30 oktober 2014 NVAG themamiddag Gezondheidsverschillen: iedereen even gezond, of iedereen gezonder? Beoordelen van evidence over effecten van collectieve interventies – een inleiding Prof. dr. Anton Kunst Afdeling Sociale Geneeskunde AMC Universiteit van Amsterdam a.kunst@amc.uva.nl

Doelstelling laten zien hoe collectieve interventies kunnen worden geëvalueerd op effecten op volksgezondheid en gezondheidsverschillen laten zien hoe je dergelijke evaluaties kunt uitvoeren in eigen dagelijkse praktijk met reeds bestaande data voorbereiding op oefeningen

Opbouw Korte introductie op gezondheidsverschillen - de oorzaken en beïnvloedingsmogelijkheden (20 minuten) Overzicht van methoden om collectieve interventies te evalueren op ‘impact’ op gezondheidsverschillen (25 minuten) Het belang van interpreteren van evidence over ‘impact’ in het licht van evidence over ‘proces’ (15 minuten) Inleiding op oefeningen – het beoordelingskader (5 minuten)

Gezondheidsverschillen (1)

De Titanic

Gezondheidsverschillen (2) Titanic % overledenen naar geslacht

Gezondheidsverschillen (3) Titanic % vrouwen dat overleed, naar reisklasse

Gezondheidsverschillen (4) Titanic Oorzaken - persoonsgebonden factoren Passagiers derde klasse waren slecht gekleed en gevoed Zij volgden niet de aanwijzingen van de bemanning verstonden slecht Engels wilden hun bezittingen niet verlaten

Gezondheidsverschillen (5) Titanic Oorzaken – omgevingsfactoren Verblijf beneden in het schip Slechte informatievoorziening Toegangshekken dicht Discriminatie bij reddingsboten Tekort aan reddingsboten

Gezondheidsverschillen (6) Titanic Beïnvloedingsmogelijkheden Persoonsgebonden factoren Betere voorlichting, ook voor anderstaligen Training van bemanning Omgevingsfactoren Voldoende boten Duidelijke vluchtwegen, geen hekken dicht Ongelijkheid zelf Derde klasse bovendeks Geen discriminatie in geval van schaarste

Gezondheidsverschillen (7) Waarom anno 2014 aandacht voor verschillen in gezondheid naar SES* Ook nu een “ongemakkelijk” verschijnsel; toenemende verschillen zijn onwenselijk Wijst op persoonsgebonden factoren die samenhangen met lage SES (bijv. minder gezondheidsvaardigheden) Wijst op omgevingsfactoren die samenhangen met lage SES, of die hén juist treffen * Sociaaleconomische status (opleiding, beroep, inkomen, vermogen, prestige)

Gezondheidsverschillen (8) Omgevingsfactoren: het perspectief van de bewoner van Ondiep

Kwaliteit woning-voorraad Sociale cohesie, netwerken Kwaliteit openbare ruimte Overlast, onveilig-heid Sociale normen & druk Toegang tot voor-zieningen

Gezondheidsverschillen (8) Omgevingsfactoren: het perspectief van de rokende VMBO leerling

 Lage CITO Pro-roken normen bij peers Ander toekomst- perspectief Sigarettenmakkelijk te verkrijgen Roken in gezin familie Problemen in thuis-situatie

Gezondheidsverschillen (10) Mogelijkheden voor beïnvloeding Voorzieningen (zorg, welzijn, onderwijs) Regelgeving (openbare orde, commercie, milieu) Ruimtelijke ordening (openbare ruimte, milieu, vervoer) Inkomens-relevant beleid (belasting, sociale zekerheid) Overig (huisvesting, media, …)

Gezondheidsverschillen (11) Waardoor kunnen effecten van beleid verschillen naar SES? Verschil in blootstelling Verschil in vatbaarheid Invloed op SES zelf

Gezondheidsverschillen (12) Waardoor kunnen effecten van beleid verschillen naar SES? Bijv. hogere accijns tabak Verschil in blootstelling méér roken bij lage SES Verschil in vatbaarheid minder koopkracht Invloed op SES zelf (regressieve belasting!)  Netto effect meestal sterkere daling in roken bij lage SES

Opbouw Korte introductie op gezondheidsverschillen - de oorzaken en beïnvloedingsmogelijkheden (20 minuten) Overzicht van methoden om collectieve interventies te evalueren op ‘impact’ op gezondheidsverschillen (25 minuten) Het belang van interpreteren van evidence over ‘impact’ in het licht van evidence over ‘proces’ (15 minuten) Inleiding op oefeningen – het beoordelingskader (5 minuten)

Impact van beleid (1) leren van de ‘echte wereld’ Veel collectieve maatregelen kan je niet evalueren in gecontroleerde experimenten Alternatief: leren door evaluatie van ‘real world policies’ zoals recent uitgevoerd Het eigen werkterrein als ‘laboratorium’ vol van ‘natuurlijke experimenten’

Natuurlijk experiment !

Impact van beleid (2) Drie voorbeelden van evaluaties met bestaande data Uitbreiding openingstijden horeca in Amsterdam - registratie van ambulanceritten Versterking nationaal tabaksbeleid in 2002/3 - continue enquête naar roken onder jongeren De Wijkenaanpak in 40 ‘aandachtswijken’ - nationale gezondheidsenquête

Impact van beleid (3) Het optimale studiedesign Drie elementen: Vergelijking van de situatie vóór en na (of tijdens) de nieuwe beleidsmaatregelen Vergelijking met een ‘controle’ situatie waar die maatregelen niet zijn ingevoerd Onderscheid in uitkomst tussen groepen met hoge en lage SES Populatie-niveau equivalent van de RCT (randomised controlled trial)

Impact van beleid (4) Ruimere openingstijden horeca in Amsterdam Beleid: 2 uur langere openingstijden voor horeca rondom Rembrandtplein en Leidseplein in Amsterdam, per 1 april 2009 Data: informatie over alle ambulanceritten in 2006-2011, naar tijdstip, bestemming en reden van uitrit Design: - meting trends vóór en na 1 april 2009 - ook in controle gebieden

Hot spots van alcoholincidenten, 2006-2011

Aantal incidenten/maand, 2006-2011

Verandering per 1 april 2009? Regressie-analyse

% toename in het aantal incidenten in Pleingebieden per 1 april 2009 Alle incidenten 36% Naar tijdstip - van 18-22 uur 0% - van 22-02 uur 4% - van 02-06 uur 49%

Impact van beleid (5) Openingstijden horeca in Amsterdam: lessen Ook met bestaande data kan een gecontroleerde voor/na-studie worden uitgevoerd Design van RCT kan slechts worden benaderd Bewijskracht kan echter vrij groot zijn Vergelijk zo mogelijk met internationale literatuur (impact schattingen in Amsterdam iets groter)

Impact van beleid (6) Versterking tabaksbeleid in 2003 Beleid: één pakket van vele nieuwe maatregelen forse toename accijns volledig verbod op reclame en promotie breder verbod op roken in publieke ruimten verkoopleeftijd 16 jaar publiekscampagne gericht op rol van ouders Data: jaarlijkse monitor van roken onder jongeren 13-16 jaar, met onderscheid schoolniveau Design: - meting trends vóór en na 2003 - onderscheid SES

Eerst de beschrijving: Prevalentie van dagelijks roken onder 13-16 jarigen in Nederland sinds 1992 VMBO HAVO,VWO Source: Kuipers et al, Unpublished manuscript

Dan de beleidsevaluatie: Trends in roken onder 13-16 jarigen vóór en na intensivering van tabaksbeleid in 2002/2003

Impact van beleid (7) Tabaksbeleid in 2002-2003: lessen Voor/na-evaluatie kan ook worden uitgevoerd zonder controlegroep De bewijskracht van de studie moet dan zorgvuldig worden gewogen SES ongelijkheden in impact kunnen verschillend worden beoordeeld, afhankelijk van criteria: - iedereen gezonder - iedereen even gezond

Impact van beleid (8) De Wijkenaanpak Beleid: grootschalige investering in betere leefsituatie van bewoners van 40 ‘aandachtswijken’, geïmplementeerd vanaf zomer 2008 Data: nationale gezondheidsenquête van het CBS, jaren 2004-2011 Design: - meting trends vóór en na zomer 2008 - ook in controle wijken (na zorgvuldige matching)

Trends in % bewoners met goede mentale gezondheid Nederland geheel Controle- wijken Aandachts-wijken 35

Trends in % bewoners dat regelmatig wandelt aandachtswijken Nederland 36

Effect van wijkenaanpak op wandelen? Trends in aandachtswijken: - tot 2008: -0.04 - na 2008: +0.11 verschil: +0.15 Trends in rest Nederland - tot 2008: -0.01 - na 2008: +0.02 verschil: +0.03 Verschil +0.12 (95% betrouwbaarheidsinterval) (+0.02; +0.22) De doelstellingen, de werkwijze en de middelen van de gezonde wijk experimenten ondersteunen een effect op de leefstijl (zorggebruik?) van de bewoners van deze wijken ondersteunen 37

Impact van beleid (9) De Wijkenaanpak: lessen Alternatief voor onderscheid naar SES: evaluatie van maatregel gericht op mensen met lage SES Ondanks design van gecontroleerde voor/na-studie kan de bewijskracht beperkt zijn Problemen: geen randomisatie, ook interventies in controle, verhuizingen en kleine aantallen Zorgvuldig weging van conclusies is nodig (zie Stronks et al, binnenkort in NTVG)

Impact van beleid (7) Conclusie Afwijken van het ideale studiedesign Vergelijking van de situatie vóór en na/tijdens maatregel: Vergelijking van 2 meetmomenten in plaats van continue trends Vergelijking met een ‘controle’ situatie: Niet noodzakelijk indien er geen andere verklaringen zijn voor waargenomen trends Onderscheid in uitkomst tussen hoge en lage SES Niet noodzakelijk indien de beleidsmaatregel zelf al is gericht op mensen met lage SES

Impact van beleid (8) Conclusie Bestaande databronnen met tijdsdimensie Persoonsenquêtes: Nationale en lokale gezondheidsenquête Monitoren roken, drinken, etc. Jeugdmonitoren Registraties Ambulanceritten Registraties ziektekosten Overig zorgregistraties Overig Specifieke onderzoeken (bijv. ITC studie) Varia (bijv. Google Trends)

Opbouw Korte introductie op gezondheidsverschillen - de oorzaken en beïnvloedingsmogelijkheden (20 minuten) Overzicht van methoden om collectieve interventies te evalueren op ‘impact’ op gezondheidsverschillen (25 minuten) Het belang van interpreteren van evidence over ‘impact’ in het licht van evidence over ‘proces’ (15 minuten) Inleiding op oefeningen – het beoordelingskader (5 minuten)

Van impact naar proces (1) Impact als uitkomst van een proces Hogere accijns tabak Verschil in blootstelling méér roken bij lage SES Verschil in vatbaarheid minder koopkracht Invloed op SES zelf (regressieve belasting!) Meestal sterkere daling in roken bij lage SES

Van impact naar proces (2) Onverwachte impact ook als uitkomst van een proces Hogere accijns tabak Verschil in blootstelling méér roken bij lage SES Verschil in vatbaarheid ??? Invloed op SES zelf (regressieve belasting!) Bijna geen daling in roken bij lage SES

Van impact naar proces (2) Naar genuanceerde lessen Hogere accijns op tabak leidt tot een sterke daling in roken bij lage SES indien smokkel wordt ingedamd en professionale hulp vrij beschikbaar is

Van impact naar proces (4) Waarom aandacht voor proces? Door een positieve impact te begrijpen als uitkomst van een proces, vergroot dit: de aannemelijkheid van de resultaten de relevantie van lessen voor beleid en praktijk de overdraagbaarheid van die lessen

Van impact naar proces (5) Veranderingstheorieën “Logic models”, “theories of change” De ideeën in ons hoofd op basis waarvan wij verwachten dat sommige maatregelen effecten zullen sorteren “Leren” is vooral aanpassen en verfijnen van die ideeën - gebeurt vooral als verwachtingen niet uitkomen

Van impact naar proces (6) De Wijkenaanpak: het veranderingsmodel vooraf

Van impact naar proces (7) De Wijkenaanpak: een inventarisatie van maatregelen

Van impact naar proces (8) De Wijkenaanpak: het veranderingsmodel herzien

Van impact naar proces (8) De Wijkenaanpak: het veranderingsmodel herzien

Van impact naar proces (9) hoe is relatie met wandelen Van impact naar proces (9) hoe is relatie met wandelen? een literatuur review Wijkverbetering stimuleert bewoners tot vaker wandelen indien bewoners: niet meer worden tegengehouden door onveiligheid vaker worden aangetrokken door een mooiere omgeving op die manier weer het contact met buren kunnen zoeken maar niet doordat bewoners: zouden worden uitgenodigd met méér wandelroutes door buren zouden worden gestimuleerd tot wandelen

Van impact naar proces (10) hoe is relatie met veiligheid Van impact naar proces (10) hoe is relatie met veiligheid? een case study Overlast door probleemgezinnen in achterstandswijken in Arnhem kon worden aangepakt door: Pro-actieve benadering van de gezinnen: eerst aanspreken en afspraken maken alleen in dat kader aanbod van zorg sancties als stok achter de deur ‘Coordination’ als vorm van samenwerking tussen partijen (low-profile lange-termijn samenwerking gericht op één gezamenlijk doel)

Van impact naar proces (11) boodschap opnieuw Door een positieve impact te begrijpen als uitkomst van een proces, vergroot dit: de aannemelijkheid van de resultaten de relevantie van lessen voor beleid en praktijk de overdraagbaarheid van die lessen Vooral in combinatie met ‘veranderingstheorieën’ die worden aangepast en verfijnd

Opbouw Korte introductie op gezondheidsverschillen - de oorzaken en beïnvloedingsmogelijkheden (20 minuten) Overzicht van methoden om collectieve interventies te evalueren op ‘impact’ op gezondheidsverschillen (25 minuten) Het belang van interpreteren van evidence over ‘impact’ in het licht van evidence over ‘proces’ (15 minuten) Inleiding op oefeningen – het beoordelingskader (5 minuten)

Doelstelling laten zien hoe collectieve interventies kunnen worden geëvalueerd op effecten op volksgezondheid en gezondheidsverschillen laten zien hoe je dergelijke evaluaties kunt uitvoeren in eigen dagelijkse praktijk met reeds bestaande data voorbereiding op oefeningen

Oefeningen (1) Case studies Effecten van nationale vergoedingen op stoppen met roken op de ontwikkelingen in het aantal (succesvolle) stoppogingen, naar inkomensgroep (2009-2012). Nagelhout et al “Are there income differences … “. Drug and Alcohol Dependence 2014, Apr 28.   Effecten van een gemeentelijk alcoholbeleid op ontwikkelingen in alcoholgebruik onder Brabantse kinderen jonger dan 16 jaar, naar opleidingsniveau (2009-2011). Goeij et al “Impact of local integrated public health policy on alcohol consumption in adolescents” Draft, Oktober 2014

Oefeningen (2) Opzet van het beoordelingskader Stap 1: Vaststellen van de ‘impact’ op het gezondheidsprobleem Stap 2: Vaststellen van de ‘impact’ naar deelpopulatie Stap 3: Beoordeling van deze (verschillen in) impact Stap 4: Behoefte aan verdere informatie Stap 5: Slotoordeel

End a.kunst@amc.uva.nl