Oude zorg, nieuwe zorg E-health en de Zorgverzekeringswet Walter H. Salzmann Rotterdam, 12 maart 2007

1 Zvw: doelen en criteria (Memorie van Toelichting)  Doelen  Gelijke toegang  Solidariteit  Betaalbaarheid stelsel op lange termijn  Verdeling taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden  Overheid: wet- en regelgeving  Privaatrechtelijke instellingen: uitvoering

2 De overheid  Ministerie van VWS  Besluit, mede op basis van adviezen  Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)  Adviseert over vergoedingen (Wet Marktwerking Gezondheidszorg)  College voor Zorgverzekeringen (CVZ)  Adviseert over aard, inhoud en samenstelling van het basispakket (Zfw)  Actueel, optimaal samengesteld, betaalbaar

3 Privaatrechterlijk  Verzekeraar: inkoper van zorg  Koopt zorg van voldoende omvang en kwaliteit in zodat de verzekerde zijn recht kan doen gelden op de aanspraak die is gebaseerd op de indicatie  Zorgaanbieder: biedt zorg aan (professional, instelling, zelfstandig behandelcentrum)  Voorwaarden Wet BIG, WGBO, etc.

4 Van ZFW naar Zvw  Ziekenfondswet:  Wie (huisarts)  Wat (huisartsenzorg)  Waar (behandelkamer huisarts)  Hoe (behandeling)  Zorgverzekeringswet: functiegericht  “Iedere (medische) persoon of instelling die daartoe op medische gronden bevoegd is, mag bepaalde zorg leveren”. (Zvw, MvT, pag. 41)

5 Aard en omvang van de aanspraak (Zvw, Artikel 10) 1.Geneeskundige zorg, waaronder de integrale eerstelijnszorg zoals die door huisartsen en verloskundigen pleegt te geschieden; 2.Mondzorg; 3.Farmaceutische zorg; 4.Hulpmiddelenzorg; 5.Verpleging; 6.Verzorging, waaronder de kraamzorg; 7.Verblijf in verband met geneeskundige zorg; 8.Vervoer in verband met het ontvangen van zorg of diensten als bedoeld in de onderdelen a tot en met g, dan wel in verband met een aanspraak op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten.

6 Verzekerde prestaties  Besluit Zorgverzekeringen (art 2.4 t/m 2.15)  Zorg zoals de zorgverlener “pleegt te bieden”  Uitsluitingen: IVF, plastische chirurgie, fysiotherapie, etc.

7 Functiegerichte aanspraak  Zvw: Wat behoort tot het pakket?  Huisartsenzorg: onderdeel integrale eerstelijnszorg  Polis: Door wie en waar wordt verzekerde zorg verleend?  Huisarts  Doktersassistent  Bedrijfsarts  Zorgaanbieder: webmailconsult huisarts  Zorgverlening: medisch-inhoudelijke gronden

8 CVZ: Pakketadvies  Doelen:  Eenduidige uitleg verzekerde prestaties  Betaalbare zorg op lange termijn  Afstemming Zvw, AWBZ, WMO en andere wetgeving  Passende zorg voor verzekerde die aansluit bij maatschappelijke behoefte  Faciliteren van de uitvoeringspraktijk

9 Criteria basispakket  Noodzaak van collectieve financiering  Noodzakelijke zorg  Aantoonbare werking (doelmatigheid)  Kosteneffectiviteit

10 Concept - Pakketadvies I  Teledermatologische consult  Consult door 1e lijn (huisarts) van medisch-specialistische kennis (dermatoloog)  Webmailconsult huisarts  Contact tussen zorgvrager en zorgaanbieder  Zorgcontinuüm  Voorlichting, zelftest, zelfhulp, voorlichting/consult  Consult: web, telefoon, behandelkamer

11 Concept - Pakketadvies II  Criteria  Stand van de wetenschap en de praktijk  Hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten  Standpunt CVZ  Dienstverlening op basis van richtlijnen  Zorg verandert niet (indicatie, behandeldoel)  Medium verandert wel (hoe en door wie)

12 Concept - Pakketadvies III  Advies aan VWS  Beide zorgvormen behoren al tot de verzekerde prestaties, zolang de indicatie en het behandeldoel niet veranderen  Zorgverzekeraar maakt afspraken: hoe en door wie  Contact zorgverleners onderling  Contact zorgverlener - patiënt

13 Concept - Pakketadvies IV  Kwaliteitseisen: aanwezig  Richtlijnen: zorginhoudelijk  Kwaliteitseisen: multidisciplinaire zorg  Kwaliteit van organisatie en van informatieoverdracht  Kwaliteit van verleende zorg  Verantwoordelijkheid zorgverlening

14 Financieringsdiscussies  DBC’s: in omschrijving geen onderscheid in medium  Ziekenhuis: lumpsum  Zelfstandige behandelcentra  Meer onderhandelbare (B)dbc’s?

15 Conclusies  Wetgeving nog onvoldoende uitgekristalliseerd (bijv. marktwerking)  Omslag van monodisciplinaire naar multidisciplinaire zorg in volle gang  Nieuwe zorgvormconcepten in ontwikkeling  Huidige financieringsstructuur biedt ruimte, maar is niet optimaal

16 Anneke Duine Walter Salzmann