De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Van Meshed up naar conservatief Beweging in de bekkenbodem Claire van de Velde, Huisarts Son Leon Mulders, Gynaecoloog MMC Viviane Dietz, Gynaecoloog CZE.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Van Meshed up naar conservatief Beweging in de bekkenbodem Claire van de Velde, Huisarts Son Leon Mulders, Gynaecoloog MMC Viviane Dietz, Gynaecoloog CZE."— Transcript van de presentatie:

1 Van Meshed up naar conservatief Beweging in de bekkenbodem Claire van de Velde, Huisarts Son Leon Mulders, Gynaecoloog MMC Viviane Dietz, Gynaecoloog CZE

2

3 Bekkenbodemmatje

4

5 Radar 2015

6 Mandarijnennetje in het nieuws

7 Wat doen we niet goed? Snelle introductie Kritisch richting het product Kritisch naar ervaring Informed consent

8 Wat doen we wel goed? Luisteren naar de patiënt Informatie geven RCT’s Normen Registratie Expertise centra

9 Waar gaan we naar toe? ConservatiefChirurgisch Zo sparend mogelijk Geen mesh tenzij

10 QUIZ

11 Ik beoordeel de mate van prolaps tijdens Valsalva.

12 JA, een verzakking beoordeel je onder valsalva Persen Hoesten Op de hand blazen

13 Ik benoem de mate van een prolaps aan de hand van de POP-Q.

14 JA, ik KAN de POP-Q gebruiken Manier om mate van prolaps uniform vast te leggen Internationale afspraak

15 Ik laat bij twijfel over de mate van een prolaps de vrouw aan het einde van de dag terugkomen voor herbeoordeling.

16 Ja, bij twijfel eind van de dag herbeoordeling Eind van de dag prolaps erger Veel aktiviteiten laten doen Eventueel foto laten maken

17 Ik verricht bij het vinden van een prolaps altijd een VT om een RIP als oorzaak van de prolaps uit te sluiten.

18 Ja, altijd een VT verrichten bij prolaps Risico op onderliggend lijden als een tumor in de buik

19 19 Genitale prolaps Introductie

20 Uterovaginale prolaps Wat is een verzakking Hoe vaak komt het voor? Wat voor klachten geeft het? Wat kunnen we er aan doen? Wat zijn de nieuwste ontwikkelingen? Back to basis …………..? 20

21 blaas rectum vagina uterus Intieme relatie

22 De functies van de bekkenbodem Begrenzing van het benige bekken. (zorgt ervoor dat de buikinhoud niet op de grond valt) Selectief doorlaten van urine, faeces en kinderen. Selectief toelaten van penis. 22

23 Klachten van een verzakking Algemene verzakkingsklachten (balgevoel, er komt wat uit, ik zit er op) Blaasklachten( verhoogde aandrang, incontinentie, blaasontstekingen, moeilijk uitplassen) Ontlastingsklachten ( obstructie, incontinentie) Seksuele klachten (pijn, obstructie) 23

24 It all started with walking upright…

25 “The ship in the dock principle” 25

26 Pelvic Floor Dysfunction

27 27 14% 17% 20% 23% CBS Kerncijfers bevolkingsprognose 2004 Veroudering in Nederland

28 Hoeveel komt het voor? 28 > stage 1: 40% > stage 1: 50% Slieker-ten Hove et al. ICS/IUGA 2004 (4) N = 653 Swift 2000 N = 497

29 Cumulatief risico op primaire chirurgie voor POP and UI  50% vrouwen 50 + j heeft prolaps  25% hiervan krijgt OK  Top prolaps 11% Olsen, Obstet Gynecol 1997; 89:501–6

30 POP-Q stadia Stadiumindeling bij Valsalva-manoeuvre: stadium 0: geen prolaps stadium I: ≥ 1 cm boven hymen stadium II:≤ 1 cm boven of voorbij hymen stadium III:> 1 cm voorbij hymen,< tvl –2 cm stadium IV:> tvl -2 cm voorbij het hymen

31 POP-Q Vast punt Hymen is nulpunt. – : proximaal hymenaalring + : distaal hymenaalring

32 Wat is dit? 32

33 Wat is dit? 33

34 Wat is dit? 34

35 Wat is dit? 35

36 Wat is dit? 36

37 Wat is dit? 37

38 QUIZ

39 Ik plaats als huisarts zelf een pessarium.

40 Ja, pessarium kan door huisarts gegeven worden PEOPLE studie: Chirurgie versus pessarium therapie

41 Ik bepaal de maat van het pessarium a.d.h.v. een proef-pessarium.

42 Ja ‘Pasdoos’ aan te vragen Gemakkelijk in gebruik Grotere kans dat je de juiste maat kiest Kosten en tijdsbesparing voor de patiënt

43 Ik laat mijn patiënt met een pessarium elke 3 maanden terugkomen voor ‘ringtoilet’

44 Nee, niet nodig Geen duidelijke richtlijn Zelfmanagement Om de 3 maanden tot een jaar

45 Een vrouw met defaecatie-klachten en een rectocele verwijs ik naar de chirurg.

46 Nee, vrouwen met een rectocele naar de gynaecoloog Werken nauw samen met chirurg in multidisciplinair bb team Vaak relatie met andere gynaecologische klachten

47 De assistente vindt een graad 2 prolaps bij het maken van een PAP ivm BVO, ik verwijs deze vrouw meteen naar de gynaecoloog. Nee, is toevalsbevinding, alleen bij symptomen verwijzen

48 Een vrouw met een forse graad 4 prolaps verwijs ik met spoed naar de gynaecoloog.

49 Nee Forse prolaps is geen spoedindicatie Bij overleg kan patiënt altijd snel gezien worden bij gynaecoloog Ook totaal prolaps kan met ring verholpen worden

50 Ik gebruik voor extra uitleg.

51

52 Casus Mw BFT, 35 jaar Alg VG: blanco Obstetrische VG: Para 1, 2015 VE, gezonde dochter 4130 gram Medicatie: geen Allergieën: geen

53 Casus Mw BFT, 35 jaar Sinds partus zwaar gevoel van onderen Progressief in de loop v/d dag Voelt soms bolletje bij de introïtus Mictie en defecatie normaal, soms iets SUI Kinderwens nog aanwezig

54 Casus Mw BFT, 35 jaar Gynaecologisch onderzoek: VT en IS: gb Ba = 0 Bp = -2 C = -6 Trans vaginale echo normale genitalia interna

55 Casus Mw BFT, 35 jaar Conclusie: cystocele stadium 2 met milde klachten, kinderwens Beleid: BFT of Pessarium > Wil geen pessarium, start BFT

56 Bekkenfysiotherapie Weinig goed onderzoek Weinig objectief effect op prolaps Wel subjectief effect op prolapsklachten Buikdruk, aanspannen bekkenbodem

57 Conclusie BFT kan een goede keuze zijn bij wens conservatieve behandeling en milde prolaps

58 Michelle Schuurman, 55 jaar Klacht: Verzakking en SUI Alg VG: blanco Obst VG: G4P4, vaginale baringen Medicatie: geen Allergieën: geen

59 59

60 Behandeling bij stadium 3 verzakking van de baarmoeder

61 Michelle Schuurman, 55 jaar Baarmoeder sparen? SSH met evt plastieken

62 Michelle Schuurman, 55 jaar Baarmoeder eruit? Vaginale uterus extirpatie, eventueel met plastieken aan de voor- en/of achterwand

63 Factoren die de keuze beïnvloeden: Effectiviteit (lange termijn) Risico op complicaties Herstel na de operatie Persoonlijke voorkeur

64 AuthorStudy Type & Surgery Review (months) Success Rate SSHP Success rate Vaginal hysterectomy Complications Dietz 2010 RCT1227/34 (79% )30/31 (97%)1 Ureteral obstruction TVH group Jeng 2005RCT6MD Buttock pain 12 (15%) Hefni 2003 Prospective Cohort 3357/61(94%)46/48 (96%)Buttock pain: 2(3%) vs 2(4%) All others in TVH/SSLF group Hematoma 3(6%) – 1 reoperation to drain,Transfusion 2(4%) Van Brummen 2003 Retrospective cohort 1939/44 (89%)28/30(93%)Hemorrhage 1(2%) Nerve/organ injury 1(2%) Maher 2001 Retrospective cohort /34(74%) 26/36 (72%) Buttock pain 3(2 vs 1) Dyspareunia 7% vs 3% Dietz 2008 Prospective1356/72 (78%)Buttock pain 13(18%) Vaginal hematoma 2(3%) Vaginal adhesion 3(4%) Reoperation bleeding: 1 Lin 2005Prospective /36 (89%)Unknown Dietz 2007 Retrospective2357/60(95%)Buttock pain (15%) DVT 1 Reoperation: postop bleeding 1 Hefni 2006 Retrospective5760/65 (92%)114/117 (97%)Buttock pain 6.5%,Dyspareunia 2 Rectal injury 2,Transfusion 1 Vault hematomas (2%) Reoperation for bleeding 3 Kovac 1993 Retrospective37.215/17(88%)Rectal injury 1(5%) Richardson 1989 Retrospective6-245/5 (100%) Total373/428 (87%)244/262 (93%) Hysteropexie vs Hysterectomie

65 Nog één recente Nederlandse studie: Conclusie: Functioneel zelfde resultaat, Anatomisch zelfde resultaat, bij recidief ander compartiment

66 Michelle Schuurman, 55 jaar Prolaps operatie met anti incontinentie ingreep 78% kans op genezing SUI Meer risico op complicaties Prolaps operatie zonder anti incontinentie ingreep 39% kans op genezing SUI 17% kiest voor TVT in tweede sessie BJOG, van der Ploeg 2015

67 Michelle Schuurman, 55 jaar uterusparende behandeling zonder incontinentie operatie: SSH met voorwandplastiek 30 minuten, 1 overnachting, ongeveer 4 weken herstel

68 Casus Mw P, 73 jaar VG: P3, 2000: hypertensie, 2010: COPD, 2012: myocardinfarct (stent, follow-up goed) 2014: CVA (nagenoeg restloos herstel) Medicatie: Propanolol, Hydrochloorthiazide, Ascal cardio, Acenocoumarol.

69 Casus Mw P, 73 jaar Sinds 3 jaar progressief zwaar gevoel van onderen; er hangt dan wat uit Progressief in de loop v/d dag Beperkt haar in de dagelijkse bezigheden; gaat niet meer de deur uit, niet meer naar cardio-fit clubje Mictie en defecatie normaal, geen incontinentie Bang voor operatie (“ komt daar niet goed uit”)

70 Casus Mw P, 73 jaar Gynaecologisch onderzoek: VT en IS: gb Ba = +1 Bp = -2 C = -4 Trans vaginale echo normale genitalia interna

71 Wat kunnen we er aan doen? Niets doen Bekkenbodemoefeningen Ring of pessarium Opereren 71

72 Ring / pessarium

73

74 Voorkeur patiente Pessarium therapie: Ongeveer 2/3 staat er voor open Jonge patiënten weigeren vaker Voorkeur voor operatie indien –Jonger –Grotere prolapsgraad –Meer last van de prolaps Prolapsklachten Algemene QOL –Prolapschirurgie i.a. –Seksueel actief Kapoor DS et al. (2009 Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysf) Powers K et al. (2006 Int Urogynecol J) Bash KL et al. (2000 Obstet Gynecol Surv) Heit M et al. (2003 Obstet Gyencol)

75 Evidence Unsuccessful fitting Lamers BH et al. (2011 Int Urogynecol J) Maito JM et al. (2006 J Midwifery Womens Health) Mutone MF et al. (2005 Am J Obstet Gynecol) Robert M et al. (2013 JOGC) Succesvolle “fitting”: 85% Risicofactoren voor “unsuccessful fitting” Korte vagina (<6 cm) Wijde genitale hiatus (>4 vingers toegankelijk) Achterwandprolaps Stress incontinentie Prolapschirurgie i.a. Hysterectomie i.a.

76 Evidence Continueren van de behandeling Lamers BH et al. (2011 Int Urogynecol J) Lone F et al. (2015 Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct) Continueren pessarium therapie (Na succesvolle “fitting”) Lamers et.al: –50-80% na 1 jaar –14-48% na >5 jaar Discontinueren pessarium therapie Lone et al: –73,8% van de “failures” binnen 4 weken Direct eerste consult niet comfortabel Discomfort binnen enkele weken Verliezen van de ring (meerdere keren) –15% binnen 1-6 maanden Onafhankelijke factoren continueren Ouder dan 65 jaar Seksueel actieve patiënten

77 Evidence Effect van de behandeling Seksualiteit Toename frequentie en tevredenheid Significante toename libido en lubricatie Seksueel actief was voorspeller voor continueren van pessariumtherapie Beter zelfbeeld  Echter 45% gynaecologen vinden seksuele activiteit een contra-indicatie Abdool Z et al. (2010 Int Urogynecol J) Fernando RJ et al. (2006 Obstet Gynecol) Kuhn A et al. (Fertil Steril 2009) Cundiff GW et al. (Obstet Gynecol 2000)

78 Evidence Follow-up Khaja A. et al. (2014 Int Urogynecol J) Gorti M et al. (2009 J Obstet Gynaecol) Enquête onder specialisten: Frequentie pessariumcontroles –IUGA (N=322) –BSUG (N=555) 70% oncomfortabel aanraken genitalia

79 Elly Verschuren, 60 jaar Klacht: balgevoel van onderen, hangt wat uit, einde van de dag erger VG: hernia, liesbreuk, navelbreuk, 2002 VUE met voor- en achterwandplastiek, 2008 voorwandplastiek Obst VG: G3P3 Medicatie: geen Allergieën: geen

80 Elly Verschuren, 60 jaar Ba = 2 C= -6 Bp = -2 Conclusie: tweede recidief cystocele

81 Elly Verschuren, 60 jaar “klassieke” behandelingBehandeling met Mesh

82 Wat weten van 1 e recidief Opnieuw klassiek: –na 1 jaar 45,2%recidief Tension Free Vaginal mesh: –na 1 jaar 9,6% recidief Withagen MaI, Obstet Gynecol Feb;117(2 Pt 1):242-50

83 De ideale mesh: Inert Incorporatie Weerstand aan infecties “Krimpvrij” Soepel Makkelijk hanteerbaar Betaalbaar Minimale inflammatoire en cellulaire respons gevolgd door vaat- en collageen ingroei

84 Maar… De novo dyspareunie in 2-8% –Mesh vouwen –Mesh “krimp” van 15-20% Withagen MI, Obstet Gynecol Feb;117(2 Pt 1): Feiner, BJOG Jan;116(1):15-24

85 Maar? Erosies –16,9% (Withagen) – 7% (Feiner) –40% (Damoiseaux ) Withagen MI, Obstet Gynecol Feb;117(2 Pt 1): Feiner, BJOG Jan;116(1):15-24

86 Elly Verschuren, 60 jaar Kiest voor mesh implantaat na goede voorlichting ↓ Verwijzing centrum

87 Laparoscopische sacrocolpopexie

88 Iets onthouden? Prolaps komt veel voor maar hoeft niet altijd behandeld te worden Relatie klachten en anatomische prolaps is beperkt Conservatieve behandelingen als pessarium goede optie

89 Iets onthouden? Chirurgie laag risico op complicatie maar hoog risico op recidief Baarmoeder eruit is niet meer eerste keuze Mesh laatste keuze, soms wel de juiste keuze

90 90 Uroloog Chirurg Gynaecoloog


Download ppt "Van Meshed up naar conservatief Beweging in de bekkenbodem Claire van de Velde, Huisarts Son Leon Mulders, Gynaecoloog MMC Viviane Dietz, Gynaecoloog CZE."

Verwante presentaties


Ads door Google