Informatie bijeenkomst Project “Goed thuiskomen na ziekenhuisopname” 2 september 2014

Agenda Welkom Aanleiding Pilot Goed thuiskomen door Stefanie Mouwen, manager Zorggroepen Huisartsenzorg Regio Arnhem Aanleiding Pilot Goed thuiskomen door Stefanie Mouwen Presentatie Pilot Goed thuiskomen door Agaath Vreeling, Kaderhuisarts Ouderengeneeskunde Rol van de praktijkondersteuner in de pilot Goed thuiskomen door Joke Koers, praktijkverpleegkundige Vragen? Afsluiting

De pilot gaat van start op: 1 september 2014 Doel van vandaag De pilot gaat van start op: 1 september 2014 Met de bijeenkomst van vandaag willen wij u een praktische voorlichting geven over het project

Aanleiding Pilot Goed thuiskomen De pilot maakt onderdeel uit van de proeftuin PELGRIM Doel proeftuin PELGRIM: inzicht krijgen in mogelijkheden van populatiemanagement in de regio Arnhem Samenwerking tussen Huisartsenzorg Regio Arnhem (de Zorggroep) en zorgverzekeraar Menzis Doelen van het project beslaan drie domeinen (zgn. Triple Aim):

Doel Pilot Goed thuiskomen Patiënt: één aanspreekpunt in de zorg/ welzijn, meer grip op de situatie en minder heropnames. Zorgaanbieder: Beter gestructureerde zorg, minder ongeplande contacten en kennisdeling tussen de zorgverleners onderling. Zorgverzekeraar: Minder heropnames, betere service naar de patiënt

Presentatie Pilot Goed thuiskomen Agaath Vreeling, Kaderhuisarts Ouderengeneeskunde

Uitgangspunten voor de start van de pilot Thuiskomen na een ziekenhuis- of revalidatieopname is een moment van verhoogde kwetsbaarheid bij de oudere patiënt (>65 jaar)

Uitgangspunten voor de start van de pilot Thuiskomen na een ziekenhuis- of revalidatieopname is een moment van verhoogde kwetsbaarheid bij de oudere patiënt (>65 jaar) Problemen bij overdracht informatie van 2e naar 1e lijn Wat is er in de eerste lijn nodig om het ontslag goed te laten verlopen? Inventarisatie door de 1e lijn waar de behoefte aan hulp of zorg ligt

Feit Jaarlijks wordt 14% van de 65-plussers (acuut) opgenomen in een ziekenhuis

Gevolgen van ziekenhuisopname Vaak functieverlies en slechtere algemene toestand dan voor de opname Een niet-kwetsbare oudere is vaak (tijdelijk) wel kwetsbaar Verminderde zelfredzaamheid 20% wordt heropgenomen binnen 3 maanden na ontslag Overlijden Crisisopname in verpleeghuis

Problemen door: (tijdelijke) achteruitgang patiënt ontslag niet-tijdig gepland zorgbehoefte onvoldoende geïnventariseerd verandering in medicatie informatie mondeling aan patiënt gegeven huisarts krijgt informatie pas een paar dagen na ontslag thuiszorg is onvolledig ingelicht en pas bij ontslag apotheek ontvangt recepten op de dag van ontslag

Doel Zorgpad Heropname voorkomen Centraal aanspreekpunt: huisartsenpraktijk (POH) of 1e lijn (WVP) Medicatie op orde op de dag van ontslag Adequate zorg inschakelen (fysio, ergo, diëtiste) Autonomie en zelfredzaamheid patiënt bevorderen Ondersteunen mantelzorg Proactieve werkwijze

In een notendop binnen 72 uur na ontslag contact, checklist, geen of wel interventie en zo nodig: opstellen zorgbehandelplan Polyfarmacie door apotheek, oude medicatie het huis uit Na 2 weken contact (telefonisch of huisbezoek), geen of wel interventie en zo nodig: aanpassen zorgbehandelplan Na 6 weken contact (telefonisch of huisbezoek), geen of wel interventie en aanpassing zorgbehandelplan Na interventie na een half jaar contact door POH of wijkverpleegkundige

Checklist volgens SFMPC Somatisch Functioneel Maatschappelijk Psychisch Communicatie

Uitkomst checklist ROBUUST KWETSBAAR COMPLEX

Zorgbehandelplan volgens SFMPC-MODEL Niet alleen somatische problematiek Bredere blik met aandacht voor het functioneren en de persoonlijke omstandigheden van de patiënt

Hoe worden patiëntgegevens vastgelegd en gedeeld? Bij de start van de pilot worden de patiëntgegevens vastgelegd in het HIS van de eigen huisarts. Zorggroep Arnhem is in gesprek met Protopics om een module ouderenzorg te ontwikkelen waarin ook ketenpartners kunnen werken.

Inventarisatie zorg korte/lange termijn dmv checklist Inclusie patiënt Inventarisatie zorg korte/lange termijn dmv checklist Apotheek doet poly pharmacie check  oude medicatie uit huis! Uitkomst checklist? Binnen 72 uur na ontslag contact door CZV Stoplicht op rood (complex): huisbezoek Zorgbehandel- plan op/bijstellen samen met patiënt Zorg geregeld? (max 6 wk na inclusie) Acties uitzetten bij betrokken zorgverleners Na 2 weken nabespreken plan (dossier check) Stoplicht op oranje (kwetsbaar): ten minste telefonisch contact Reguliere zorg Einde zorgpad (max 6 wk na inclusie) Puntjes op de “i” Einde zorgpad Uit zorg Stoplicht op groen (robuust): alles geregeld. Na 3 of 6 maanden na einde zorgpad telefonisch contact

Voorwaarden Voldoende POH ouderenzorg: minimaal 2x per week Samenwerking met thuiszorgorganisaties Samenwerking met en inzet van apotheek Goede communicatie, weten hoe elkaar te bereiken Samenwerking in de keten, elkaar kennen

Resultaat

Presentatie Rol praktijkondersteuner Joke Koers, Praktijkverpleegkundige

Rol Praktijkondersteuner Onderdeel van de huisartsenpraktijk Kent (vaak) de patiënt en diens omgeving Werkt dichtbij de patiënt en diens omgeving Doet huisbezoeken Kent de sociale kaart van de wijk Maakt de koppeling tussen cure en care Laagdrempelig toegankelijk Kan aan de 2e lijn informatie verstrekken

POH en Goed thuiskomen Is onderdeel van de huisartsenpraktijk Duidelijk aanspreekpunt voor patiënt en familie Onafhankelijk van organisaties Een gestructureerde inventarisatie Mate van kwetsbaarheid wordt in beeld gebracht Kan snel gepaste hulp of zorg inzetten Kan snel met de huisarts overleggen Spin in het web

Toekomst Betere aansluiting op het ziekenhuis Gepaste zorg Minder heropnames in het ziekenhuis Minder crisissituaties …

Hoe maken we het project tot een succes? We gaan het samen doen! Vertrouwen is de basis. Het is een pilot; een dynamisch proces waarbij aanpassingen zullen worden gedaan.

Vragen?