Durven interveniëren durven niets doen kunnen kiezen Joris Vandenberghe Psychiater-psychotherapeut UPC KULeuven / UZ Leuven Docent Faculteit Geneeskunde, KULeuven

Disclosure

Overzicht De waarde van het niets doen Wat bedoelen we met iets doen – actie – interveniëren? Welke redenen voor interveniëren? juridische ethische klinisch-psychiatrische en/of psychotherapeutische redenen 2 concrete voorbeelden: Aanklampende zorg Suïcidaliteit Besluit

Niets doen “Probeer uit de actie te blijven” “Laat je niet verleiden om vanalles te beginnen doen” “Eerst vertrouwensband opbouwen, dan pas verdere stappen overwegen”

Niets doen Woorden zonder daden, spreken zonder doen, abstinentie Actief luisteren zonder in actie te schieten: advies, medicatie, verwijzing, attesten, opname, ‘overnemen’, contacteren, overleg met andere hulpverleners,… Er zijn (presentie), empathisch aanwezig blijven, dragen en verdragen In relatie treden, vertrouwensrelatie primeert

De kracht van ‘niets doen’ Vrijheid van spreken; veiligheid, gedragenheid Exploratie en reflectie mogelijk maken binnen een therapeutische relatie en holding environment (het therapeutisch kader) Habituele interactiepatronen vermijden; nieuwe interacties en dynamieken kunnen ontstaan – verandering, groei Afhankelijkheid en ‘substitutie’ vermijden De regie en actie in de wereld buiten de therapie bij de patiënt laten, responsabiliseren, herstelvisie

Wanneer is ‘niets doen’ not done ? Toch tot actie overgaan of interveniëren owv: juridische ethische klinisch-psychiatrische en/of psychotherapeutische redenen Flexibiliteit - na zorgvuldige reflectie en afweging van positieve en negatieve gevolgen mogelijke risico’s motieven

Overzicht De waarde van het niets doen Wat bedoelen we met iets doen – actie – interveniëren? Welke redenen voor interveniëren? juridische ethische klinisch-psychiatrische en/of psychotherapeutische redenen 2 concrete voorbeelden: Aanklampende zorg Suïcidaliteit Besluit

Interveniëren ? Je kan niet niet interveniëren Continuüm: van minder naar meer ingrijpend, paternalistisch, machtsgebruik

Interveniëren ? Niet-directief Directief: verbale actie, advies, structureren, verwijzen,… - maar ook kader installeren en bewaken (begrenzen) Afwijken van kader Medicatie Ingrijpen in de wereld buiten de therapieruimte: attesten, verslagen, overleg met andere hulpverleners,… Drang, aandringen, aanklampen Actie zonder toestemming van patiënt: huisarts contacteren, familie, politie, procureur,… Dwang

Overzicht De waarde van het niets doen Wat bedoelen we met iets doen – actie – interveniëren? Welke redenen voor interveniëren? juridische ethische klinisch-psychiatrische en/of psychotherapeutische redenen 2 concrete voorbeelden: Aanklampende zorg Suïcidaliteit Besluit

Juridische redenen voor interveniëren Specifieke wetten: Minderjarigen en kwetsbare personen Hulpverleningsplicht (SW 422bis – schuldig verzuim): ‘groot gevaar’ WBPG: gedwongen opname

Juridische redenen voor interveniëren Algemene principes: Zorgvuldigheidsnorm en goede huisvader principe (bonus pater familias) - nalatigheid Proportionaliteitsprincipe Wet patiëntenrechten Juridische noodtoestand Deontologische redenen

Wilsbekwaamheid: klinische evaluatie Is de patiënt nu in staat: Een keuze te uit te drukken Alle relevante informatie te begrijpen De situatie en de mogelijke gevolgen van de ver- schillende beslissingen in te schatten en te waarderen Te redeneren met deze informatie (inzicht), ze (af) te wegen en ze toe te passen op zijn situatie door ratio (logica), waarden en emotie te integreren En zo tot een weloverwogen besluit komen

Wettelijke (of feitelijke) vertegenwoordigers Wet betreffende rechten van de patiënt: vertegenwoordiging van wils- of beslissingsonbekwame patiënt juridisch onbekwaam voogd (onbekwaamverklaring) of ouders ((verlengde) minderjarigheid) door de patiënt (op voorhand) benoemde vertegenwoordiger echtgenoot, samenwonende partner meerderjarig kind ouder meerderjarige broer of zus Wettelijke (of feitelijke) vertegenwoordigers Niet beschikbaar, niet bereid, onderling conflict of arts ‘niet eens’: hulpverlener kan als belangenbehartiger de belangen van de patiënt behartigen ‘behandelrecht’ ‘best interest’ criterium Gestels I., Nys H. & Vandenberghe J. 2008. Tijdschrift voor Geneeskunde, 64, 191-199

Ethische redenen voor interveniëren Breder kader: Waardenafweging Zorgethiek: wat is – na zorgvuldige afweging - goede zorg: interveniëren of niet? Ethische analyse - (moeilijke) afweging: ‘goed doen’ (benevolence) – goede zorg: wetende positie, machtsgebruik? ‘niet kwaad doen’ (non-maleficence; primum non nocere) autonomie (maar ook verminderde autonomie met verminderde beslissingsbekwaamheid) – the right to be left alone rechtvaardigheid

Klinisch-psychiatrische redenen voor interveniëren Dringende medische aandacht vereist Bv intoxicaties, ernstig zelfbeschadigend gedrag, floride psychose,… Bv acute lichamelijke aandoeningen Maar ook in niet-acute situatie: bv bipolaire stoornis, schizofrenie, dementie

Psychotherapeutische redenen voor interveniëren ‘Niets doen’ heeft een doel – als dat doel niet bereikt wordt, zijn andere middelen nodig Als ‘niets doen’ het inzetten, verderzetten of uitbouwen van een therapeutische relatie dwarsboomt Als ‘niets doen’ herhaling induceert of in stand houdt Als ‘niets doen’ de weerstand niet kan doorbreken of zelfs voedt Als ‘niets doen’ de negatieve spiraal van (zelf)destructiviteit niet kan doorbreken Crisis; onwerkzaamheid van niets doen vanuit pathologie Maatwerk

Overzicht De waarde van het niets doen Wat bedoelen we met iets doen – actie – interveniëren? Welke redenen voor interveniëren? juridische ethische klinisch-psychiatrische en/of psychotherapeutische redenen 2 concrete voorbeelden: Aanklampende zorg Suïcidaliteit Besluit

Aanklampende zorg Niet wachten op initiatief van de patiënt Achterliggende visie = evenwichtsoefening paternalisme - hersteldenken Geestesstoornissen kunnen leiden tot zorgmijding of zorgonderbreking als ze gepaard gaan met chaotisch denken, geheugenproblemen, impulsiviteit, wanen, executieve functiestoornissen, verminderd ziekte-inzicht, ontkenning, achterdocht, … Zorgmijding als symptoom van de ziekte Patiënt weet zelf niet altijd wat goede zorg is voor hem: de stoornis ondergraaft autonomie en beslissingsbekwaamheid

Aanklampende zorg Regie uit handen van pt zonder duidelijk mandaat van pt – paternalisme – beter weten wat goed is voor de patiënt ? Zorgmijders – zorgonderbrekers Doel: bereiken in een vroeger stadium, hervalpreventie, prognose verbeteren, en overlijden, (gedwongen) opnames, en sociale, familiale, educatieve, professionele, psychologische en lichamelijke schade voorkomen Grijze zone van verminderde beslissingsbekwaamheid

Aanklampende zorg Risico van impliciet maatschappelijk conformisme Hoe groot is de restautonomie en welke plaats geven we die? Hoe onderscheid zorgweigering, -onderbreking of –mijding als bewuste keuze en als gevolg van psychisch ziek zijn? Hoe klampen we aan zonder dwang en op zo’n manier dat de patiënt zich gerespecteerd voelt? Hoeveel respect brengen we op voor het circulaire karakter van het veranderings- en hulpzoekproces? Hoe weten we wanneer het ons op lange termijn juist verder brengt een afwachtende houding aan te nemen en niet aan te klampen?

Suïcidaliteit Anti-suïcidale effect van vertrouwensrelatie, holding, containment, therapeutisch kader, hoop en perspectief ! Interventie kan dit ondermijnen Maar interventie kan ook levensreddend zijn Onvoorspelbaarheid… Onderscheid interventie in samenspraak met patiënt – boven hoofd van pt (ethisch + herstelvisie) In samenspraak: middelen verwijderen, familie inschakelen, crisisplan

Overzicht De waarde van het niets doen Wat bedoelen we met iets doen – actie – interveniëren? Welke redenen voor interveniëren? juridische ethische klinisch-psychiatrische en/of psychotherapeutische redenen 2 concrete voorbeelden: Aanklampende zorg Suïcidaliteit Besluit

Besluit Dogmatisme vermijden, flexibiliteit in functie van doel Psychiater, durf niets te doen Psychotherapeut, durf te interveniëren Maar we moeten niet hetzelfde gaan doen: netwerk – zorgcircuit, durf praten met elkaar en taken verdelen Kunnen kiezen: zorgvuldige afweging van gewenste en ongewenste effecten, risico’s en motieven van interveniëren en van niet interveniëren

Interveniëren Niet interveniëren Gewenste effecten Ongewenste effecten Risico’s Motieven Korte en lange termijn…

Besluit Dogmatisme vermijden, flexibiliteit in functie van doel Psychiater, durf niets te doen Psychotherapeut, durf te interveniëren Maar we moeten niet hetzelfde gaan doen: netwerk – zorgcircuit, durf praten met elkaar en taken verdelen Kunnen kiezen: zorgvuldige afweging van gewenste en ongewenste effecten, risico’s en motieven van interveniëren en van niet interveniëren CAVE: Door overdracht en therapeutische relatie kunnen (kleine) interventies grote impact hebben