Consultatieve dienst geriatrie Gertie Golüke-Willemse LOAG okt 2015

Huiswerkresultaten praktijk van consultatiediensten op 10 werkplekken Consultatieteam: arts-assistent, verpleegkundig specialist en superviserend klinisch geriater, alleen Erasmus geen verpl specialist betrokken Acute consulten en bij consultvragen los van consulten via case finding vaak alleen arts. Ook verpl spec zelfst consulten vanuit VMS/ISAR en delier/zorgvragen ed. Verpleegkundige vaak ingezet voor bekijken patiënten met pos VMS screening, continuïteit, follow up en vast aanspreekpunt en onderwijs/voorlichting andere afdelingen, meedoen aan MDO, voorbereiding consult, meetinstrumenten afnemen, hetero anamnese doen.   Verdeling in Hoofdbehandelaar en consultatie/medebehandeling. HB: eindverantwoordelijk voor kwaliteit en continuiteit van medische zorg, consulent eenmalig advies op verzoek van HB. MB: betrokken bij de behandeling van de patiënt <1x. (bv ook paramedici en radiologie) 2

Huiswerkresultaten Verpleegkundig specialist wordt als must gezien voor het draaien van een consultatieve dienst Formatie niet toereikend vaak genoemd Verschillende casefinding: VMS screening, ISAR/ISAR-HP, categorieën patiënten bv alle patiënten >70 jaar en heupfractuur   Verdeling in Hoofdbehandelaar en consultatie/medebehandeling. HB: eindverantwoordelijk voor kwaliteit en continuiteit van medische zorg, consulent eenmalig advies op verzoek van HB. MB: betrokken bij de behandeling van de patiënt <1x. (bv ook paramedici en radiologie) 3

Huiswerkresultaten praktijk van consultatiediensten op 10 werkplekken 9/10 delierprotocol geïmplementeerd en pro-actief met kwetsbaarheid screenen via VMS alleen Erasmus gedeeltelijk VMS screening geïmplementeerd en geen delierprotocol vermeld. Tilburg merkt op dat niet altijd de KATZ ADL wordt ingevuld. Anderen volledige implementatie VMS screening?

Praktijk indicaties consult geriatrie ad hoc Delierpreventie Delierbehandeling Analyse verwardheid/cogn st Beoordeling aanwezigheid depressie Functionele achteruitgang/ mobiliteitsprobleem Advies t.a.v. zorgprobleem (1/7 crisisprotocol) Peri-operatieve risico inschatting/adviezen bij acute of electieve ingrepen Analyse/beoordeling vallen of wegrakingen Analyse/beoordeling cognitie Prognostische overwegingen/dilemma’s Polyfarmacie overnameverzoeken

Indicaties consult geriatrie structureel Voor ingreep (en bepaalde criteria) 2/10 pre-operatieve consulten poliklinisch voor OK/chemo bij kwetsbare ouderen 4/10 heupfractuur >70 jaar consult geriatrie, Arnhem aparte afdeling GT, Tilburg hoofdbehandelaar na 48 uur? , Arnhem na 4 dagen hoofdbehandelaar eventueel 2/10 electieve OK, >70 (80) jaar en bepaalde criteria 2/10 TAVI OK patienten 1/10 vaatchirurgische patiënten en kwetsbaar consult geriatrie (Arnhem) Via screeningsinstrument 1/10 > 70 jaar opgenomen pat-en en ISAR + (veel consulten) (Hilversum) 1/10 > 70 jaar opgenomen pat-en en ISAR-HP + (Tilburg) 1/10 Nijmegen GIDZ screening bepaalde afdelingen consult geriatrie (NB ook interventie vrijwilligers)

MCA Frailty indicator VMS criteria (overnemen vanuit anamnese): Delier Ja/nee, Vallen Ja/nee, Ondervoeding Ja/nee, Fysieke beperkingen Ja/nee Scoor je op één of meer van de VMS items, dan de onderstaande vragen afnemen. Bij score op risico op delier altijd advies consult geriatrie 1 Comorbiditeit Heeft u twee of meer ziekten en/of chronische aandoeningen? Ja = 1 punt 2 Polyfarmacie Gebruikt u 5 of meer verschillende geneesmiddelen? Ja = 1 punt Ervaart u problemen en of bijwerkingen met één of meer medicijn Ja = 1 punt Gebruikt u kalmeringmiddelen, slaapmiddelen of antidepressiva? Ja = 1 punt 3 Alcohol Gebruikt meer dan 3 glazen alcohol per dag? Ja = 1 punt 4 Visus en gehoor Heeft u momenteel gehoorproblemen? Ja = 1 punt Heeft u een probleem met zien, al dan niet met bril of lenzen? Ja = 1 punt 5. Leeftijd Bent u 85 jaar en ouder? Ja = 1 punt -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Totaal .. punten Score op VMS item 4 punten Totaal .. punten Bij 5 punten of hoger; advies geriater in consult Bij 4 punten of lager bij twijfel overleg NP geriatrie altijd mogelijk

Screening en Diagnose Tilburg Tilburg

Radboud Nijmegen

CGA medebehandeling 10/10 geven aan ongeveer richtlijn medebehandeling CGA te volgen 1/10 maakt altijd een brief zelf van medebehandeling 1/10 geeft aan hoofdbehandelaar te zeggen wat in de brief te zetten Rest?

Hoofd/medebehandelaar Idealiter genoemd: Beoordelen van een patiënt met geriatrische problematiek (meestal >70 jr) gericht op somatische, psychische, sociale en functionele toestand, van waaruit de hoofdbehandelaar wordt geadviseerd t.a.v. diagnostiek en behandeling Meeste medebehandelingen Verdeling taken 10/10 afspraken wie wat doet (hoofdbehandelaar doet met name behandelbeperking bespreken, fam gesprekken, dagelijks viste lopen en ontslagbrief) met bij uitzonderingen in overleg andere taakverdeling en ook zelf actie zoals Haldol voorschrijven 5/10 gaven aan ondanks vaste afspraken toch veel zelf te gaan doen, moeite te hebben met dat de adviezen niet opgevolgd worden, patiënten op eigen afdeling van andere hoofdbehandelaar toch klussen voor doen, communicatie naar familie tekort schiet.

(Verbeter)punten Dilemma: meer casefinding bv bij ISAR +/alle heupfractuur >70 jaar waardoor mensen zien die geen baat hebben en beperkte formatie. Toch meer beperken? Of triage verpl alleen? Bij bepaalde consultvragen CGA te belastend en te volledig en ivm declaratie 2 keer zien avn pat-en Maar ook suggestie: alle onco pat-en > 70 jaar zien, meer intensieve medebehandeling zoals GIDZ project en gerontotraumatologie, GIDZ ook op poliklinische afdelingen, vervolg poliklinisch met name na delier Dilemma: geen eigen acties worden lang niet alle adviezen opgevolgd, als je dingen zelf ter hand nemen vooral bij snijdende vakken neem je bijna alles over. Orgaanspecialisten meer commitment tot holistische benadering/’hoofdbehandelaarsvacuum’ (hoofdbehandelaar ‘klaar’) Meer eenheid aanpak verschillende specialisten Meer bekendheid GIDZ bij hoofdbehandelaar Duidelijkere uitwerking vaatchirurgische medebehandeling

Discussiepunten Als positieve triage bv via VMS screening meteen geriatrische verpl/volledig CGA of eerst eigen acties van afd zelf (DOS, delierprotocol, valpreventiemaatregelen bv) Bekwaamheid voor eigen afdelingsacties bij kwetsbaarheid (bv interpretatie DOS)

Workshop Stellingen workshop 1 1. Beschrijf de ideale consultatieve dienst van een groot perifeer ziekenhuis met 5 geriaters en een opleiding met 3 AIOS en 4 andere arts-assistenten. 2. Beschrijf de ideale consultatieve dienst van een klein perifeer ziekenhuis met 2 geriaters Deze 2 stellingen gaan jullie in de workshops bespreken. Dan weten jullie waar jullie op moeten focussen. Handouts van mijn lezing krijgen jullie dadelijk

Evidence over medebehandeling geriatrie Ter voorbereiding van workshops

OMVANG PROBLEEM 12 % van de 65-plussers wordt jaarlijks opgenomen (6% <65 jaar) gemiddelde ligduur >65 jaar: 12.6 dagen vs 6.4 dagen <65 jaar nu 45% van de ziekenhuisbedden in gebruik voor 65-plussers 25% opname patiënten = ouder dan 70 jaar 30-60% van de opgenomen ouderen gaat functioneel achteruit Geriatrisch assesment en daaraan gekoppelde interventie kan dit voorkomen CBO, Gezondheidsraad 2008 en 2009, VMS 2009, Boyd 2008, review Ellis, Cochrane 2011

Opbouw praatje Ziekenhuisniveau Consulten Triage Uitvoering Seniorfriendly hospital VMS programma Consulten Triage Uitvoering

Ideale doel van consultatieve dienst geriatrie Verbeterde zorg voor kwetsbare ouderen in een Senioren Vriendelijk Ziekenhuis Breed gedragen beleid voor ouderen in het ziekenhuis ter voorkoming van kwetsbaarheid beperking van aanwezige kwetsbaarheid adequate behandeling gericht op functiebehoud NIET ALLEEN BIJ DE CONSULTPATIENTEN

ZIEKENHUISNIVEAU Zorgprocessen : screening en diagnostiek implementatie interventies, evaluatie. Omgang en gedrag (attitude,bejegening, informatie, communicatie) Ethische aspecten in zorg en wetenschappelijk onderzoek Ondersteuning door de organisatie: beleid, mensen en middelen. Fysieke omgeving en facilitaire voorzieningen www.rgp.totont.on.ca

Middelen naar dit doel VMS programma implementeren en detectie decubitusgevaar, polyfarmacie en cognitieve stoornissen Draagvlak bij alle specialismen is een voorwaarde!! Goede kennis en vaardigheden ouderenzorg op alle afdeling ziekenhuis bewerkstelligen (en goede protocollen opstellen zoals delier, vallen, M&M etc en implementeren) Omgeving seniorvriendelijk maken Hulpmiddelen aanschaffen bv sensors Extra screeningsinstrument voor detectie waar consult geriatrie/goede werkverdeling hoofd/medebehandelaar? Kijken waar geriater hoofdbehandelaar moet zijn (postacute fase) Bij opname al ontslagtraject plannen Ketenprojecten versterken/opzetten

Senioren vriendelijke ziekenhuis Aangepaste fysieke en facilitaire voorzieningen (op alle afdelingen) Onderdeel van beleid Geriatrische competenties (kennis, vaardigheden en attitude) op alle afdelingen Populatie geriatrische patiënten* (op alle afdelingen) Detectie op kwetsbaarheid (op alle afdelingen, hiervoor nodig geriatrische competenties) Consultatieve dienst vanuit de geriatrie Geriatrie Verpleegafdeling Poli Consultatieve dienst * Oudere patiënten met multiple problemen

Opbouw Ziekenhuisniveau Consulten Triage Uitvoering Seniorfriendly hospital VMS programma Consulten Triage Uitvoering

VMS programma

Doelstelling VMS In 2012 worden alle klinische patiënten van 70 jaar en ouder gescreend op: Delirium Vallen Ondervoeding Fysieke beperkingen En worden op alle geconstateerde risico’s preventieve- en behandelinterventies ingezet, met als uiteindelijk doel te voorkomen dat bij patiënten van 70 jaar en ouder door een ziekenhuisopname (vermijdbaar) functieverlies optreedt. Maar helaas voorspellende waarde op negatieve uitkomsten niet bekend

Indicatoren VMS programma

Beperkingen VMS Geen duidelijke afkapwaarde wanneer CGA Beperkt bewijs voorspellende waarde

Tips VMS implementatie Projectplan met implementatie beschreven Themagroep 2 keer per maand bijeen met experts uit diverse posities Klankbordgroep met medische, paramedische experts en verpleegkundigen van verschillende afd In bestaande processen en EPD inbouwen Aandachtshouder elke afdeling

Opbouw Ziekenhuisniveau Consulten Triage Uitvoering Seniorfriendly hospital VMS programma Consulten Triage Uitvoering

Fases consulten Triage welke patiënt consult behoeven Aanmelding/vraagstelling (liefst 1 tel. aanmeldpunt) Triage spoed/geen spoed Vergaren voorkennis Contact patiënt en beoordeling CGA (supervisie) Rapportage aan behandelaar Behandelfase (zelf medicatie voorschrijven?) Afsluiting consult Eindrapportage met duidelijk taakverdeling Poliklinisch vervolg regelen NB 33 -70 % adviezen worden opgevolgd van consulten Reuben 1995

Fase voor de consultvraag Welke patiënten hebben baat bij een consult geriatrie? (baat CGA alleen vastgesteld voor heupfractuur en -OK en OK (solide tumoren) >70 jaar) Indicaties consulten geriatrie via meetinstrumenten? Of risicofactoren zoals: >85, functionele achteruitgang (IADL afh), vallen/beperkte mobiliteit, onmogelijk zelfst toiletgebruik, delier, dementie, depressie, ondervoeding, polyfarmacie, aanwezigheid geriatrisch syndroom Meetinstrumenten voor screening moet hoge sensitiviteit en negatief predictieve waarde hebben NB alle klinische pat >65 jr, geheel zelfst functionerende en terminale en ernstig demente patiënten geen baat Graf 2010, Stenval 2006, Lundstrom 2007, Ellis 2011, Harari 2007, Ricardo 2008

Welke baat? Niet: overleving en institutionalisering (behalve mogelijk bij ortho-geriatrische medebehandeling en OK solide tumoren) Wel: kortere opnameduur, vermindering delier/postoperatieve complicaties, detectie risicofactoren voor functionele achteruitgang en mortaliteit, betere functionaliteit/mobiliteit Factoren effectiviteit: selectie patiënten, intensiteit medebehandeling, opvolging adviezen, borging follow up Ellis 2011, Harari 2007, Inouye 2007, Stenvall 2007, Fisher 2006, Friedrich 2003, Wiggin 2012

Triage op SEH voor voorspelling heropname, weer SEH, sterfte ISAR TRST Runciman Rowland Onvoldoende predictieve waarde op ouderen van de tools die in Nederlandse situatie is getest Buurman 2011, Sutton 2008

Buurman 2012, Hoogerduijn 2010 en 2012 Screeningsinstrumenten klinische patiënten voor voorspellen functionele achteruitgang ISAR (-HP)* HARP* Compri* Runciman, Rowland, VIP, SHERPA,TRST *Alleen ISAR, HARP en Compri in Nederland gevalideerd ISAR(-HP) meerwaarde tov HARP en ISAR aangetoond bij afd interne geneeskunde en cardiothoracale chirurgie ISAR HP in DEFENCE studie ≥2 gem 6 geriatrische problemen, <2 maar 2 problemen of toch weinig toegevoegde waarde met VMS? (LUMC) GFI niet goed onderzocht als screeningsinstrument bij alle ouderen opgenomen in ziekenhuis Buurman 2012, Hoogerduijn 2010 en 2012

ISAR 1.Had u voor opname in het ziekenhuis regelmatig hulp nodig van anderen? (hulp in huis, bereiden van maaltijden) Ja/nee 2.Heeft u de laatste tijd regelmatig hulp nodig bij de dagelijkse verzorging? (wassen, aankleden, toiletgang) Ja/nee 3.Bent u in het afgelopen half jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis? Ja/nee 4.Kunt u goed zien (zonder bril)?Ja/Nee 5.Heeft u regelmatig problemen met uw geheugen?Ja/nee 6.Gebruikt u meer dan drie verschillende soorten medicijnen?Ja/nee 7.Bent u: tussen de 65 en 75 jaar? 0 punt ;tussen de 75 en 85 jaar? 1 punt 85 jaar of ouder? 2 punten Totaalscore  ……….. De ISAR-score is positief bij een score van 2 of meer punten

Identification of Seniors at Risk - Hospitalized Patients De IASR HP is afgeleid van de ISAR

VMS +MMSE +6CIT +ISAR TERECHT Groen ONTERECHT Rood TERECHT Rood ONTERECHT Groen

Validiteit triage VMS VMS+ISAR VMS +MMSE % pat zien 40% 61% 35% sens 63% 81% 62% spec 71% 47% 70% PPV 46% 37% 45% NPVc 82% 86% AUC 0,67 0,64 0,66 Noor Heim leeftijd alleen n.heim@lumc.nl LUMC geriatriedagen 2012

Consultfunctie triage Goed triage instrument op SEH hebben we niet Afdeling interne geneeskunde en cardiothoracale chirurgie ISAR (-HP) voor triage gebruiken Elke patiënt > 70 jaar met heupfractuur, solide tumor en OK (en grote OK?) Rest geen evidence, VMS zo wie zo gedaan, ISAR(-HP) meerwaarde?

Opbouw Ziekenhuisniveau Consulten Triage Uitvoering Seniorfriendly hospital VMS programma Consulten Triage Uitvoering

Consultfunctie geriatrie Bijna altijd (structurele) medebehandeling Evaluatie patiënt op de 4 domeinen Duiding van de multiproblematiek Behandelingsadvies en gewenste follow up (ip besproken met patiënt/wettelijke vertegenwoordiger door hoofdbehandelaar)

Inhoud CGA altijd VG en actuele medicatie. Patiënt zien (door arts of VS): auto-anamnese + oriënterend psychiatrisch onderzoek. Hetero-anamnese (gegevens verpleging en/of mantelzorgers): -Probleemverheldering -Een inventarisatie naar de cognitieve functies, het gedrag en psychiatrische symptomatologie -indruk van het functioneren (vallen, continentie, contactfuncties, voeding). -Een overzicht van de sociale situatie en de geleverde zorg, incl belasting van mantelzorgers. Oriënterend lichamelijk onderzoek: zelf doen of bevindingen opnamespecialist bekijken. Behandeladvies (zelf medicatie/lab ed?). Schriftelijke rapportage aan verwijzer. Callies 1980, Haroni 2007, Lang 2007, Drame 2008, Sanchez 2011, Wise 1987, richtlijn cons psychiatrie

CGA onderdelen op indicatie Anamnese uitbreiden Hetero-anamnese met mantelzorger door geriatrisch team. Gerichte observatiegegevens afdelingsverpleegkundigen. Nader lichamelijk onderzoek of psychiatrisch onderzoek Functioneel onderzoek door geriatrieteam of bevindingen afdelingsvpk. en paramedici checken. Aanvullend onderzoek met oa meetinstrumenten en bij delier bv sed, thorax, ECG, lab, echo blaas

Taak opvatting consultfunctie (In)formele regiefunctie en/of medisch coördinerende functie danwel Advies deelprobleem Scholing (triage) geriatrische problemen/werkwijze Taakverdeling hoofd- en medebehandelaar Hoe volledig moet het CGA zijn in de consultfunctie? SEH of afdeling setting afhankelijk? Vervolgen? richtlijn consultatieve psychiatrie

Taakverdeling hoofd/medebehandelaar Aanspreekpunt voor vragen patiënt/mantelzorger Eindverantwoordelijkheid behandeling en zorgverlening Coördinatie en regie van de behandeling richtlijn consultatieve psychiatrie, handreiking verantw verdeling KNMG 2010

Voordelen alleen consultatie/liasonfunctie Liasonfunctie vooral scholing/begeleiding anderen Ziekenhuisbrede zorg voor kwetsbare ouderen Hoofdbehandelaar blijft probleemeigenaar Hoog gekwalificeerd personeel optimaal ingezet Veranderend beeld van geriatrie: minder zorg, meer diagnostiek/behandeling/preventie. Verbeterde doorplaatsing verpleeghuis door helderheid problematiek (minder wachters / minder dumpers) Voor opleiding: veel casuïstiek. Relatief goedkoop?

Nadelen geen afdeling geriatrie Juist effectiviteit afdeling aangetoond Zeer grote klus: runnen van 1 afdeling met 20 bedden al een klus, laat staan hele ziekenhuis. Geen hoofdbehandelaar (moeilijkere implementatie adviezen) Minder mogelijkheden tot observatie en evaluatie “Hard” knokken voor m2 Geen recht op AIOS geriatrie

Tips betere compliance consultadviezen 33-70% adviezen opgevolgd (med > andere adviezen) <24 uur antwoord geven ≤ 5 adviezen Alleen specifieke en relevante adviezen (geen routine) Focussen op belangrijkste issues Duidelijk taal Medicatieadvies precies aangeven of zelf voorschrijven Frequente follow-up met vastlegging in status Direct verbaal contact Therapeutische (versus diagnostische) aanbevelingen Ernst van ziekte UP To Date, Reuben 1995

Afsluiting consult Rapportage naar huisarts zelf of via hoofdbehandelaar? (NB 50% psych consult niet in hoofdbehandelaarbrief) Poliklinisch vervolg op indicatie (vervolgonderzoek of beoordeling herstel)

Bereiken we uiteindelijk volmaakt samenspel hoofd en mede behandelaar?

Workshop Stellingen workshop 1 1. Beschrijf de ideale consultatieve dienst van een groot perifeer ziekenhuis met 5 geriaters en een opleiding met 3 AIOS en 4 andere arts-assistenten. 2. Beschrijf de ideale consultatieve dienst van een klein perifeer ziekenhuis met 2 geriaters Deze 2 stellingen gaan jullie in de workshops bespreken. Dan weten jullie waar jullie op moeten focussen. Handouts van mijn lezing krijgen jullie dadelijk

54

55