De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Fellow Onderwijs - I.D. Ayodeji Effect van “positive pressure ventilation” op hemodynamiek PPV v.s. HD.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Fellow Onderwijs - I.D. Ayodeji Effect van “positive pressure ventilation” op hemodynamiek PPV v.s. HD."— Transcript van de presentatie:

1 Fellow Onderwijs - I.D. Ayodeji Effect van “positive pressure ventilation” op hemodynamiek PPV v.s. HD

2 Geschiedenis 1609 William Harvey Uitvinding van de bloedsomloop Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus 1733 Stephen Hales Eerste Fysiologie Haemastatics Hemostat en fan

3 Geschiedenis 1932 John Dalziel Eerste beschrijving ijzeren long Negatieve druk beademing 1950’s WWII Hoog vliegers Postitive pressure ventilation (PPV) Endotracheal tube

4 Geschiedenis 1915 Frank Starling Verhouding preload : slagvolume The Law of the Heart 1955 Arthur Guyton Samenvoeging VR en CO curves Determination of cardiac output by equating venous return curves and cardiac return curves

5 Fysische wetten Pascal’s wet voor vloeistof druk: P ∾ Vloeistof kolom Continuiteit’s wet: Vernauwing ∾ 1/ Versnelling Boyle’s wet voor gassen: P ∾ V Laplace’ wet voor distensie: T = P x r Bernoulli’s wet voor wrijvingloze stroming: P ∾ 1/ Φ Ohm’s wet voor electrische stroom: V = I x R Poiseuille’s wet voor wrijvende stroming: Δ P = Φ x R

6 Basis stroom principe Ohm’s wet voor electrische stroom: V = I x R Spanning = Stroom x Weerstand In evenwicht Poiseuille’s wet voor stromende vloeistof: Δ P = Φ x R Druk = Stroom x Weerstand In evenwicht Maar…

7 Basis stroom principe Ohm’s wet voor electrische stroom: V = I x R Spanning = Stroom x Weerstand In evenwicht Poiseuille’s wet voor stromende vloeistof: Δ P = Φ x R Druk = Stroom x Weerstand In evenwicht

8 Basis wisselstroom Directstroom Ohm’s wet: V = I x R Spanning = Stroom x Weerstand In evenwicht Wisselstroom: V = I x Z Spanning = Stroom x Impedantie Lat. Impedire = Hinderen Impedantie = Weerstand + Reactantie Reactantie = Schijnbare weerstand = Capaciteit + Inductie Capaciteit = absorbtievermogen Inductie = terugslag V ∾ I Maar verandert in de tijd Z = dynamische R

9 Stroom Model: Circulatie Pulserende stroom: Δ P = Φ x Z Druk = Stroom x Impedantie Impedantie = Weerstand + Reactantie Reactantie = Niet tastbare weerstand Windpipe effect Stroom inertie zoals door turbulentie Hervedelingen binnen het circuit Δ P ∾ Φ Maar verandert in de tijd Z is een dynamische variabele R

10 Stroom model: Expansie vat Compliantie = meegevendheid C = Δ V / ΔP Logica: compliantie is omgekeerde van stijfheid/absorbtie C = 1/R = Δ V / Δ P Analogie: Φ = Δ V C = Φ / Δ P Δ P = Φ /C = Stroom / Meegevendheid C Kenschetst één holte Zou C in een pulserende knijpende een statische zijn?

11 Thorax HolteS Luchtweg → Pleura Luchtweg obstructie Longoedeem & Infiltraat Pijn & Tonus Abdomen distensie & Diafragma hoogstand Pleura → Mediastinum Pneumothorax pendeling & Vocht collecties Pericardholte → Ventrikel Pericardzak en effusie Myocard oedeem Myocard tonus ΔP ∾ ΔV Complianties zijn variabel Complianties zijn dynamisch Complianties zijn multifactorieel Kunnen wij dan gewoon met Δ P ∾ Δ V verder rekenen?

12 Thorax HolteS: vat in vat in vat Luchtweg druk → Pleura druk Luchtweg obstructie Longoedeem & Infiltraat Pijn & Tonus Abdomen distensie & Diafragma hoogstand Pleura druk → Mediastinum druk Pneumothorax pendeling & Vocht collecties Pericardholte druk → Ventrikel druk Pericardzak en effusie Myocard oedeem Myocard tonus ΔP ∾ ΔV Δ P kent absorptie op absorptie op absorptie Δ P in pericard is niet meetbaar Wij kunnen dus of meten of beredeneren op basis van aannames

13 Luchtweg naar Pericard Transmissie: 1. Positive airway pressure (Paw) → Longvolume Ongeacht verdeling binnen long parenchym Effect neemt af met toename van PEEP 2. Longvolume → ITP → Pericarddruk (Ppc) Overbrenging varieert per patiënt en in de tijd J Appl Fysiol Follow the volume Hoger Ppc geeft: Lagere Venous return (VR) Hogere Linker ventrikel ejectie Am Rev Respir Dis. 1991

14 De grens: het pericard Hoe veel Δ Ppc er op Δ Paw volgt hangt af van hoe hard: PEEP vooraf naar binnen drukt Hart distensie vooraf naar buiten drukt Ppc is niet te bepalen Ppc bepaalt de cruciale transmurale druk Bedenk mate Δ long volume die uit Δ paw volgt.. Follow the volume

15 HD Factoren waar PPV op ingrijpt HD: CO = p x Slagvolume Rate niet Slagvolume wel ITP vooral door PPV long volume O’Quin 85 Follow the volume

16 Rechter Atrium

17 Venous Return (VR) Volume stressed Vstressed = Vtot – Vunstressed Tonus sympathisch gestuurd (catecholamine) P mean systemic (Pms) = MVP ipv MAP ∾ Vstressed ∾ Volume verdeling in circulatie Hydrostatisch: Vstress = Pms x Compliantie Vtot = Pms x Capacitantie Drukverval i sbepalend: Veneus: VR ∾ Pms ∾ stress Atriaal: VR ∾ Right Arterial Pressure (RAP)

18 Atriale vulling: 1. VR begint met vrije stroom ∾ Pms 2. RAP stijgt met vullen 3. VR vertraagt door RAP stijging 4. VR stopt met Pms = RAP Nb: Compliantie is Capactantie Dit passieve model verwaarloost: Dat het hart actief zuigt Dat het atrium actief knijpt Right Atrial Pressure

19 Vulling rekt de ventrikel op, druk is het gevolg Druk ontstaat door vulling en door compliantie & contractie Volumes zijn niet meetbaar, druk is surrogaat Follow the volume Frank-Starling “Veeg”

20 Druk als surrogaat voor volume Vulling rekt de ventrikel op, druk is het gevolg Correlatie door causale relatie Volumes zijn niet meetbaar Druk ontstaat door Vulling (volume) Capacitantie (zo je wilt compliantie) Contractie

21 Guytons ingeving Bij elke RAP hoort 1 CO en 1 VR.. Als Pms en Capacitantie (richting coeff.) bij PEEP gelijk blijven daalt slagvolume

22 Pms stijging behoudt slagvolume Als PMS bij PEEP stijgt en C gelijk blijft kan CO gelijk blijven Paw stijging verhoogt RAP en Pms even veel Dus Pms ∾ Vstress, tonus of volume J Appl Fysiol. 2000

23 Pericard behoudt output Pericard beperkt atriale uitzetting al bij atm + 5mmHg Circulation 1994

24 Bring on the PEEP PEEP verhoogt Ppc verhoogt RAP & RVP navenant Dus RV vuldruk is onveranderd PEEP verhoogt RAP verlaagt Venous Return Dus RV eind diastolisch volume & SV dalen Am Rev Respir Dis 1992 Door dweilen met de kraan minder open.. Kan minder nat maken

25 Beperkende kritische veneuze druk Als PEEP > Pveneus collaberen de afferente vaten Ongeacht hoe laag RAP is, Pkritisch bepaalt dan Venous Return Inspiratory hold met 20cmH 2 O (15mmHg) verlaagt CO niet bij gevulden door abdominale druk verhoging! Van den J Applied Physiol 2002

26 Vena Cava Superior Collaps PPV collabeert afferente ondervulde intrathoracale vaten VCS collaps voorspelt fluid response Collaps = 36% ø afname na 10ml/kg in 30”vulling = 10ml/kg colloïde in 30” Response = 11% cardiac index verhoging Intensive Care Med 2004

27 Rechter Ventrikel

28 PEEP effect Preload daalt Afterload stijgt Vooral > 15cm, bij 36 hypoxici Anesth Analg 1988 Peep verhoogt druk in R ventrikel (RVP) & PAP navenant RV ejectie druk is dus onveranderd Kleine circulatie heeft een lage zeer variabele impedantie

29 Afterload verhoging via PVR Pulmonary Vascular Resistance PEEP oxygeneert en verlaagt hypoxische vasoconstrictie Paw bij longen > FRC: comprimeert intrapulmonale vaten Hogere weerstand Lagere capaciteit Paw bij longen

30 PEEP effect Preload daalt Afterload stijgt Vooral > 15cm bij 36 hypoxici Anesth Analg 1988 Afterload stijgt Bij 16 ARDSers met pO mmHg Ondanks hoger pO2 Critical Care 2005 Waarschijnlijk afhankelijk van pO2, vaatbed obstructie en compressie van het interstitium Nb 10mmHg – 14cmH 2 O

31 Rechter Ventrikel

32 Maximale RV wall stress Laplace’ wet voor distensie: T = P x r = P x r /2 Afterload is een functie van: RV einddiastolisch volume RV eindsystolische druk Laplace wet: oppervlaktespanning van vloeistof/gas in stilstand

33 Maximale RV wall stress Laplace’ wet voor distensie: T = P x r Afterload is een functie van: RV einddiastolisch volume RV eindsystolische druk Circ Res 1979

34 P ICO Kruislings door een andere hond gevasculariseerd Met rolpomp coronair perfusie Linker ventrikel geventileerd In open thorax Geïsoleerd In 1979

35 PAP Hogere PAP geeft lagere ejectie fractie en grotere preload In 34 ARF patiënten rechts In 8 sepsis patiënten biventriculair Zolang zij ziek zijn PEEP PAP =ARF PAP? Intensive Care Med 1988 RV eind diastolisch volume & EF onafhankelijk van PEEP<20 Een gericht onderzoek 15 Heidelbergse schapen Wel LVF beperking PEEP frustreert RV soms niet Intensive Care Med 2004

36 Linker Diastole

37 LV preload PEEP verlaagt het aanbod van rechts: sVR PEEP beïnvloedt het septum & interventriculaire spel PEEP beïnvloedt de LV compliantie

38 Het interventriculair spel PEEP drukt het septum door rechts distensie naar links Radiomarkers in honden tot RV bypass J Appl Physiol 1982 TTE bij mens tijdens eerste 3 slagen in mmHg Mueller Nb Mueller = Omgekeerd Valsalva Circulation 1980 PEEP drukt het septum juist naar links Am J Physiol 1990 Circ Res 1983 “Er gebeurt daar iets”

39 Het LV Long spel PEEP verlaagt LV compliantie PEEP 15 in honden J Applied Physiol 1980 PEEP 15 in honden J Apllied Physiol 1982 PEEP verlaagt LV compliantie niet PEEP 12 in honden Am J Physiol 1981 Logischerwijs in cor pulmonale “Compliantie zal door een stijvere long iets afnemen” Nb. 65mmHg = 88cm H 2 0

40 Linker Systole

41 Schrik & schoonheid Het effect van PEEPs op LV contractiliteit geeft meer discussie dan alle andere hart-long interacties Starling wordt veel toegepast: preload vs output Volume is relevanter dan druk “Although this relationship is physiologically relevant, because normal pumping of the ventricles requires that they deliver appropriate amount of blood to the tissues at low filling pressures.” MM le Winter Let us stray into the realm of conjectures Laat ons het rijk der veronderstellingen in struinen

42 Crux: Hartfunctie Ejectie fractie Verkorting snelheid Fractionele verkorting Allen worden door externe preload factoren beïnvloed “Elastance dan?”

43 Trappetje af Hogere ITP verlaagt afterload net als arteriele druk verlaging J Applied Physiol 1992 J Applied Physiol 1985 J Applied Physiol 1983

44 Pericard spel weer Een groter hart zit strakker in zijn pericard Afterload neemt af onder PEEP Crit Care Clinics North Am 1996 Effect van lagere transmurale druk? Effect van lagere MAP dus makkelijkere runoff? PEEP vermindert de representativiteit van Pslokdarm voor Ppc Afterload reductie verbetert output zelden wegens lagere slagvolumes.. De sleutel is frequentie?

45 CHF CO could rise like in vasodilation Textboek PEEP effect may be result of poorly understood reflex vasodilation and altered sympathoadrenal function Hypervolemie gaat VR reductie tegen Circulation 1980

46 Coronair PEEP kan coronairen dicht drukken Honden Laatste woord niet gezegd Ze zitten niet voor niets aan de buitenkant Niet ongebreideld PEEPen

47 COPD COPD patiënten met een goede respiratoire status kunnen tijdens weaning cardiogeen longoedeem ontwikkelen Anaesthesiology 1988 LV EF blijft in deze groep onder PEEP wel behouden itt KN Intensive Care Med 1994 Klinische praktijk: de motivatie van Furosemide voor detubatie PEEP kan hier helpen doordat intrinsieke PEEP door extrinsieke wordt vervangen Maakt het de circulatie uit waar Paw vandaan komt?

48 ARDS Deze geneeskunst is in ARDS toepasbaar: Daarbij kunnen wij de verdeling van ARDS in ogenschouw nemen bijvoorbeeld door een CT voor en na PEEPverhoging te gebruiken om (op een moment) te zien wat de meerwaarde is van hoger PEEP (met of zonder recruiting) zodat het cardiopulmonale spel niet onnodig op gang komt

49 Veel gelezen: Geloof Moet Waarschijnlijk Zal Geloof biedt zekerheid voor hen die de realiteit niet kennen. Wij kennen de realiteit niet omdat wij hem niet kunnen zien.

50 Meten vergt weten We may regard the present state of the universe as the effect of its past and the cause of its future. An intellect which at a certain moment would know all forces that set nature in motion, and all positions of all items of which nature is composed, if this intellect were also vast enough to submit these data to analysis, it would embrace in a single formula the movements of the greatest bodies of the universe and those of the tiniest atom; for such an intellect nothing would be uncertain and the future just like the past would be present before its eyes. Pierre Simon A Philosophical essay on Probabilities

51 Take home message


Download ppt "Fellow Onderwijs - I.D. Ayodeji Effect van “positive pressure ventilation” op hemodynamiek PPV v.s. HD."

Verwante presentaties


Ads door Google