Hulp bij zelfdoding in de psychiatrie NKOP Symposium 20 november 2014 Utrecht Cornelis van Houwelingen, psychiater, GGzE

HBZ vanwege psychiatrische problematiek 2001 (3) 2008 (2) 2009 (1) 2010 (3) 2011 (7 psy) (6 ha) 2012 (6 psy) (8 ha) 2013 (42, waarvan 9 door Levenseinde kliniek)

Indeling: Vignetten met diverse uitkomsten Aandachtspunten in de praktijk

Vignet dhr. A 53 jaar, gescheiden, weinig contact met kinderen Problematiek: mix van depressie en ADHD Cliënt ziet alles in zijn leven mislukken, ziet niet meer hoe dit anders kan Wil op zeer korte termijn HBZ, anders doet hij het zelf, heeft boeken in huis Aanbod om samen problematiek en behandelopties te evalueren wijst hij af Cliënt breekt contact af

Vignet Mw. B 70 jaar, gescheiden, geen contact met kinderen Psychotische depressie in remissie, RM Pleegde ernstig delict Wil niet langer leven als ze opgenomen moet blijven Wil tussen “normale mensen” en in geboorteplaats wonen Overweegt suïcide middels de trein Alle resterende woonalternatieven worden actief onderzocht

Vignet Mw. B (vervolg) Na verhuizing naar nieuwbouw tevreden over huisvesting Niet leven wens fluctuerend in ernst Afhankelijk van beleefde eenzaamheid en depressieve klachten Moeite met toename van spijt en berouw, wil ook daarom dood Indicatie HBZ blijft dubieus (ondraaglijk lijden door psychiatrische problematiek). Cliente opteert voor versterven. Wordt daarin begeleid.

Vignet dhr. C 73 jaar, gescheiden, contact met ex en (klein-) kinderen Zeer langdurige depressie in kader van bipolaire stoornis, linker been amputatie na medische fout in 2001 Cliënt wil zo niet verder leven Wil geen andere medicatie proberen

Vignet dhr. C (vervolg) Ernstige suïcidepoging in 2008, sprong van 5 de verdieping verzorgingshuis Met instemming MAO-remmer en vervolgens Lithium Verbetering, niet-levenwens verdwijnt

Vignet mw. D 66 jaar, weduwe, geen kinderen Therapie resistente depressie Wil niet verder leven vanwege angst en grauwheid Overweegt suïcide met de trein Alle behandelopties zijn geprobeerd, bijwerkingen medicatie Uiteindelijk hulp bij zelfdoding verleend

Vignet dhr. E 78 jaar, gehuwd, 2 zoons Juli 2009 visuele hallucinaties, achterdocht en cognitieve problemen Aug 2009 springt van balkon Nov 2009 na revalidatie heropname psychiatrie Vanwege ernstige begripsverwarring, hallucinaties

Vignet dhr. E (vervolg) Januari 2009 Dementie, type Lewy body Evident lijden o.i.v. beangstigende hallucinaties Cliënt refereert aan wilsverklaring uit 2000 Snelle verslechtering ondanks intensieve behandeling HBZ verleend in maart 2010

Vignet mw. F 65 jaar, ongehuwd ernstige PTST, ‘s morgens vaak uitgeput polyfarmacie en hospitalisatie 2011 wil euthanasie: “ben 1 bonk onrust” “heb totaal geen doel meer” “wil hier niet nog 10 jaar op dit kamertje zitten”

Vignet mw F (vervolg) medicatie wordt gesaneerd, lukt deels alternatieve huisvesting besproken cliente breekt gesprekken af, te zwaar enkele maanden later, stopt met eten en drinken gaat na gesprek met familie toch eten en drinken eind 2012 opgewekt, niet levenwens op achtergrond geraakt april 2014 opnieuw wens hbz sept 2014 woont hbz bij van medecliente ziet af van hbz, wil sterven wanneer dit haar overkomt

Vignet mw G 69 jaar, gescheiden, 2 kinderen, kleinkinderen chonische pijnstoornis in kaak, zonder aantoonbaar substraat pijn ondraaglijk, maakt haar somber. mei 2012 euthanasie wens medicatie wordt gesaneerd, depressieprotocol 3de keer naar pijnpolikliniek mei 2013: ziet af van procedure hbz wil contact blijven houden met (klein-)kinderen

Vignet mw G (vervolg) februari 2014: wil toch hbz leven met pijn lukt haar niet (meer) sept 2014: hbz op eigen afdeling cliente heeft medeclienten zelf ingelicht medecliente/vriendin heeft hbz bijgewoond cliente is op het terrein begraven in periode 2012-2014: 6 gezinsgesprekken

Vignet mw H 31 jaar ongehuwd ernstige Anorexia Nervosa, BMI 13, uitbehandeld verblijft in BW, frequente korte ziekenhuisopnames is doodmoe, continue bang, continu met eten bezig wil niet meer leven wil eigenlijk ook wel een plek waar ze gewoon kan zijn inschatting: euthanasie wens nog niet duurzaam

Vignet mw H (vervolg) oplossing klinische verblijfsafdeling handicap model, herstelgerichte visie cliente kan zich hier handhaven, loopt veel onderhoudt contacten met zus en familie euthanasiewens naar achtergrond verdwenen

HBZ in de psychiatrie, wat is er tegen…? Lijden komt niet voort uit psychiatrische stoornis Er zijn nog redelijke behandelopties Wens is niet duurzaam

Gesprek over HBZ, wat is er voor…? Het biedt ruimte….. Vragen naar de reden van cliënts wanhoop Wat zou anders moeten zijn om weer enigszins een levenswens te hebben? Heeft de cliënt haast, zo ja waarom?

Uitgangspunt Verzoek om HBZ = iets moet anders, het is geen leven zo! Dwingt behandelaar oplossingen te zoeken voor een ogenschijnlijk hopeloze situatie Zoeken naar mogelijkheden die niet zijn toegepast Arts komt met de cliënt tot de overtuiging: er is geen redelijke andere oplossing

Gesprek over HBZ Geef al in het begin uitleg over het hoe en waarom van de procedure De zorgvuldigheidscriteria zijn een externe referentie voor behandelaar en cliënt Niet zelden is een cliënt wel bereid mee te werken aan voordien geweigerde behandeling wanneer HBZ bespreekbaar is Bespreek vraag in het behandelteam

Consensus: Consensus binnen het behandelteam over probleemdefinitie en behandel (on-) mogelijkheden Psychiatrisch vakgebied is daarbij het gezamenlijke referentiekader Deze afbakening ondersteunt de multidisciplinaire professionele dialoog Z.m. consensus binnen familie over probleemdefinitie en behandel (on-) mogelijkheden

Relatie hulpverleners met hoofdbehandelaar Open discussie, niets moet, zorgvuldigheidscriteria zijn duidelijke handvatten Erkenning van de zwaarwegende verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar Hij/zij moet de HBZ uitvoeren

Hoofdbehandelaar heeft reserves: Emotionele of principiële bezwaren: na exploreren niet leven wens cliënt doorverwijzen in overleg met de EG Behandel-inhoudelijke bezwaren: intercollegiaal consult en/of EG

Hoofdbehandelaar heeft reserves, alternatief: Wel procedure, niet uitvoering HBZ: tandemconstructie met tweede behandelaar Duaal behandelaarschap met verschillende portefeuilles Voorwaarde: consensus over probleemdefinitie en behandel (on-) mogelijkheden

Rechten en plichten Er is geen recht op HBZ Geen plicht om HBZ uit te voeren Plicht om zorgvuldig met verzoek om te gaan

Steungroep Psychiaters geeft steun aan psychiaters, huisartsen en andere medische specialisten die verzoek krijgen om HBZ door cliënt met psychiatrische problematiek www.steungroeppsychiaters.nl 020-530 49 70

Belangrijke stappen: Vaststellen: is de diagnostiek volledig, afgerond en actueel? Wat is de stoornis? Wat is het levensprobleem? Is de cliënt behandeld volgens de recente state of the art (EBM)? Vraag de mening van deskundigen! Cave: onderbehandeling in GGZ populaties! Blinde vlekken Het nog systematisch uitvoeren van resterende behandelopties Vraagt inzet en medewerking van de cliënt

Belasting Tijdsinvestering zeer groot Vanwege intensivering behandeling - geen care as usual Overleg met veel partijen – o.m. uitleg en voorlichting Zeer zorgvuldige documentatie Confrontatie met geënsceneerde snelle dood is emotioneel belastend

Cliënt E, periode voorafgaande aan HBZ: Directe tijd 14 uur Overleg met derden 9 uur Niet regulier teamoverleg 5 uur Verslaglegging/dossierstudie 10 uur Totaal 38 uur

Belangrijke stappen (2): Richtlijn NVvP en modelverslagen KNMG doornemen Kan/wil hoofdbehandelaar HBZ uitvoeren? In gesprek gaan met EG Blijven praten met cliënt, familie en met elkaar in het team Alle relevante familieleden in beeld? Betrek Dienst Geestelijke Verzorging Blijf monitoren of motivatie cliënt standvastig is en of er zich niet nieuwe feiten voordoen die in (her-)beoordeling betrokken moeten worden

Belangrijke stappen (3): Aanvragen van 2 second opinions: Een onafhankelijke psychiater en SCEN arts/psychiater Pas nadat behandelaar geen behandelopties meer ziet. Eigen twijfel niet externaliseren Handgeschreven wilsverklaring cliënt (formulier NVVE), 2 x Met cliënt en familie vaststellen waar HBZ kan plaatsvinden Locatie bij voorkeur thuis, anders intern, op eigen afdeling of rustige plek elders Uitgangspunt: goed kunnen sterven

Belangrijke stappen (4): Definitief besluit met cliënt en familie datum en tijdstip Afscheidsperiode niet te kort, niet te lang Maak draaiboek Voorkom doelfixatie/tunnelvisie Balanceren tussen bereidheid HBZ te verlenen en om HBZ niet te verlenen

Belangrijke stappen (4): Definitief besluit met cliënt en familie datum en tijdstip Afscheidsperiode niet te kort, niet te lang Maak draaiboek Voorbespreken met apotheker Waakinfuus door Thuiszorg VTT team Voorkom doelfixatie/tunnelvisie Balanceren tussen bereidheid HBZ te verlenen en om HBZ niet te verlenen

Uitvoering Oraal anti-emeticum metoclopramide Cliënt nuchter 4-6 uur vooraf Drank: Mixtura nontherapeutica pentobarbitali 15 gram in 100 ml Na inname: vrij plotseling optredend coma na 3-5 minuten Overlijden meestal 16-20 minuten na inname drank

Uitvoering (2): GGD arts bellen Overhandigen beredeneerd verslag, second opinions en wilsverklaringen Worden doorgenomen Overleg Officier van Justitie omtrent vrijgeven lichaam Stukken gaan naar Toetsingscommissie Uitslag na 6-8 weken

Nadien: Hoe wordt het aan medecliënten medegedeeld? Tevoren bespreken met cliënt en familie Formuleer sleutelwoorden Nabespreken in multidisciplinaire behandelteam, incl. Geestelijk Verzorger Nabespreking met familie

Bezwaren van psychiaters Zelfdoding behoort tot het privé domein van de cliënt Vrees ingezogen te worden in manipulatief traject Niet vertrouwd zijn met lichamelijk ingrijpen Emotionele last te zwaar

Slotopmerkingen: HBZ is de uitkomst van het verzoek van de cliënt, de WGBO en evidence based medicine, ook in de psychiatrie! Een zorgvuldige procedure is een gecompliceerd en tijdrovend proces HBZ is een grensoverschrijdende handeling, die veel leed voorkomt en mogelijkheden schept voor een goed afscheid.