULATION CASCADE Factor Va Factor VIIIa THROMBIN Fibrin Fibrin clot

27 Stolling tijdens sepsis Activatie stollingcascade tijdens sepsis. Activatie stollingcascade tijdens sepsis. Procoagulante status draagt in belangrijke mate bij aan de mortaliteit. Procoagulante status draagt in belangrijke mate bij aan de mortaliteit. Grote rol voor tissue factor. Grote rol voor tissue factor. Tijdens ernstige sepsis is de activiteit van stollingsremmers onderdrukt. Tijdens ernstige sepsis is de activiteit van stollingsremmers onderdrukt. TFPI(tissue factor pathway inhibitor), antitrombine, proteÏne C-systeem TFPI(tissue factor pathway inhibitor), antitrombine, proteÏne C-systeem Uit onderzoek tot nu alleen voordeel gevonden van het geven van geactiveerd Prot C (Xigris) Uit onderzoek tot nu alleen voordeel gevonden van het geven van geactiveerd Prot C (Xigris)

28 Diffuse Intravasale stolling Verlenging APTT, PT Verlenging APTT, PT Verlaagde trombocyten, antitrombine, antiplasmine Verlaagde trombocyten, antitrombine, antiplasmine Verhoogde D-dimeer Verhoogde D-dimeer Verlaagd of normaal fibrinogeen Verlaagd of normaal fibrinogeen

29 Immuunsuppressie Na intiele pro-inflammatoire fase van sepsis, vaak kenmerken van immuunsuppressie. Na intiele pro-inflammatoire fase van sepsis, vaak kenmerken van immuunsuppressie. Verminderd vermogen van leukocyten om proinflammatoire cytokines vrij te maken. Verminderd vermogen van leukocyten om proinflammatoire cytokines vrij te maken. Dit is gerelateerd aan verhoogd risico op nosocomiale infecties en late mortaliteit. Dit is gerelateerd aan verhoogd risico op nosocomiale infecties en late mortaliteit.

30 Nieuw onderzoek

31 Vasculature - Vasodilation - Vasoconstriction - Leukocyte aggregation - Endothelial cell dysfunction Cellular Dysfunction Organs - Dysfunction - Metabolic abnormalities Myocardium - Depression - Dilatation Shock Refractory HypotensionMultiple Organ DysfunctionRecovery Death Nucleus Lysosome Mitochondria Actin/Myosin Membrane channel Membrane receptor Pathogenesis of Septic Shock

32 GTP cGMP Blood Endothelium Smooth Muscle Smooth Muscle GTP cGMP GC L-Arg O2O2 O2O2 L-citrulline GC NO.. cNOS Platelets Nitric Oxide in the Vasculature

33 GTP cGMP Blood Endothelium Smooth Muscle Smooth Muscle GTP cGMP GC L-Arg O2O2 O2O2 L-citrulline GC NO iNOS Platelets iNOS cNOS Endotoxin Cytokines Endotoxin Cytokines NO Nitric Oxide in Sepsis

34 Hemodynamiek ten tijde van sepsis Koude shock Koude shock Hypotensie Hypotensie Tachycardie Tachycardie Tachypneu Tachypneu Koude slecht geperfundeerde extremitieiten Koude slecht geperfundeerde extremitieiten Bleke huid Bleke huid Warme shock Hypotensie Tachycardie Tachypneu Warme, goed geperfundeerde extremiteiten Rode, vochtige huid

35 Oorzaken hypovolemie bij sepsis Veneuze pooling (vasodilatatie) Veneuze pooling (vasodilatatie) 3e ruimte verlies (capillair lek vaatwand) 3e ruimte verlies (capillair lek vaatwand) Verhoogd insensibel loss Verhoogd insensibel loss Verlaagde orale intake Verlaagde orale intake Dus hoeksteen behandeling: Dus hoeksteen behandeling: Vullen, maar vooral focus controle en antibiotica!! Vullen, maar vooral focus controle en antibiotica!!

36 Invoeren sepsis bundel VMS

37 Afloop casus Vulling, antibiotica, noradrenaline Vulling, antibiotica, noradrenaline CT abdomen: vochtcollectie rondom darm, verdenking geperforeerde diverticulitis CT abdomen: vochtcollectie rondom darm, verdenking geperforeerde diverticulitis OK: hemicolectomie links OK: hemicolectomie links Terug op IC, verder met sepsis bundels Terug op IC, verder met sepsis bundels Na langdurig trajekt herstel van de patient. Na langdurig trajekt herstel van de patient.

38 Vragen?


Download ppt "Pathofysiologie van Sepsis M.MullerInternist-Intensivist Ikazia Ziekenhuis."

Verwante presentaties


Ads door Google