12-10-2010 Comorbiditeit in de praktijkprojecten Diseasemanagement Chronische Ziekten 1

Onderzoek Vilans (juni –oktober 2010) 12-10-2010 Onderzoek Vilans (juni –oktober 2010) Inventarisatie onder de 22 praktijkprojecten (respons van 19 projecten) Literatuurverkenning Interviews met experts uit onderzoek, beleid en praktijk Expertmeeting op 6 september Start agendasetting voor beleid, praktijk en onderzoek 2

Inventarisatie 22 praktijkprojecten DM 12-10-2010 Inventarisatie 22 praktijkprojecten DM Hoe kun je binnen een ziektespecifiek diseasemanagement-programma de aandacht voor comorbiditeiten een goede plek geven? Waar “knelt” de DM aanpak? Wat betekent dit voor de praktijkprojecten? 3

Inventarisatie 22 praktijkprojecten DM 12-10-2010 Inventarisatie 22 praktijkprojecten DM Conclusies (1) Geen systematische aandacht aan comorbiditeit, focus op één ziekte! “daar hebben we onze handen vol aan” 4

Inventarisatie 22 praktijkprojecten DM 12-10-2010 Inventarisatie 22 praktijkprojecten DM Conclusies (2): Wat dan wel? Aandacht voor brede anamnese/assessment, de GGZ-projecten als voorloper! Soms aandacht voor combinaties van ziektebeelden, bijv. diabetes en VRM Inzet generieke leefstijlinterventies: stoppen met roken, beweegmodule, voeding 5

12-10-2010 Inventarisatie 22 praktijkprojecten DM Conclusies (3): Wat dan wel in de toekomst? Organisatorisch: Uitbreiding van protocollen Zorgmomenten clusteren Zorgprogramma’s integreren Zorgprogramma ouderenzorg Jaarcontrole door huisarts & POH samen Multidisciplinaire samenwerking intensiveren/generieke POHer Randvoorwaardelijk: Awareness en scholing Kennis over medische interacties Groep in beeld  welke assessment instrument? Pilots inrichten, ervaring opdoen Ervaringen delen  voorbeeldproject? Interventies: Individueel zorgplan Leefstijlinterventies generiek inzetten  Welke? Hoe? Cursus omgaan met chronische aandoening GGZ: Structureel informeren naar psychische aspecten  Tools? POH-GGZ inschakelen  Hoe? Gezamenlijk aanbod met GGZ ontwikkelen

Interviews, literatuur, expertmeeting 12-10-2010 Interviews, literatuur, expertmeeting Probleemstelling: Wanneer er sprake is van complexe co- en multimorbiditeit dan is een ziektespecifieke, geprotocolleerde aanpak (diseasemanagement) geen oplossing. Wat dan wel? 7

Disease continuüm Case Management Management waar omslagpunt? 12-10-2010 Andere zorgmodellen Disease continuüm Case Management Management waar omslagpunt? 8 8

12-10-2010 Andere zorgmodellen 9

Spaghettimodel Vilans 12-10-2010 Spaghettimodel Vilans Diseasemanagement Diseasemanagement + Casemanagement VRM COPD diabetes hartfalen Eén chronische ziekte Meerdere chronische Complexe comorbiditeit, ziekten beperkingen op functioneel, sociaal en psychisch gebied maar ook: cognitieverlies - mobiliteitprobl. door arthrose 10

Vragen voor verdere uitwerking ! 12-10-2010 Vragen voor verdere uitwerking ! Ziekte-specifieke versus generieke zorg: waar ligt het omslagpunt? Hoe signaleer je in de huisartspraktijk de overgangen van DM -> DM+ -> casemanagement. Welke “eenvoudige” screeningsinstrumenten zijn hiervoor geschikt? Individueel zorgplan. Hierin wordt vastgelegd welke ondersteuning de (comorbide) patiënt nodig heeft om doelen te realiseren en welke begeleiding wordt ingezet (DM, DM+ of casemanagement). 11

Agendasetting, een eerste aanzet Praktijk - Opleiding tot generalistische POHer - Ontwikkeling generiek individueel zorgplan - Guided care model vertalen en geschikt maken voor NL - Verschuiving naar “case-management” zo lang mogelijk uitstellen - ICT geschikt maken voor comorbiditeit Onderzoek - Selectie “eenvoudig” screeningsinstrument Welke combinaties van ziekten komen veel voor en tot welke gevolgen leidt dit Beleid - Integraal beleid gekoppeld aan integrale financiering