Voorkomen van (communicatie) fouten

Slides:



Advertisements
Verwante presentaties
LBZ registratiemodule
Advertisements

Balans tussen hulp en recht
LU MC Integratie ICT in simulaties 19 juni 2001 P.M. Bloemendaal E.M. Schoonderwaldt S. Eggermont J.P.A. Broeren.
VIKC Kwaliteitskader en multidisciplinaire visitatie
Veiligheid en communicatie in de gezondheidszorg
Individuele factoren die bewustwording, behoeften en participatie in professionele ontwikkelingsactiviteiten beïnvloeden: Een model op drie niveaus over.
Verloskundige Studies
« U BENT IN GOEDE HANDEN »
Verloskundige Studies. Aanleiding (1) Alhoewel veel behandelingen in de geneeskunde dagelijks worden toegepast, is er vaak geen duidelijk bewijs dat zo'n.
Patiëntveiligheid Onbedoelde schade in Nederland
geneesmiddel geïnduceerde morbiditeit en mortaliteit
Dit is een rekenspel tot cijfer 5.
Nieuwe Leermiddelen Rindert de Vries UMCG * Ochtendrapport voorzitterschap.
Syndroom van Gilles de la Tourette in de DSM-IV
LAATSTE SCRIPTIESEMINARIE
Computer helpt arts Bert Kappen Promedas. Computer helpt arts PROMEDAS PRObabilistic Medical Diagnostic Advisory System.
ERIC Combineren van zoektermen met Booleaanse operatoren
Beleidsuitvoering vs onderzoek Utrecht Jan 2010 Brug tussen beleidsuitvoering en beleidsonderzoek Marc van der Steeg (CPB/TIER)
Glatirameer (Copaxone) bij MS
Annerie Moers 11 augustus 2006
Clinical audit Ervaringen in Engeland
Nieuwsbegrip Doel van deze les:
LU MC Leiden University Medical Center Dynamische Patiënt Simulator P.M. Bloemendaal 12 december 2000.
LU MC Demonstratie Virtuele Patiëntstatus 24 oktober 2001 P.M. Bloemendaal E.M. Schoonderwaldt.
METEX studie Methotrexaat versus expectatief beleid bij vrouwen met een EUG NM van Mello arts-onderzoeker.
Family Presence during Cardiopulmonary Resuscitation Jabre P
Finn Reiestad en Jai Kulkarni
Early Exercise Training After Mitral Valve Repair : A Multicentric Prospective French Study CHEST 2005.
Bij 6 % van de gehospitaliseerde patiënten treedt een ziekenhuisinfectie op.
Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding op de polikliniek
Thijs Oost en Simon Valster
Zorg voor handen, handen voor de zorg
Grootte van en afstand tot zon & maan à la Aristarchos van Samos
Dag van de Psychotherapie, 19 december 2008
Code compressie in Embedded Systems Onno Kievit ET4074 Kwantitatieve aspecten van computer architectuur.
Hernia cicatricalis Watchful waiting, is it safe?
Mammacarcinoom en SWK+, wat nu?
Uitgangspunten Innovaties = richtlijnen, preventie programma’s, etc.
Behandeling proximale humerus fractuur
€-Restore4Stroke: Economische Impact van CVA Mitchel van Eeden, Caroline van Heugten, Ghislaine van Mastrigt, Silvia Evers CAPHRI School for Public Health.
Psychosociale impact vals- positieve screeningstest voor darmkanker: Een pilot studie Marco H. Blanker Jantina L. van der Velde Marjolein Y. Berger Annette.
PICO Luuk Rijzewijk P: Patiënt met M. Bechterew en recidiverende darmbloeding  weigert NSAIDs I: NSAID C: Coxibs O: Coxibs vs NSAID en risico op laag.
Kom je ook modderworstelen? Waterinfodag 2016 ‘s-Hertogenbosch, 31 maart 2016.
Derek de Beurs, MSc. PhD VU Amsterdam Suïcide team Professor dr. A.J.F.M. Kerkhof Professor dr. Jos de Keijser Dr. M. de Groot Economie team Dr Judith.
Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 1 Kosten-effectiviteit van CVA zorg Silvia Evers Professor of Public Health Technology Assessment.
Ketenzorg, onze zorg ?! Projectgroep: Anja Dekker, Berry van Kats, Yvonne den Ouden, Marleen de Bruin.
Wel of geen antibiotica geven na een hondenbeet Jelle Kolkman Aiosgroep van Alex en Marielle
Feiten Meest voorkomende helpdeskproblemen.  Per werknemer wordt gemiddeld een half uur per dag(!) besteed aan zoeken naar ICT antwoorden.  Productieverlies.
Arts-patiënt communicatie rondom uitleg van SOLK: een kwalitatieve studie van Schotse audioconsulten Madelon den Boeft.
Cognitive behavioral therapy for treatment of anxiety and depressive symptoms in pregnancy: a randomized controlled trial dr. T. Verbeek arts-epidemioloog,
Clinical Assessment as Therapy for managing Medically Unexplained Symptoms (CATMUS) T.C. olde Hartman, J. Houwen, P.L. Lucassen, H. Stappers, W.J.J. Assendelft,
PICO L.C. Hamming. PICO Ptherapie ivm gemetastaseerde maligniteit Ialgemene voorlichting + noemen van kansen dat th aanslaat/overlevingswinst Calgemene.
Anekdote: op weg in de trein naar STARR-class=> geroepen ivm jongen met insult=> in zijn tas diazepam rectiole en rivotril druppels=> gekozen voor druppels.
De kwantiteit van paroxysmaal atriumfibrilleren en het risico op een beroerte Steven Uittenbogaart.
KOOKING-studie – design Effect van ondansetron bij kinderen met acute gastro-enteritis op de HAP Heleen Russchen F. Fickweiler; Y. Lisman-van Leeuwen;
NHG Wetenschapsdag 14 juni 2013 Gefinancierd door: Uitgevoerd door: Effectiviteit en haalbaarheid van de inzet van de verpleegkundig specialist op de spoedpost.
Disclosure belangen NHG spreker
Disclosure belangen NHG spreker
 .
Disclosure belangen NHG spreker
Meldingen registratie business information management
Workshop Vanuit data naar interventies op het groene niveau
Preventie van alcoholgebruik van adolescenten door verbeterde ouder-kind alcoholspecifieke communicatie: De “Hou vol! Geen alcohol” pilot studie Suzanne.
Gastric bypass vs. Gastric sleeve
Disclosure belangen NHG spreker
Disclosure belangen Tony Poot
Begeleider of beoordelaar: wanneer draagt u welke pet?
Disclosure belangen NHG spreker
Regel nu de beste zorg.
Transcript van de presentatie:

Voorkomen van (communicatie) fouten 25-06-2015 Sophie Zwaard Chirurgie Waterland

Overdrachten 2/3 van sentinel events door miscommunicatie Weglaten van informatie Onjuiste informatie Invoering werktijden minder slaapdeprivatie  minder fouten maar meer overdragen  meer fouten? 2/3 van sentinel events door miscomm (uitleggen wat sentinel events zijn), weglaten van informatie of het onjuist overdragen van informatie komt veel voor/ is gewoon. Door de invoering van vastgestelde werktijden zijn de overdrachten toegenomen  en daarmee wellicht ook een toename van fouten? Hoe zorg je er dan voor dat er beter kan worden overgedragen en dus minder fouten zullen zijn? Interventie gedaan. Search volgende pagina

Search

Artikel Prospectieve interventie studie in 9 ziekenhuizen 2 major uitkomsten: medische fouten en voorkombare complicaties 6 maanden pre interventie 6 maanden implementatie interventie 6 maanden data collectie Bespreking artikel: Follow up studie, 9 pediatric residency training programs in the US en Canada,

Interventie I-PASS geheugensteuntje 2-uur workshop 1-uur simulatie training Computer module Feedback training Campagne met posters/logo’s ter promotie De 6 elementen van de overdrachtsmethode

Uitkomsten 5.7% verschil= 23% relatieve reductie en 1.4% = 30% relatieve reductie

Uitkomsten Daling van medische fouten (‘medical errors) 24.5%  18.8% Te voorkomen complicaties (‘preventable adverse events’) 4.7%  3.3% Ging niet ten koste van contact met patiënt/familie 11.8% per dag vs 12.5% (P=0.41) Overdracht duurde niet langer 2.4 min vs 2.5 min per patiënt (P=0.55)

Conclusie Overdragen beïnvloedt miscommunicatie, met potentieel letsel als gevolg Significante daling van medische fouten (23% RR) en voorkombare complicaties (30% RR) De overdracht kan door een universele methode significant verbeterd worden AMC ook bezig met één overdrachtsmethode voor het hele AMC

Discussie Alleen gebaseerd op kinderafdelingen Gecombineerde methode met 6 elementen, onduidelijk welke elementen het meest essentieel zijn Goede punten al genoemd bij de conclusie.

DUS Goede communicatie daar draait het om, want