Lilo Crasborn, Mariëtte Oostindiër en Loes Meijer Transmurale samenwerkingsafspraken een ondersteuning bij zorg op de juiste plek Lilo Crasborn, Mariëtte Oostindiër en Loes Meijer namens de Federatie van Medisch Coördinerende Centra Met de juiste expertise

Wie zijn wij Lilo Crasborn MCC Omnes Sittard Loes Meijer MCCE voorheen Amersfoort Mariëtte Oostindiër TransMáx Eindhoven Bestuursleden van Federatie van Medisch Coördinerende Centra m

MCC’s in Nederland

MCC’s en transmurale centra Centra die de samenhang, kwaliteit en doelmatigheid van de zorg bevorderen snijvlak van de eerste- en tweedelijns gezondheidszorg.

Zou je jezelf willen voorstellen: Functie ( huisarts, huisarts in opleiding, anders) Is er in uw regio een Medisch Coördinerend Centrum ( MCC)? ja/nee/ ? Is een MCC zinvol voor uw regio? ja/ nee/ ? Wie is er huisarts Huisarts in opleiding Wie werkt er in een regio met regio met een MCC

Wat is uw functie? Huisarts gaan staan AIOS Anders hand opsteken Wie is er huisarts Huisarts in opleiding Wie werkt er in een regio met regio met een MCC

Is er in uw regio een Medisch Coördinerend Centrum (MCC)? JA hand opsteken NEE ? Weet niet gaan staan Wie is er huisarts Huisarts in opleiding Wie werkt er in een regio met regio met een MCC

Is een MCC zinvol voor uw regio? JA hand opsteken NEE gaan staan

Inhoud van de workshop Probleemschets met twee casus Werkwijze van regionale samenwerkingsafspraken (RTA’s) Inventariseren van ervaren samenwerkingsknelpunten Voorbeelden uit de praktijk Dilemma’s en randvoorwaarden Federatie Medisch Coördinerende Centra: website app’s

Inhoud van de workshop Probleemschets met twee casus

Casus GGZ Man 50 jaar onder behandeling van de specialistische GGZ: chronische psychose schizofrenie met paranoïde wanen, akoestische hallucinaties en middelen misbruik Diverse opnamen en van 2004-2010 permanent Vanaf 2010 zelfstandig wonend en resocialisatie programma De ambulante begeleiding stopt. Overdracht: Patiënt kiest voor ontslag naar de huisarts Medicatie clozapine 100 mg Signalen van achteruitgang zijn: prikkelbaarheid, slecht slapen, bezig zijn met complottheorieën

Casus Artrose Man, 69 jaar, met een voorgeschiedenis van rugklachten Pijn bij lopen, stijfheid, moeite met tillen van zijn echtgenote X LWK: degeneratieve veranderingen van de lumbale wervelkolom en linker SI gewricht) en benigne prostaathypertrofie Vraagt om verwijzing orthopeed uit angst dat hij zijn bedlegerige echtgenote niet meer kan blijven helpen. Man, 69 jaar, met een voorgeschiedenis van rugklachten (foto dd 13-1-13 toont degeneratieve veranderingen van de lumbale wervelkolom en linker SI gewricht) en benigne prostaathypertrofie. Hij verzorgt zijn invalide echtgenote. Medicatie: combodart 1 dd1, paracetamol 1000 mg 3 dd 1. Laatste maanden toenemend last van de knie, rechts meer dan links. Pijn, stijfheid, moeite met tillen bij verzorging echtgenote. Pijn bij lopen, de loopafstand is minder geworden, fietsen gaat redelijk goed, behalve problemen bij op- en afstappen. Bij lichamelijk onderzoek: Knie (rechts) verbrede knie, spoor hydrops, alle bewegingen licht pijnlijk, in eindstanden meer pijn. Tijdens onderzoek lichte crepitaties in knie, banden lijken stabiel, meniscustesten negatief. Knie (links) identiek resultaat Vraag: verwijzing orthopeed in verband met klachten en de angst dat de verzorging van zijn echtgenote in de knel komt bij toename van klachten

Casus GGZ en Artrose Herkennen jullie deze situaties? Wat is er gebeurd? Wat zijn de effecten voor de patiënt Wat zijn de effecten voor de samenwerking tussen huisarts en specialist? Hoe zou dit op te lossen zijn? Bespreek dit met uw buur kies één casus ter bespreking

Casus GGZ Wat is er gebeurd? Patiënt terugverwezen zonder overleg; zonder afspraken over wijze van contactleggen, zonder afspraken over noodscenario’s Waar ligt het initiatief? Wat zijn de effecten voor de patiënt Hoe te handelen bij achteruitgang? Onduidelijkheid over medicatie herhalen en vervolgen. Wat zijn de effecten voor de samenwerking tussen huisarts en specialist? Onduidelijkheid en irritatie Hoe zou het op te lossen zijn? RTA met specialistische-, basis- GGZ en huisartsen over de overdracht Wat is er gebeurd? Patiënt terugverwezen zonder advies hoe het contact gelegd wordt Geen overleg, of duidelijkheid hoe en met wie bij problemen contact op te nemen Controles door de huisarts: waar ligt het initiatief? Wat zijn de effecten voor de patiënt Kan deregulerend werken Onduidelijk hoe het gaat t.a.v. medicatie herhalen en vervolgen Hoe te handelen bij achteruitgang? Wat zijn de effecten voor de samenwerking tussen huisarts en specialist? Onduidelijkheid en over en weer irritatie Hoe zou het op te lossen zijn? Samenwerkingsafpraak maken over de overdracht

Casus Artrose Wat is er gebeurd? Niet geïndiceerde verwijzing op basis van NHG standaard Wat zijn de effecten voor de patiënt Geen kans om eerst m.b.v. bewegingsprogramma zelf te leren omgaan met zijn aandoening. Wat zijn de effecten voor de samenwerking tussen huisarts en orthopeed Langere wachttijden polikliniek Orthopedie; lagere “hitratio” Hoe zou het op te lossen zijn? RTA met huisarts, orthopeed en fysiotherapie met gezamenlijke nascholing en monitoring van de afspraken Wat is er gebeurd? Verwijzing die nog niet geindiceerd is Wat zijn de effecten voor de patient? Wordt geen beroep gedaan op mogelijkheid om met bewegingsprogramma pijn te verzachten Wat zijn de effecten voor de samenwerking tussen huisarts en specialist? Orhopeed ervaart dat er lage “hitratio” op zijn polispreekuur is voor geindiceerde tweedelijnsbehandeling. Langere wachttijden door “verstopping” op poli. Hoe zou het op te lossen zijn? RTA met huisarts, orthopeed en fysiotherapie met nascholing en feed back afspraken na implementatie van de RTA

Inhoud van de workshop Probleemschets met twee casus Werkwijze van regionale samenwerkingsafspraken (RTA’s)

MCC’s in Nederland Wie is er huisarts Huisarts in opleiding Wie werkt er in een regio met regio met een MCC

Regionale Transmurale Afspraken (RTA’s) Nederland: ± 25 Medisch Coördinerende Centra (MCC); verenigd in de FMCC (25% van de ziekenhuizen) MCC’s verschillen in: Organisatievorm Financiering Te leveren producten en diensten, maar Kerntaak: Het formuleren van regionale transmurale afspraken (RTA’s) tussen huisartsen en specialisten, volgens een landelijke uniforme procedure.

Regionale Transmurale Afspraken (RTA’s) Een regionale samenwerkingsafspraak tussen huisartsen en specialisten is een vertaling van landelijke evidence based richtlijnen naar samenwerkingsprocessen tussen huisartsen en specialisten bij de zorgverlening aan hun gemeenschappelijke patiënten. Samenwerking Federatie van Medisch Coördinerende Centra met NHG en het kwaliteitsinstituut van de Orde van Medisch Specialisten

Regionale Transmurale Afspraken (RTA’s) Kern: wie doet wat, wanneer en waarom en hoe wordt er gecommuniceerd Een RTA kan verschillende onderdelen van het zorgproces beschrijven zoals: diagnostiek (prostaat) verwijzen en terugverwijzen (astma bij kinderen) behandeling (anti-stolling) chronische zorg (CVRM) nazorg (oncologische follow-up)

Regionale Transmurale Afspraken (RTA’s) Waarom regionaal: Adherentie van ziekenhuizen niet exclusief  patiënt en huisarts moeten kunnen rekenen op een eenduidig beleid Begrensde regio is organisatorisch behapbaar: professionals leren elkaar persoonlijk kennen; lijntjes worden/blijven kort  continuïteit van zorg. Werken met en voor dezelfde patiënten populatie (team, netwerk)

Regionale Transmurale Afspraken (RTA’s) Altijd gebaseerd op behoefte uit het veld: Knelpunten in het zorgproces bijv. substitutie van medicatie tijdens opname Herziening van richtlijnen bijv. chronische nierschade Nieuwe diagnostische mogelijkheden bijv. MRI van de knie Behoefte wordt getoetst  formeel besluit om RTA te gaan maken: medisch inhoudelijke draagvlak voor beoogde samenwerkingsafspraak ernst van de ervaren knelpunten, de mate waarin het probleem zich voordoet, de belangen van de samenwerkende partijen eventuele financiële consequenties van de beoogde samenwerkingsafspraak.

Werkwijze: werkgroep samenstellen Medisch Coördinator: samenstellen en faciliteren WG, formuleert de RTA Regionale multidisciplinaire werkgroep hebben ten minste zitting: 2 (kader)huisartsen en 2 specialisten Afhankelijk van het onderwerp andere (para)medische professionals zoals: verpleegkundigen, apothekers, fysiotherapeuten, jeugdartsen, specialisten ouderen geneeskunde etc. Concept RTA kent een referentenronde (bijv. ZOB Kwaliteitsraad van de huisartsenkring)

Werkwijze: RTA vaststellen Als de RTA inhoudelijk draagvlak heeft, volgt de autorisatie In den lande verschillende modi vivendi: Interactieve (na)scholingsbijeenkomsten waarbij de RTA wordt getoetst Via Huisartsenkring / Kwaliteitsraad Huisartsenkring Via maatschappen en/of stafbestuur Afsluiten van een SLA

Werkwijze: RTA implementeren Als de RTA is vastgesteld: Communiceren: via samenvattingskaart, website, App www.afsprakenhuisartsenspecialist.nl Interactieve (na)scholingsbijeenkomsten (bijv. Interline) Aanhaken bij reguliere scholingen Vertalen van RTA naar ZorgDomein afspraken Afspraken borgen in organisatie van de zorg (bijv. PTH en Vit D bepalingen in zorgprogramma’s n.a.v. RTA Nierschade)

Monitoren van de effecten van een RTA Evalueren van de effecten staat in de kinderschoenen Kwalitatieve effecten: Proces van multidisciplinair samenwerkingsafspraken maakt: Inzicht/ respect krijgt voor elkaars dilemma’s en handelen De veranderende rol tussen huisarts en specialist draagvlak krijgt  specialist in consultatieve rol Eenduidigheid in beleid; praktijkvariatie neemt af Kwantitatieve effecten: Substitutie van zorg : Doelmatige zorg door samenwerken RTA’s als onderlegger voor contractering 1e lijnszorgprogramma’s Evalueren van de effecten staat in de kinderschoenen (bottleneck: middelen en mankracht)

Terug naar Casus GGZ Wie: Psychiatrie RIAGG, GGZ-centraal, Symfora-Meander, Eleos, Huisartsen incl. POH GGZ RTA: Terugverwijzen van stabiele chronische psychiatrische patiënten uit Gespecialiseerde GGZ (GGGZ) Met alle Zorginstellingen in de regio: RIAGG, GGZ-centraal, SymforaMeander en Eleos die deze chronische groep onder behandeling hebben, zijn afspraken gemaakt hoe de patiënten op een zorgvuldige wijze en met de benodigde gegevens over te dragen. Dit proces wordt beschreven in deze werkafspraak. Doel is om de regionale werkwijze voor patiënten en zorgverleners duidelijk omschreven te hebben. In deze werkafspraak staat informatie over dit proces van terugverwijzing zowel wat logistiek als berichtgeving aangaat en de consultatie mogelijkheden bij (nieuwe) problemen.

Overdrachtsbrief

RTA -> INZICHT in: elkaars werkwijze en processen weet effect van jouw doen en laten op de ander minder ergernis vloeiende processen geeft plezier -> Doelmatig SAMENWERKEN voor de patiënt

Inhoud van de workshop Probleemschets met twee casus Werkwijze van regionale samenwerkingsafspraken (RTA’s) Inventariseren van ervaren samenwerkingsknelpunten

Inventariseren van ervaren samenwerkingsknelpunten Bespreek met 2 of 3-en Welke knelpunten in de samenwerking tussen eerste en tweede lijn ervaart u in uw regio?

Inventariseren van ervaren samenwerkingsknelpunten

Inhoud van de workshop Voorbeelden uit de praktijk Probleemschets met twee casus Werkwijze van regionale samenwerkingsafspraken (RTA’s) Inventariseren van ervaren samenwerkingsknelpunten Voorbeelden uit de praktijk

Inhoud van de workshop Dilemma’s en randvoorwaarden Probleemschets met twee casus Werkwijze van regionale samenwerkingsafspraken (RTA’s) Inventariseren van ervaren samenwerkingsknelpunten Voorbeelden uit de praktijk Dilemma’s en randvoorwaarden

Dilemma’s bij RTA’s/ substitutie Huidige financiering van de zorg werpt barrières op Verrichtingen financiering Eigen risico van de patiënt Geen goede betaaltitel voor vernieuwende initiatieven Doelmatig werken wordt afgerekend per schakel en niet per keten huisarts duur omdat hij veel zelf doet, maar voorkomt wellicht veel verwijzingen Randvoorwaarden substitutie ontbreken Valide en betrouwbare effectmetingen Wie bewaakt kwaliteit? Tweedelijnsspecialisatie wordt specialisatie in de eerste lijn? Wat is dan het voordeel?

Dilemma’s bij RTA’s DISCUSSIE reacties? Huidige financiering van de zorg werpt barrières op Randvoorwaarden substitutie ontbreken Valide en betrouwbare effectmetingen Wie bewaakt kwaliteit? Tweedelijnsspecialisatie wordt specialisatie in de eerste lijn? Wat is dan het voordeel?

Randvoorwaarden om te komen tot transmurale samenwerking Nivel rapport Zorg voor financiële middelen om de overlegstructuur tussen medisch specialisten en huisartsen te verbeteren, Bevorder de ontwikkeling van samenwerkingsstructuren om eerder terug te verwijzen naar de eerste lijn, Spiegelinformatie voor huisartsen en specialisten (DTO/FTTO) Richt het beleid tegelijkertijd op eerste en tweede lijn, Bevorder de informatieoverdracht door een richtlijn voor het eenduidig uitwisselen van informatie tussen huisarts en specialist.

Inhoud van de workshop Probleemschets met twee casus Werkwijze van regionale samenwerkingsafspraken (RTA’s) Inventariseren van ervaren samenwerkingsknelpunten Voorbeelden uit de praktijk Dilemma’s en randvoorwaarden Federatie Medisch Coördinerende Centra: website app’s

http://www.afsprakenhuisartsenspecialist.nl/werkafspraken

FMCC Bij vragen neem contact; info@fmcc.nl Zie ook www.fmcc.nl www.afsprakenhuisartsenspecialist.nl Hulp bij maken van RTA’s, oprichten van MCC’s FMCC leden betalen contributie aspirant lidmaatschap Contact opnemen met een van de bestuursleden

Is een MCC zinvol voor uw regio? JA NEE Weet niet Wie is er huisarts Huisarts in opleiding Wie werkt er in een regio met regio met een MCC

Chronische Nierschade Voorbeelden van RTA Chronische Nierschade Doelstelling: Afstemming beleid rond diagnostiek, behandeling en verwijzen in de 1e en 2e lijn. Indien de patiënt in de eerstelijn vervolgd wordt, ter opsporing van complicaties bij nierfalen, jaarlijks bij patiënten met : - eGFR < 60 ml/min/1,73m2, tot 65 jaar, of; - eGFR < 45 ml/min/1,73m2 en ≥ 65 jaar Aanvullend onderzoek : Hb, K, Ca, fosfaat, serumkreatinine, serumalbumine, PTH, vitamine D; Albumine/kreatinine ratio in urine; Bicarbonaat PTH en vitamine D bepalingen opgenomen in chronische zorgprogramma’s Er worden meer chronische patiënten in 1e lijn behandeld

Lumbo Radiculair Syndroom (LRS) Voorbeelden van RTA Lumbo Radiculair Syndroom (LRS) Afstemming beleid rond diagnostiek, behandeling en verwijzing bij patiënten tussen huisarts, fysiotherapeut en neuroloog. Knelpunt: ongeruste patiënt wil bij uitstralende zenuwpijn in been een hernia hebben uitgesloten Toegangstijd tot MRI is lang / onnodige diagnostiek (en dus kosten)

Lumbo Radiculair Syndroom (LRS) Voorbeelden van RTA Lumbo Radiculair Syndroom (LRS) Afspraak: 6-8 weken conservatief beleid; bij aanhouden klachten snelle toegang tot MRI ter uitsluiting van een hernia Kwantitatieve evaluatie Het percentage patiënten dat onnodig < 6 weken is verwezen voor MRI diagnostiek is significant gedaald 2005: 15% naar 2007: 8%

Voorbeelden van RTA Inspannings ECG Doel: uitsluiten cardiologische oorzaak van klachten patiënt Verwachting: een selectievere groep patiënten die naar de tweede lijn wordt verwezen. RTA’s: Zwolle, Sittard, Amersfoort, Blaricum, Tiel, Schiedam

Voorbeelden van RTA Inspannings ECG Resultaat: Zwolle: MCC Klik 2003 Kluiver proefschrift sneller diagnostisch traject minder diagnostische testen is veilig 26% een vorm van hartziekte Sittard: MCC Omnes na 1 jaar: door invoering van het zorgpad 78,1% van de gevallen een verwijzing naar de cardioloog vóórkomen (n=64)

Voorbeelden van RTA MRI knie Knelpunt: knieproblemen zonder duidelijke diagnose en zonder duidelijke genezingstendens Verwachting: minder onnodige verwijzingen naar orthopedie RTA

Voorbeelden van RTA MRI knie Verwachting: minder onnodige verwijzingen naar orthopedie Resultaat: Huisartsen hebben moeite met interpretatie van MRI uitslagen. Hierdoor vragen zij minder of geen MRI’s aan. Conclusies vinden zij over het algemeen het nuttigst, omdat aan de hand daarvan het verdere beleid opgesteld kan worden. Huisartsen blijken het prettig vinden om in de terugrapportages te zien welke afwijking kan zorgen voor welke klinische problemen of welke afwijkingen passen bij welke pathologie.

Voorbeelden van RTA Pulmocheck, one stop shop Knelpunt: kinderen met hoestklachten in 1e lijn onnodig of te laat verwezen.

Voorbeelden van RTA Pulmocheck, Resultaat na 1 jaar: Aandachtspunt: follow up in eerste lijn na advies N= 44 Aantal Medicatie wijziging 8 (18,2%) Spoedcontact 12 (27,3%) Alsnog verwezen naar KG 6 (13,6%) Verwijzing 2e lijn voorkomen 36 (81,8%)

Voorbeelden van RTA Consultatie Specialist Ouderen Doel: SO kan geconsulteerd worden. Op welke wijze welke SO te bereiken? Logistiek en inhoud afstemmen Doelgroep: Kwetsbare ouderen, bewoners verzorgingshuizen, ouderen die thuis wonen. Ouderen die niet meer naar ziekenhuis kunnen of willen. Visite aan huis of telefonische consultatie

Voorbeelden van RTA Consultatie Specialist Ouderen

Inhoud van de workshop Dilemma’s en randvoorwaarden Probleemschets met twee casus Werkwijze van regionale samenwerkingsafspraken (RTA’s) Inventariseren van ervaren samenwerkingsknelpunten Voorbeelden uit de praktijk Dilemma’s en randvoorwaarden

Dilemma’s bij RTA’s/ substitutie Huidige financiering van de zorg werpt barrières op Verrichtingen financiering Eigen risico van de patiënt Geen goede betaaltitel voor vernieuwende initiatieven Doelmatig werken wordt afgerekend per schakel en niet per keten huisarts duur omdat hij veel zelf doet, maar voorkomt wellicht veel verwijzingen Randvoorwaarden substitutie ontbreken Valide en betrouwbare effectmetingen Wie bewaakt kwaliteit? Tweedelijnsspecialisatie wordt specialisatie in de eerste lijn? Wat is dan het voordeel?

Dilemma’s bij RTA’s DISCUSSIE reacties? Huidige financiering van de zorg werpt barrières op Randvoorwaarden substitutie ontbreken Valide en betrouwbare effectmetingen Wie bewaakt kwaliteit? Tweedelijnsspecialisatie wordt specialisatie in de eerste lijn? Wat is dan het voordeel?

Randvoorwaarden om te komen tot transmurale samenwerking Nivel rapport Zorg voor financiële middelen om de overlegstructuur tussen medisch specialisten en huisartsen te verbeteren, Bevorder de ontwikkeling van samenwerkingsstructuren om eerder terug te verwijzen naar de eerste lijn, Spiegelinformatie voor huisartsen en specialisten (DTO/FTTO) Richt het beleid tegelijkertijd op eerste en tweede lijn, Bevorder de informatieoverdracht door een richtlijn voor het eenduidig uitwisselen van informatie tussen huisarts en specialist.

Inhoud van de workshop Probleemschets met twee casus Werkwijze van regionale samenwerkingsafspraken (RTA’s) Inventariseren van ervaren samenwerkingsknelpunten Voorbeelden uit de praktijk Dilemma’s en randvoorwaarden Federatie Medisch Coördinerende Centra: website app’s

http://www.afsprakenhuisartsenspecialist.nl/werkafspraken

FMCC Bij vragen neem contact; info@fmcc.nl Zie ook www.fmcc.nl www.afsprakenhuisartsenspecialist.nl Hulp bij maken van RTA’s, oprichten van MCC’s FMCC leden betalen contributie aspirant lidmaatschap Contact opnemen met een van de bestuursleden

Is een MCC zinvol voor uw regio? JA NEE Weet niet Wie is er huisarts Huisarts in opleiding Wie werkt er in een regio met regio met een MCC

Dank u wel voor uw aandacht!