DELIRIUM OP DE INTENSIVE CARE Zoran Trogrlić 12 / 28-03-2013 1

Inhoud presentatie Delirium Implementatiestudie Conclusie Definitie Meetinstrumenten Impact Management Implementatiestudie Opzet Resultaten deelstudies Conclusie

Definitie delirium Delirium: verstoring van bewustzijn met cognitieve veranderingen, die in een korte tijd zijn ontstaan en zijn veroorzaakt door de medische toestand van patiënt (DSM IV). Kenmerken: Wisselende mentale status Aandacht tekort Verstoorde bewustzijnsniveau OF Ongeorganiseerd denken Beginnen met de vraag: Wat is delirium? Vervolgens: Definitie volgens DSM IV geven = verstoring van de bewustzijn met cognitieve veranderingen met een acuut ontstaan veroorzaakt door een duidelijk achterliggend medisch toestand. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM) is een Amerikaans handboek voor diagnose en statistiek van psychische aandoeningen dat in de meeste landen als standaard in de psychiatrische diagnostiek dient. De huidige versie (uit 2000) is een tekstrevisie van de vierde editie, aangeduid als DSM-IV-TR. In mei 2013 zal deze worden opgevolgd door de DSM-5[1]. Meer praktisch ICU: Delirium is een sindroon van de braindisfunctie (orgaanfalen noemen?) die wordt gekenmerkt door (meer een praktische beschrijving dan DSM IV geven): Gebrek aan aandacht (wat vaak gemist wordt!! - in praktijk zijn vaak de onrust en verwardheid de trigger om aan delirium te denken) Wisellende mentale status (zowel op de ic als ten opzichte van thuis) en EEN VAN VOLGENDE: Veranderd niveau van bewustzijn en / of Verwarde gedachten / onsamenhangende gedachten (cognitive stoornissen) Volgens DSM IV: A. Bewustzijnsstoornis (dat wil zeggen verminderde helderheid van het besef van de omgeving) met verminderd vermogen de aandacht te richten, vast te houden of te verplaatsen. B. Een verandering in de cognitieve functies (zoals geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis) of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis die niet is toe te schrijven aan een reeds aanwezige, vastgestelde of een zich ontwikkelende dementie. C. De stoornis ontwikkelt zich in een korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren. D. Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de stoornis veroorzaakt is door de directe fysiologische consequenties van een somatische aandoening. 3

Incidentie van delirium Variatie van 11% tot 89% Beademd: 60-80% (Ely, 2004; Milbrandt, 2006; Pandharipande, 2007 en Pun, 2007) Niet-beademd: 40-60% (Thomason, 2005 en Pisani, 2009) Subtypen delirium: Hyperactieve vorm (5%) Hypoactieve vorm (60%) Gemengde vorm (35%) (Peterson, 2006) Uitleggen dat de incidentie afhangt van het wel of geen gebruik van: een meetinstrument / op gevoel (professionele blik- overtuiging dat je met de ervaring delirium wel kan herkennen). Patienten mix (neurologische IC/ medische IC/ thoraxchiriurgie/ mix PACU en de rest) Over het algemeen meer delirium onder de beademde patienten(liggen ook langer op de IC) Patienten populatie: 60-80% beademde patienten hebben een delirium (Ely, 2004; Milbrandt, 2006; Pandharipande, 2007 en Pun, 2007) Patienten populatie: 40-60% niet beademde patienten (Thomason, 2005 en Pisani, 2009) Dutch ICU point prevalence of delirium = 28% (van Eijk, 2011 / 282 patients; multicenter study): Hierbij ter vergelijking vermelden dat in ons onderzoek de incidentie 23% was vanuitgaande dat we het meetinstrument niet goed gebruiken terwijl in Dordrecht dit 40 % voor alle patienten was en na 6 dagen al een toename tot 80%) Bij de incidentie ook de verschijningsvorm vermelden en de indeling naar subtypes volgens de alertheid / benoemen: hyper, hypo en mix type. Hierbij vermeldend dat er in de praktijk de gemengde type en hyperactive type het meest opvallen en dat de hypo wel onder gediagnosticeerd is. Om een betere herkenning te realiseren zijn meetinstrumenten hiervoor ontwikkeld: overgang naar volgende dia. 4

Herkenning delirium ICDSC: Intensive Care Delirium Screening Checklist Vermogen van zorg professionals om delirium te herkennen is laag. Twee instrumenten voor een geïntubeerde patiënt: ICDSC: Intensive Care Delirium Screening Checklist CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit Klinimetrische eigenschappen zijn goed Sensitiviteit en specificiteit zijn ‘eigenschappen’ van de betreffende test. De termen geven aan wat de test doet bij al dan niet aanwezigheid van de ziekte. De sensitiviteit geeft aan hoe vaak de testuitkomst correct (positief) is bij aanwezigheid van de ziekte en de specificiteit geeft aan hoe vaak de uitkomst correct (negatief) is bij afwezigheid van de ziekte. De resultaten worden wel beter naarmate er: meer training in het afnemen van de CAM-ICU gedaan wordt (meer dan 20 minuten per persoon). 2. Meer tijd genomen wordt om de score aan bed af te nemen (1 minuut is te weinig). De CAM-ICU is in de praktijk niet zo goed als eerst gedacht werd, hoewel de goede implementatie en uitgebreid training / scholing wel de uitkomsten kan bieden. Specificiteit is hoog: percentage terecht-negatieven (de kans op een negatieve testuitslag indien de ziekte afwezig is) Sensitiviteit: percentage terecht-positieven (de kans op een positieve testuitslag indien de ziekte wel aanwezig is) Samenvattend: Delirium is een frequente aandoening op de Intensive Care (11% - 89%). De frequentie hangt af van de „case-mix‟, de gebruikte meetmethode, en gehanteerde protocollen voor delirium en sedatie. Delirium wordt ondergediagnosticeerd, met name het hypoactieve type. Men dient bedacht te zijn op het optreden van een delirium, met name het hypoactieve type. 5

Impact delirium Delirium beïnvloedt de uitkomsten!! Langere IC opname Langere ziekenhuis opname Toename van beademing dagen Hogere mortaliteit binnen ziekenhuis Meer cognitieve stoornissen na de opname 3-voudig toename risico op dood binnen 6 maanden Hogere IC kosten (Dubois, 2001; Lin, 2004; Thomason,2005; Inouye, 1998; Rockwood, 1999; Ely, 2004; Ouimet, 2007) Delirium beïnvloedt de uitkomsten!! Ook al zijn er grote cohorts uitgevoerd zijn er aantal verstorende variabelen zoals de leeftijd, ernst van de ziekte bij de opname en de co-morbiditeit die het erg moeilijk maken om over delirium als een onafhankelijk factor voor de uitkomsten te spreken. Aangenomen is dat het wel zo is. SAmenvattend: Delirium is bij IC-patiënten geassocieerd met een hogere morbiditeit en mortaliteit, een langere beademingsduur, een langere IC-opname en langere ziekenhuisopname welke gepaard gaan met hogere kosten. 6

Vragen aan publik wat voor gevoelens ze bij dit beeld hebben!! GEVAAR!! = Delirium is gevaarlijk voor een IC patient en komt heel vaak voor bij een IC patient, maar dat wil niet zeggen dat het erbij hoort en we niets mee moeten doen.

Management van IC delirium?

NVIC richtlijn “Delirium op de IC”: Drie schakels NVIC richtlijn “Delirium op de IC”: Preventie Risicofactoren herkenning Oriëntatie Pijn management Slaapbevordering Mobilisatie Screenen Behandeling Preventie Vroege fysiotherapie en mobilisatie hebben een preventieve werking voor het ontstaan van delirium bij IC-patiënten. Niet-medicamenteuze maatregelen (zoals aandacht voor oriëntatie, preventie van slaapdeprivatie, immobiliteit en dehydratie, en het gebruik van bril en gehoorapparaat) lijken een positieve uitwerking te hebben bij delirium, al is dit niet aangetoond bij IC-patiënten. Het verdient aanbeveling om niet-medicamenteuze maatregelen te treffen om delirium op de IC te voorkómen en te behandelen. Screenen Het valt te overwegen om IC-patiënten te screenen op het voorkomen van delirium met de CAM-ICU of de ICDSC. Aangezien de CAM-ICU bij een directe vergelijking een hogere sensitiviteit had dan de ICDSC, heeft de CAM-ICU de voorkeur (volgens de NVIC richtlijn 2010, maar in de laatste CCM PAD “Pijn Analgesia en Deliirum” richtlijn worden CAM-ICU en ICDSC gelijk gesteld). Behandeling Er bestaat veel ervaring in de behandeling van delirium bij IC-patiënten met haloperidol, maar de effectiviteit hiervan is niet bewezen met een gerandomiseerde placebo gecontroleerde trial (CCM / PAD wordt niet aangeraden boven een ander atypisch middel). . Door middel van een med. Behandel protocol de werking evalueren en snel aanpassen

Aanbevelingen vanuit de “Pain, Agitation and Delirium (PAD Aanbevelingen vanuit de “Pain, Agitation and Delirium (PAD*)” richtlijn: Routine delirium screening met CAM-ICU of ICDSC** Herkennen van risicofactoren Mobilisatie van IC patiënten vroeg inzetten Verbeteren van slaap bij IC patiënten Vermijden gebruik Rivastigmine Vermijden anti-psychotica gebruik bij de patiënten met een verhoogde risico op torsades Vermijden het gebruik van benzodiazepines *(CCM, 2013) Onderzoek naar nieuwe medicijnen tegen delirium wordt bemoeilijkt door de etische kwesties: eerstekeuze behandeling is het geven van AP medicatie. Mensen onthouden van deze behandeling kan niet wat het onderzoek naar een alternatief middel moeilijk of bijna onmogelijk maakt als het gaat om het placebo onderzoek. Derde is de IC populatie zelf. Hele grote groepen patienten zijn nodig om te corrigeren voor de verstorende variabelen. Dit soort onderzoeken zijn schaars en moeilijk te managen. EEn eerste stap richting samenwerking is gerealiseerd door Dutch ICU delirium investigators samenwerking onder de leiding van professor Pickkers. 10

New direction? 11

Patient with Sepsis Mechanical Ventilation Sedation Weakness Delirium Cognitieve en functionele beperkingen, Institutionalisering, Mortaliteit Vasilevskis et al Chest 2010; 138;1224-1233

Bundeling van zorg: “De ABCDE Protocol” “Awakening and Breathing Coordination” “Delirium Identification and Management” “Early Exercise and Mobility” (Pandharipande, 2010) D E Naast het Brain road map: Pijn? Sedatie : hoeveel is gewenst/ hoeveel is het op dit moment : aanpassen Delirium: screenen / behandelen ABCDE

Voordelen van ABCDE Protocol Duidelijk de link naar de uitkomsten leggen zoals eerst besproken Morandi et al., 2011

Onvoldoende aandacht: Implementatie NVIC “Delirium op de IC richtlijn Delirium onderzoek Dit project wordt mogelijk gemaakt door: Onvoldoende aandacht: Implementatie NVIC “Delirium op de IC richtlijn iDECePTIvE study ICU DElirium in Clinical PracTice Implementation Evaluation Study Deelnemende centra naast het Erasmus MC: Opzet studie

Methode implementatie studie Uitleggen hoe en waarom het onderzoek opgezet is en vervolgens de resultaten van drie deelstudies.

Implementatie indicatoren Incidentie delirium Screening voor delirium Behandeling Preventieve maatregelen Sedatie Complicaties Kennis over delirium Houding van professionals Extra diepte door middel van focusgroep interviews

Voormeting 1576 patiënten geïncludeerd: 8150 IC behandel dagen IC opnameduur: 3 dagen (mediaan, IQR 2 tot 5) Leeftijd: 62 jaar (gemiddeld, SD=16) 58% = man APACHE II score: 26 (gem, SD: 15) Overleden tijdens de IC opname:164 (10,4%)

Resultaten – voormeting, Incidentie delirium Delirium definitie: Haldol en/of rapportage delirium Incidentie: 23 % (356/1576) variatie ziekenhuizen: 11 tot 40% IC opname >6 dagen, incidentie delirium: 57% Variatie ziekenhuizen: 36 tot 81% Screenen met CAM-ICU = 38% (n=594/1576) Nog eventueel vertellen: Preventiefysiotherapie (19% van 8150 IC dagen, n = 479 patiënten) mobilisatie (10%), bril gebruik (2,6%) en het gebruik van een gehoorapparaat (0,3%)   Complicaties: Bij 16% (n=58) van alle delirante patiënten (n= 356) werd een complicatie vastgesteld: uit bed vallen (n=3); verwijderen van: endotracheale tube (n=15), centraal veneuze catheter, arterielijn of venflon (n=29), voedingssondes (n=46) of drains (n=4) en agressief gedrag (n=34).

Resultaten - Enquête Respons van 64% (360 van 565) Meerderheid respondenten = IC-verpleegkundigen (79%) Kennis score = 6,6 (van 0 tot 10) 21% van alle respondenten wist af van het bestaan van de NVIC Richtlijn “Delirium op de Intensive Care”

Bevorderende en belemmerende factoren Delirium is een groot probleem (83%) Delirium vraagt om een adequate behandeling (99%) Delirium wordt onder- gediagnosticeerd (81%) Routinematig screenen van delirium kan de prognose verbeteren (95%) Delirium is te voorkómen (20%) Screeningsinstrument is betrouwbaar (33%) Delirium kan voorkomen worden door vroege mobilisatie (46%) Uitleggen hoe we aan de bevorderende / belemmerende factoren zijn gekomen

Conclusie fase I studie Implementatie probleem: Slechte screening Onvoldoende kennis Geen integrale management protocol Fase II, implementatie

Implementatie gericht op: Tot slot Implementatie gericht op: Integrale management van delirium door Uniforme protocollen voor delirium (preventie/ screening/ behandeling) Integratie van pijn, sedatie en mobilisatie beleid Organisatie faciliteren van werk organisatie processen Professional kennis combinatie van verschillende educatie strategieën Boodschap voor het publiek: delirium is gevaarliljk, lastig te vervolgen en behandelen, maar met inzet van iedereen kunnen we wel ons steentje bijdragen aan het verbeteren van zorg van een delirante patient op de IC!!

Waarschuwing!!

Met dank aan: Kerngroep: Jan Bakker, Mathieu van der Jagt en Erwin Ista Expert panel: Robert Jan Osse, Peter van den Voort, Arjen Slooter, Theo van Achterberg en Wes Ely Deelnemende centra: Huibert Ponssen en Arjen van Wijk van Brievingh; Jeannette Schoonderbeek, Hanneke van Embden, Wilma Smit en Martina Quaak; Frodo Schreiner, Jacomar van Koesveld en Anita den Hoed; Serge Verbrugge en Iris van Doremalen; Eryk Toscano en Servet Duran.