Patiëntveiligheid VIM in de praktijk Dr. B. van Triest, radiotherapeut voorzitter MIP Dr. B. Kuenen, medisch oncoloog, voorzitter VIM commissie oncologie 26 april 2006

Patiëntveiligheid Achtergrond Kwaliteit VUMC MIP in verandering Sneller Beter Decentraal melden/ veilig incidenten melden

Kwaliteitsbeleid CONTINUE KWALITEIT Thema patiënten-logistiek Thema veiligheid Thema tevredenheidpatiënt en verwijzer Thema professionele kwaliteit Ontwikkeling zorgpaden Sneller Beter Voorbereiding NIAZ-accreditatie

Overwegingen afdeling 1. Niet tevreden MIP; terugkoppeling, kennis 2. Het idee dat er meer te leren viel van de incidenten en meer te verbeteren Oncologie, intensive care, interne geneeskunde, neurologie, poli oogheelkunde = Sneller Beter VIM Radiotherapie, neonatologie klinische chemie, hematologie

VIM Veilig, Vrijwillig, Vanzelfsprekend (bijna) Incidenten Melden Definitie (bijna) incident: iedere onbedoelde gebeurtenis die geleid heeft of had kunnen leiden tot schade aan een patiënt

VIM Uitgangspunten Grotere betrokkenheid individuele medewerkers Multidisciplinaire analyse incidenten op afdeling Snellere verwerking incidentenstroom Snellere terugkoppeling naar melder

VIM Doelen Meer meldingen van (bijna) incidenten Meer inzicht in patiëntveiligheid op afdeling Leren van (bijna) incidenten en verbeteren

Praktijk Veiligheidscommissie samenstellen Formulier, database, procedure Analyse methode Terugkoppeling: medewerkers, werkplekmanagement Verbeteracties

Aanpak afdeling Registreren incident in data-base Risicoscore: gevolgen incident vs kans op herhaling Systematisch analyseren oorzaken incident Snelle terugkoppeling incidenten via werkoverleg en tweemaandelijkse nieuwsbrief

Motto afdeling oncologie VIM je bent een held wanneer je incidenten meldt !!

Nieuwsbrief VONI dec 05 Aantal meldingen van (bijna) incidenten in: Juli:69 Augustus:73 Januari:44 September:69 Oktober:40 November:44 December:49 Nummer Melding Aantal 1 menselijk handelen Werkdruk/ slordig werken 25 2 medicatie Geen bon/onvolledige bon 10 3 apparatuur/ materiaal Niet op tijd aanwezig materialen 8 4 interne organisatie Communicatiestoornis met andere disciplines/ afdeling 5 Supermelding: Kwam erom 10:00 uur achter dat ik nog twee extra patiënten had, oeps. Op 1 dag 7 meldingen over 1 patiënt, oeps. Nieuwsbrief VONI dec 05

Centrale commissie: MIP Afdelingsoverstijgende problematiek Trends herkennen Analyse zeer ernstige incidenten Gegevens over Patiëntveiligheid voor VUmc

Resultaat van 1 jaar VIM?

Wat gaat er goed? Nu veel meer meldingen VIM melding is makkelijk in te vullen Snellere terugkoppeling aan melders Meer verbeteracties op de vloer Multidisciplinaire bespreking

Wat kan er beter? Meldingen verwerken kost veel tijd Artsen erbij betrekken blijft moeilijk Automatisering blijft knelpunt Samenwerking MIP Analyse methode + verbeterpunten Is veiligheid meetbaar??

Hoe houden we iedereen enthousiast? Nieuwsbrief Successen vieren, verbeteracties Werkoverleg Opnemen in inwerkprotocol Borging VIM, regelmatig switchen van teamleden

Cultuur Drempelvrees om te melden Leren kijken met veiligheidsbril op Elkaar durven aanspreken Wat vind je veilig/onveilig eigen inbreng = couleur locale

Verantwoordelijkheid Veilig melden verantwoordelijkheid afdeling Durven te veranderen Terugkoppeling Verbeteringen doorvoeren

Decentraal maar niet alleen Afdelingen onderling Afdeling ↔ MIP Afspraken noodzakelijk!! Normen afdeling en mip Visitatie: mip bij afdeling, mipelders bij mipVUMC

Work in progress TEAM TOOLS Visitatie ICT Kennis patiëntveiligheid Veiligheidscommissie Normen, Voorwaarden MIP Systematische analyse Coördinatiegroep Patiëntveiligheid Visitatie ICT

Kwaliteit ↔ patiëntveiligheid Work in progress Kwaliteit ↔ patiëntveiligheid Daar gaan we voor!! Mede namens iedereen die zich in het VUmc met patiëntveiligheid bezig houdt.