KWALITEITSINDICATOREN MET BETREKKING TOT HET GENEESMIDDELENVOORSCHRIFT RESULTATEN PER LOK (GEGEVENS 2013) NRKP Inlichtingen:

Prioriteiten in huisartsgeneeskunde (2012) (hier) 2

De kwaliteitsindicatoren betreffende het geneesmiddelenvoorschrift Deel 1: inleiding, Doelstellingen en methodologie Deel 2: voorstelling van de resultaten van de LOK’s 3

Inleiding : context In 2015, op initiatief van de profielencommissie «Algemeen geneeskundigen», heeft het RIZIV een gepersonaliseerd activiteitenverslag verstuurd aan ongeveer huisartsen. Deze informatiecampagne heeft net zoals in 2013 de bedoeling om bij de huisartsen een persoonlijk reflectie op gang te brengen over hun praktijk, met een accent op het voorschrijven van medische beeldvorming, klinische biologie en geneesmiddelen. Dit activiteitenverslag herneemt eveneens de kwaliteitsindicatoren van het geneesmiddelenvoorschrift opgesteld door de NRKP (Nationale raad voor kwaliteitspromotie) Deze kwaliteitsindicatoren zijn per LOK berekend. 4

Inleiding : doelstelling van de presentatie Deze presentatie is een didactische tool voor de LOK’s van de huisartsen. De presentatie beschrijft de resultaten van de kwaliteitsindicatoren per LOK-groep. Deze indicatoren komen overeen met de indicatoren voorgesteld in hoofdstuk 5 van het activiteitenverslag verstuurd aan de huisartsen. Zij laat toe richtpunten vast te leggen om de resultaten van uw LOK te interpreteren en te bediscussiëren met uw collega’s. De indicatoren dekken enkel het geneesmiddelen- voorschrift in de ambulante sector, 5

Inleiding : Beschikbare tools Om de vergadering van de LOK te optimaliseren, is het wenselijk over volgend materiaal en referentietools te beschikken : Op het niveau van de LOK-verantwoordelijke: (documenten downloaden) 1.Deze PowerPoint-presentatie 2.Het Excelbestand met de resultaten LOK’s 2015Het Excelbestand met de resultaten LOK’s WZC-formularium of een internetverbinding om de website «farmaka.be» te consulterenfarmaka.be 4.De aanbevelingen van het antibioticaplatform (BAPCOC)De aanbevelingen van het antibioticaplatform Op individueel niveau: (documenten verstuurd door Riziv aan elke arts in augustus 2015) 5. Het individueel activiteitenverslag 2015Het individueel activiteitenverslag De brochure met de huidige aanbevelingenDe brochure met de huidige aanbevelingen 6

documentatie

Inleiding : Waar zijn de resultaten van de LOK terug te vinden op de website van het Riziv ? U vindt uw resultaat van de LOK terug op de website van het Riziv : 1.Opzoeken « feedback LOK 2015 » op de onthaalpagina van de website Riziv,Opzoeken « feedback LOK 2015 » op de onthaalpagina van de website Riziv, 2.Selecteer de link hieronderSelecteer de link hieronder 3.Download het Excel-bestandDownload het Excel-bestand 8 1 2

9 3

Inleiding : Waar zijn de resultaten van de LOK terug te vinden op de website van het Riziv ? 1.In de 1 ste en 2 de kolom van het Excel-bestand, zijn de Lok’s geïdentificeerd per provincie, dan per Lok-nummer 2.Elke kolom komt overeen met een van de indicatoren van de individuele feedback over het geneesmiddelvoorschrift. 3.Verder vindt u de resultaten van uw Lok, de gemiddelde waarden van alle LOK’s, per provincie en voor het hele land,

Inleiding : waar is informatie over het activiteitenverslag terug te vinden op de website van het Riziv ? U vindt informatie over het activiteitenverslag op de website van het Riziv door volgende procedure te doorlopen : 1.Opzoeken « huisarts in 2013 » op de onthaalpagina van de website Riziv,Opzoeken « huisarts in 2013 » op de onthaalpagina van de website Riziv, 2.Selecteer de link hieronderSelecteer de link hieronder 3.Download de documenten

Inleiding : waar is informatie over het activiteitenverslag terug te vinden op de website van het Riziv ? 12 Download van de documenten

Methodologie: Welke gegevens hebben wij gebruikt ? De variabelen betreffende uw geneesmiddelen- voorschriften zijn gebaseerd op uw geneesmiddelen- voorschriften afgeleverd in publieke officina. Er wordt alleen rekening gehouden met prestaties of farmaceutische specialiteiten terugbetaald in het kader van de ziekteverzekering. Dit betekent dat patiënten die niet onder de ziekteverzekering vallen, zoals arbeidsongevallen, OCMW-patiënten, …niet in rekening zijn gebracht voor uw activiteitenverslag. Hetzelfde voor geneesmiddelen niet terugbetaald door het RIZIV; deze worden ook niet in aanmerking genomen voor dit verslag. 13

De grafieken zijn per hoofdstuk gehergroepeerd als volgt: 1.Griepvaccinatie en antibioticavoorschriften 2.De PPI’s en en de NSAID’s 3.De statines als preventie maar ook het cardiovasculaire voorschrift met een focus op diabetici 4.De antidepressiva en antipsychotica 5.Het accent wordt tevens gelegd op polymedicatie bij ouderen 14 Methodologie : Hoe is de presentatie gestructureerd ?

Elke (groep van) indicator(en) is op een gestandaardiseerde manier voorgesteld als volgt: 1.een dia toont de geanalyseerde therapeutische klasse. 2.Een inleiding herneemt het algemeen principe of de aanbeveling. 3.De berekeningsmethodologie, zoals voorgesteld in het individueel activiteitenverslag. Het referentienummer komt overeen met diegene van het individueel activiteitenverslag. 4.Een standaardgrafiek illustreert de resultaten van de LOK’s. 15

Inleiding : Bron van de aanbevelingen De indicatoren baseren zich op de aanbevelingen van de NRKP die werden samengevat in een document, samen met het activiteitenverslag en downloadbaar op de Riziv-siteen downloadbaar op de Riziv-site 16

Methodologie : Hoe zijn de resultaten in elke grafiek voorgesteld ? 1.De kolom in oranje, links, is het resultaat voor België 2.De kolommen in blauw komen overeen met de mediaan van de LOK’s van elke provincie, 3.De 3 laatste kolommen betekenen : a.Percentiel 5 van alle LOK’s b.Percentiel 95 van alle LOK’s c.Een verbeteringsobjectief vastgelegd door de NRKP 4.De kleurcodes voor deze 3 kolommen zijn de volgende a.Het resultaat dat afwijkt van de aanbeveling is rood b.Het resultaat dat dicht bij de aanbeveling ligt is groen 5.De lijn vertegenwoordigt het verbeteringsobjectief, 1.Groen als de verwachte doelstelling moet toenemen (naar 100%) 2.Rood als de verwachte doelstelling moet afnemen (naar 0%) 3.De onderbroken gele lijn stelt de huidige mediaan voor 4.In voorkomend geval, zwart, het resultaat van een buurland (N) 17

De kwaliteitsindicatoren betreffende het geneesmiddelenvoorschrift Deel 1: inleiding, Doelstellingen en methodologie Deel 2: voorstelling van de resultaten van de LOK’s 18

1.Griepvaccinatie en antibiotica 2.De PPI’s en en de NSAID’s 3.De statines als preventie maar ook het cardiovasculaire voorschrift met een accent op diabetici 4.De antidepressiva en antipsychotica Het accent wordt tevens gelegd op polymedicatie bij ouderen Voorstelling van de resultaten van de LOK’s

Jaarlijkse griepvaccinatie wordt algemeen aanbevolen bij

Jaarlijkse griepvaccinatie wordt algemeen aanbevolen bij N

1.Griepvaccinatie en antibiotica 2.De PPI’s en en de NSAID’s 3.De statines als preventie maar ook het cardiovasculaire voorschrift met een accent op diabetici 4.De antidepressiva en antipsychotica Het accent wordt tevens gelegd op polymedicatie bij ouderen Voorstelling van de resultaten van de LOK’s

Een campagne bij het grote publiek ondersteunt de aanbevelingen 23

De meest courante infecties in de ambulante geneeskunde genezen gewoonlijk spontaan…. 24

De meest courante infecties in de ambulante geneeskunde genezen gewoonlijk spontaan…. 25 N

De meest courante infecties in de ambulante geneeskunde genezen gewoonlijk spontaan…. bij volwassenen 26

De meest courante infecties in de ambulante geneeskunde genezen gewoonlijk spontaan…. ook bij kinderen 27

Amoxicilline alleen (in voldoende hoge dosis) is het voorkeurantibioticum bij respiratoire infecties – als een antibioticum nodig is -. Het is in meer dan 95% van de pneumokokkeninfecties doeltreffend. 28 Amoxicilline alleen is het voorkeurantibioticum bij respiratoire infecties – als een antibioticum nodig is -…

29

Amoxicilline alleen is het voorkeurantibioticum bij respiratoire infecties – als een antibioticum nodig is -… 30

Amoxicilline alleen is het voorkeurantibioticum bij respiratoire infecties – als een antibioticum nodig is – bij volwassenen 31

Amoxicilline alleen is het voorkeurantibioticum bij respiratoire infecties – als een antibioticum nodig is – bij kinderen

Infecties van de luchtwegen en ORL 33

De chinolonen zijn breedspectrum-antibiotica. Ze zijn nooit een eerstelijnsbehandeling (idem macroliden, cefalo,..) De chinolonen (fluorochinolonen) zijn breedspectrum-antibiotica. Ze zijn nooit een eerstelijnsbehandeling (behalve bij prostatitis of orchi-epididymitis, of bij enteritis waarbij een antibioticabehandeling verantwoord is). Bij ouderen leiden ze tot resistenties, clostridiumcolitis en zelfs fasen van verwardheid 34

De chinolonen zijn breedspectrum-antibiotica. Ze zijn nooit een eerstelijnsbehandeling (idem macroliden, cefalo,..) 35

36 De chinolonen zijn breedspectrum-antibiotica. Ze zijn nooit een eerstelijnsbehandeling (idem macroliden, cefalo,..) N

Gastro-intest. En uro-genitale infectie 37

1.Griepvaccinatie en antibiotica 2.De PPI’s en en de NSAID’s 3.De statines als preventie maar ook het cardiovasculaire voorschrift met een accent op diabetici 4.De antidepressiva en antipsychotica Het accent wordt tevens gelegd op polymedicatie bij ouderen Voorstelling van de resultaten van de LOK’s

39 De PPI’s Het voorschrift van een PPI moet worden beperkt in de tijd en het einde van de behandeling moet worden vastgelegd (in geval van gastroduodenale ulcus of œsofagitis zonder complicaties) Link naar de brochure ->

Het voorschrift van PPI moet worden beperkt in de tijd en het einde van de behandeling moet worden vastgelegd in geval van gastroduodenale ulcus of œsofagitis zonder complicaties 40

Het voorschrift van PPI moet worden beperkt in de tijd en het einde van de behandeling moet worden vastgelegd in geval van gastroduodenale ulcus of œsofagitis zonder complicaties 41

Herinnering aan de aanbeveling voor goed gebruik van Protonpompinhibitoren 42 WZC Formularium 2014

Herinnering aan de aanbevelingen betreffende het voorschrijven van NSAID en ouderen –Op lange termijn zijn noch paracetamol, noch NSAID’s zeer doeltreffend bij de behandeling van artrose –De NSAID’s hebben zeer veel contra-indicaties bij personen van 75 jaar en ouder en zijn talrijk : hypertensie, nierfalen of/en hartfalen, … –De COX-2-selectieve NSAID’s zijn niet doeltreffender dan de niet-selectieve NSAID’s (ibuprofen) (en hun veiligheid is maar gedeeltelijk beter wat het hogere digestief systeem betreft) –Indien een NSAID bij personen van 65 jaar en ouder moet worden gebruikt (bij voorkeur ibuprofen), wordt een behandeling met een maagbeschermer PPI (omeprazole 20mg) aanbevolen voor de duur van de behandeling door NSAID. 43

Herinnering aan de aanbevelingen betreffende het voorschrijven van NSAID en ouderen 44

Op lange termijn zijn noch paracetamol, noch NSAID’s erg doeltreffend bij de behandeling van artrose 45

Als een NSAID moet gebruikt worden bij personen van 65 jaar en ouder : bij voorkeur ibuprofen 46

Als een NSAID moet gebruikt worden bij personen van 65 jaar en ouder : bij voorkeur ibuprofen 47

… het is aanbevolgen om een behandeling met maagbeschermer PPI (omeprazole 20 mg) te koppelen voor de duur van de behandeling met NSAID’s. 48

… het is aanbevolgen om een behandeling met maagbeschermer PPI (omeprazole 20 mg) te koppelen voor de duur van de behandeling met NSAID’s. 49

1.Griepvaccinatie en antibiotica 2.De PPI’s en en de NSAID’s 3.De statines als preventie maar ook het cardiovasculaire voorschrift met een accent op diabetici 4.De antidepressiva en antipsychotica Het accent wordt tevens gelegd op polymedicatie bij ouderen Voorstelling van de resultaten van de LOK’s

Herinnering van de aanbevelingen over het goed gebruik van statines 51 –Statines worden aanbevolen bij patiënten die reeds een infarct, CVA of TIA hebben gehad als gevolg van arteriosclerose (niet cardio-embolisch op voorkamerfibrillatie). –Zij worden niet aanbevolen bij primaire preventie. –Het nut van een verlaging van de cholesterolconcentratie na de leeftijd van 80 jaar en het nut van statines op die leeftijd is niet bewezen. Link naar de brochure ->

Statines zijn niet aangewezen bij patiënten zonder cardiovasculaire pathologie, zelfs met een verhoogde cholesterolemie. 52

Statines zijn niet aangewezen bij patiënten zonder cardiovasculaire pathologie, zelfs met een verhoogde cholesterolemie. 53

Na de leeftijd van 80 jaar, is het nut van statines niet bewezen. 54

Na de leeftijd van 80 jaar, is het nut van statines niet bewezen. 55

Secondaire preventie bij diabetici Bij diabetici moeten renale en cardiovasculaire complicaties voorkomen worden. Bij type 2-diabetes, is metformine het eerstekeuze- geneesmiddel dat op cardiovasculair vlak een antihyperglycemische en beschermende werking heeft. Het gebruik van statines (simvastatine) wordt meteen aangeraden bij type 2-diabetici die minstens een andere cardiovasculaire risicofactor hebben. Bij diabetespatiënt met hypertensie, is een ACE- inhibitor (enalapril) de eerstekeuzebehandeling. 56

Bij beginnende type 2-diabetes is metformine de eerste keuze 57

Het gebruik van statines (simvastatine) is aangeraden bij patiënten met type 2-diabetes die minstens een andere klassieke risicofactor hebben (vb : > 55 jaar) 58

Het gebruik van statines (simvastatine) is aangeraden bij diabetici type 2 met een andere klassieke risicofactor. 59 N

60 Source OCDE, heath at a glance 2015

Bij diabetespatiënten met hypertensie is een ACE-inhibitor (enalapril) de eerstelijnsbehandeling 61

Bij diabetespatiënten met hypertensie is een ACE-inhibitor (enalapril) de eerstelijnsbehandeling 62

Andere secundaire cardiovasculaire preventie (behalve diabetes) –Een patiënt van 75 jaar of ouder met voorkamerfibrillatie moet (behalve uitzondering) langdurig met een orale anticoagulans worden behandeld (VKA als eerste keuze geneesmiddel). –Het nut van acetylsalicylzuur ( mg) bij secundaire preventie van een coronaropathie (angor, stent, infarctu, …) is aangetoond. 63

Bij secundaire preventie, is een behandeling een met aggregatieremmer aangewezen voor alle patiënten bij wie een cardiovasculaire morbiditeit is vastgesteld, na een infarct, CVA of TIA. 64

Nut van acetylsalicylzuur (75-100mg) bij 2 nd preventie van coronair lijden 65

Andere cardiovasculaires aanbevelingen Bij oudere patiënten is een diureticum, aan te vullen met een ACE-inhibitor, de eerste keuze om de bloeddruk tot 150 mmHg terug te brengen. Herinnering : Bij hypertensie worden de sartanen nooit als eerstelijnsbehandeling voorgeschreven en wordt de combinatie van sartanen met ACE- inhibitoren niet aanbevolen (vooral in geval van diabetes). 66

Bij hypertensie worden de sartanen nooit als eerstelijnsbehandeling voorgeschreven 67

Bij hypertensie worden de sartanen nooit als eerstelijnsbehandeling voorgeschreven 68

1.Griepvaccinatie en antibiotica 2.De PPI’s en en de NSAID’s 3.De statines als preventie maar ook het cardiovasculaire voorschrift met een accent op diabetici 4.De antidepressiva en antipsychotica Het accent wordt tevens gelegd op polymedicatie bij ouderen Voorstelling van de resultaten van de LOK’s

Dementie et antipsychotica 70 BCFI 2014 Antipsychotica dienen in het kader van gedragsstoornissen bij dementie zoveel mogelijk te worden gemeden, zelfs indien er een psychotische component is. Bij demente patiënten is voor een aantal antipsychotica een verhoogd risico van cerebrovasculaire accidenten en plots overlijden vastgesteld, en een dergelijk risico is voor geen enkel antipsychoticum uit te sluiten [zie Folia juni 2009]. Indien toch gebruikt, moet de behandelingsduur zo kort mogelijk gehouden worden en de noodzaak voor het voortzetten van de behandeling moet regelmatig worden geëvalueerd. Bij de aanvang van de behandeling dient een tentatieve stopdatum te worden voorzien. Bij verbetering van de gedragsstoornissen kan, in overleg met verzorgenden en familie, het antipsychoticum gradueel afgebouwd worden.

Antipsychotica in geval van delirium… Bij een delirium moeten eerst de onderliggende somatische aandoeningen (infectie van de blaas, fecaloma, …) worden behandeld en moet de behandeling met geneesmiddelen die aan de basis kunnen liggen van het delirium (anticholinergica, chinolonen, ranitidine,…) worden stopgezet. … Een tijdelijke symptomatische behandeling met een neurolepticum kan aangewezen zijn na mislukking van de niet-medicamenteuze maatregelen of bij zeer ernstige gedragstoornissen 71

Bij een delirium kan een tijdelijke symptomatische behandeling met een neurolepticum worden ingesteld 72

Bij een delirium kan een tijdelijke symptomatische behandeling met een neurolepticum worden ingesteld 73

Er zijn weinig bewijzen van de werkzaamheid op lange termijn (meer dan drie maanden) van de antipsychotica (behalve bij behandeling van een psychose). Deze geneesmiddelen verdubbelen de incidentie van overlijdens en CVA’s. Men moet dus regelmatig trachten een dergelijke behandeling (progressief) stop te zetten 74

Men moet dus regelmatig trachten een dergelijke behandeling (progressief) stop te zetten ….. 75

Men moet dus regelmatig trachten een dergelijke behandeling (progressief) stop te zetten ….. 76

77 Zenuw- stelsel

1.Griepvaccinatie en antibiotica 2.De PPI’s en en de NSAID’s 3.De statines als preventie maar ook het cardiovasculaire voorschrift met een accent op diabetici 4.De antidepressiva en antpsychotica Het accent wordt tevens gelegd op polymedicatie bij ouderen Voorstelling van de resultaten van de LOK’s

Het voorschrijven van antidepressiva De diagnose van depressie beantwoordt aan 9 symptomen, waarvan de twee belangrijkste gedurende minstens 2 weken aanwezig zijn: het depressieve humeur en een verlies van interesse of plezier gedurende het grootste deel van de dag en bijna alle dagen. De andere symptomen zijn: een verandering in gewicht, slaapproblemen, psychomotorische stoornissen, vermoeidheid, verlies van eigenwaarde, concentratieproblemen en morbide gedachten. Het depressieve gevoel of de depressie in de strikte zin van het woord (majeure depressie) moet herkenbaar zijn aan de hand van 5 symptomen, waarvan minstens een van de 2 voormelde belangrijke symptomen gedurende minstens twee weken. 79

Er zijn bewijzen van doeltreffendheid van antidepressiva bij ernstige vormen van majeure depressie, maar niet bij lichte en matige vormen 80

Er zijn bewijzen van doeltreffendheid van antidepressiva bij ernstige vormen van majeure depressie, maar niet bij lichte en matige vormen 81

Er zijn bewijzen van doeltreffendheid van antidepressiva bij ernstige vormen van majeure depressie, maar niet bij lichte en matige vormen….(2) 82

Het voorschrijven van antidepressiva De SSRI worden als eerste keuze (sertraline) geselecteerd voor de behandeling van depressie bij personen die lijden aan chronische aandoeningen en omdat ze minder anticholinergische bijwerkingen hebben (verwarring, constipatie, blaasretentie, …). De tricyclische antidepressiva worden niet aanbevolen voor ouderen omdat ze vaker anticholinergische bijwerkingen hebben Een antidepressivum moet minstens gedurende 6 weken worden ingenomen om de doeltreffendheid ervan te kunnen beoordelen. 83

De SSRI worden als eerste keuze geselecteerd bij patiënten van 65 en ouder (sertraline) 84

De SSRI worden als eerste keuze geselecteerd bij patiënten van 65 en ouder (sertraline) 85

De tricyclische antidepressiva worden niet aanbevolen bij ouderen…. 86

De tricyclische antidepressiva worden niet aanbevolen bij ouderen…. 87

Een antidepressivum moet minstens 6 weken ingenomen worden om de doeltreffendheid te kunnen beoordelen. 88

Een antidepressivum moet minstens 6 weken ingenomen worden om de doeltreffendheid te kunnen beoordelen. 89 N

1.Griepvaccinatie en antibiotica 2.De PPI’s en en de NSAID’s 3.De statines als preventie maar ook het cardiovasculaire voorschrift met een accent op diabetici 4.De antidepressiva en antipsychotica Het accent wordt tevens gelegd op polymedicatie bij ouderen Voorstelling van de resultaten van de LOK’s

Het accent wordt tevens gelegd op polymedicatie bij ouderen Een kritische systematische evaluatie van het geneesmiddelenverbruik is wenselijk bij 65- plussers onder polymedicatie (>= 5 geneesmiddelen chronisch) 91

Evalueren van polymedicatie bij ouderen ….. 92

Evalueren van polymedicatie bij ouderen ….. 93

Evalueren van polymedicatie bij ouderen ….. 94

Evalueren van polymedicatie bij ouderen ….. 95

Evalueren van polymedicatie bij ouderen ….. 96

Een kritische systematische evaluatie van het geneesmiddelenverbruik bij ouderen is wenselijk Wanneer moet men die systematische evaluatie uitvoeren ? Deze evaluatie zou minstens jaarlijks en systematisch moeten worden uitgevoerd op sleutelmomenten zoals ontslag uit het ziekenhuis. Elke patiënt van 65 jaar en ouder die chronisch op zijn minst 5 geneesmiddelen inneemt (minstens 80DDD) en die minstens een van de volgende risicofactoren vertoont : –Verminderde nierfunctie (<60ml/min) –Verminderd cognitief functioneren –Verhoogd risico op vallen –Aanwijzing voor verminderde therapietrouw –Verlies van zelfredzaamheid 97

Een kritische systematische evaluatie van het geneesmiddelenverbruik bij ouderen is wenselijk De prioritair te evalueren geneesmiddelen zijn : de psychotropen en de anticholinergica de PPI’s de statines acetylsalicylzuur Daarentegen, moet het voorschrijven van een preventieve behandeling overwogen worden : een ACE-inhibitor in geval van systolische hartinsufficiëntie Acetylsalicylzuur en een statine in geval van een hoog cardiovasculair risico een anticoagulans (VKA als 1ste keuze) in geval van voorkamerfibrillatie bij patiënten van 75 jaar en ouder 98

Een kritische systematische evaluatie van het geneesmiddelenverbruik bij ouderen is wenselijk Waarop moet men letten als de behandeling wordt stopgezet ? De ontwenning van bepaalde geneesmiddelen kan symptomen/tekenen van sommige ziekten soms verergeren. « Deprescribing » is een complexe medische handeling (Farmaka, formul R/ info september 2014). Wanneer een behandeling wordt stopgezet, moet men de reële therapietrouw van de patiënt aan zijn theoretische behandeling evalueren. Men zou bij voorkeur Slechts met één geneesmiddel tegelijkertijd moeten stoppen of verminderen, volgens de prioriteit van de problemen De dosis van het geneesmiddel gradueel en progressief moeten verminderen (tenzij in geval van ernstige bijwerkingen) Oog moeten hebben voor het optreden van ontwenningsverschijnselen alsook voor de terugkeer van het probleem waarvoor de behandeling oorspronkelijk werd opgestart. 99

Samenvatting van de belangrijkste aanbevelingen 100

De patiënten sensibiliseren tegen verspilling…. 101

De patiënten sensibiliseren tegen verspilling…. 102

Bijkomende inlichtingen Riziv Bapcoc Farmaka Psycho farmaka Stopp and START … 103