Cordula Wagner, Programmaleider Safety 4 Patients EMGO en NIVEL

Onderzoeksprogramma Omvang Dossieronderzoek Oorzaken Praktijkonderzoek Verbeteracties 1. Rol patiënt 2. Arts-assist. 3. Communicatie Patiëntveiligheid in NL 2004 tot 2009 Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

Wie …? Een korte inventarisatie. Wie van u …..? Onderzoek en praktijk Is zorgverlener, verpleegkundige, arts? Zit in meldcommissie? Gebruikt PRISMA voor de analyse? Onderzoek en praktijk

Definities Incident: een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of nog zou kunnen leiden Motto onderzoek: Meld alles wat niet de bedoeling is! Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

Inzicht in patiëntveiligheid Landelijke oorzakenstudie Landelijke dossierstudie Onbedoelde schade Proces- afwijkingen en risico’s Incidenten zonder schade Tijdens de dossierstudie van afgelopen jaar stond de uitkomst maat onbedoelde schade, vermijdbare schade en potentieel vermijdbare sterfte centraal. Als schade aan het ene eind van het continuum van patientveiligheid staat, hebben we in de oorzakenstudie meer naar het andere eind van het continuum gekeken, namelijk naar procesafwijkingen en incidenten zonder schade. We hebben ter aanvulling wel naar een aantal dossiers gekeken. Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

Welke wordt bij u gemeld? De verkeerde patiënt wordt naar de OK gebracht, de vergissing wordt op tijd opgemerkt Mevrouw X is ivm een gebroken heup geopereerd; Er is een te lange pen gebruikt; Mw. X wordt een stoel-bed patiënt Je merkt bij aanvang van je dienst dat de heparinepomp van de heer B te hoog is ingesteld Infectie en naadlekkage, geen profylactische antibiotica Geen röntgenfoto bij fractuursymptomen Je hebt met spoed een labuitslag aangevraagd, maar krijgt deze veel te laat terug

Methoden Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

21 ziekenhuizen in onderzoek Goede spreiding 100 ziekenhuizen 21 ziekenhuizen in onderzoek 30 afdelingen: SEH Chirurgie Interne Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

Informatie verzamelen Proces van melden Incident Melding Informatie verzamelen MIP Oorzakenboom Overleg Database Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

Analyse met PRISMA? Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis Drie belangrijke componenten: 1) Incidentbeschrijving 2) Oorzakenclassificatie 3) Vertaalslag naar structurele maatregelen Bron: Prof. dr. Tjerk van der Schaaf

Oorzakenclassificatie Bron: Eindhoven Classificatie Model Technisch Extern, constructie, ontwerp, materiaal Organisatorisch Extern, kennisoverdracht, protocollen, managementprioriteiten, cultuur Menselijk Extern, redeneren, kwalificaties, coördinatie, verificatie, interventie bewaken, motoriek Patiënt gerelateerd en overig

Casus Toediening medicatie niet juist verlopen Voorschrift: 300 mg infliximab per pomp in 2 uur in laten lopen. Verpleegkundige 1 stelt het volume wel goed in, maar de rate niet. Hierdoor is de medicatie in 30 minuten ingelopen. Normaal gesproken controleert de verpleegkundige de instellingen altijd hardop, maar had nu alleen de medicatie hardop genoemd. Het was druk op de afdeling. De pomp was nieuw en bleek anders te moeten worden ingesteld dan de andere pompen op de afdeling. Bovendien was er nog geen instructie geweest over het gebruik van de nieuwe pomp.

Voorbeeld oorzakenboom Patiënt kreeg medicatie met inlooptijd van 30 minuten ipv 2 uur.   en De medicatiepomp was niet goed ingesteld. De instellingen van de pomp zijn niet hardop gecheckt. en H Afwijkend design van de pomp Er is nog geen instructie geweest over het gebruik van de nieuwe pomp T O Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

Theorie oorzaken incidenten Organisatie-factoren en veiligheidscultuur Het uitvoeren van taken Barrières: dubbelcheck, reminder Werk-omgeving Incident/ onbedoelde schade Management besluiten en zorgprocessen Condities die fouten uitlokken Fouten in uitvoering of planning Condities die protocol afwijkingen uitlokken Afwijken van protocollen Bron: Reason, 2001

Resultaten

Voorbeelden incidenten Verkeerde dosering medicatie Buisje bloed kwijt bij lab, uitslag te laat binnen Infuus verkeerd aangesloten Verkeerde patiënt naar de OK Niet leesbare opdrachtbrief waardoor te laat actie Gegevens in elektronisch dossier van andere patiënt ingevoerd Inconsistentie in protocollen Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

Aantal onderzochte incidenten Kunnen wij uit deze aantallen conclusies trekken over de kwaliteit en veiligheid op de drie typen afdelingen? Is het op de SEH veel veiliger dan op de chirurgie omdat er minder meldingen voorkomen? Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

Oorzaken van incidenten Meerdere oorzaken per incident mogelijk. Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

Voorbeelden oorzaken Onvolledige overdracht Stikker met labaanvraag niet gezien (was uit dossier gevallen) Identificatie patiënt niet gecontroleerd Onduidelijkheid over verantwoordelijkheid Computer medicatiesysteem is in weekend niet in gebruik Poolers zijn niet goed ingewerkt op afdeling In tweede instantie kun je bij al deze voorbeelden nog verder doorvragen. Hoe is de overdracht georganiseerd? Is er te weinig tijd voor een volledige overdracht? Is het mondeling of schriftelijk? De stikkers zijn niet gezien. Maar hoe komt het dat er nog met stikkers gewerkt wordt? Kan het niet handiger? Is de schakel van de verpleegkundige voor de aanvraag uberhaupt wel nodig? Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

Gevolgen van incidenten Meerdere gevolgen per patiënt mogelijk.

Contextfactoren Contextfactoren* SEH % N=133 Chirurgie N=113 Interne Drukte op eigen afdeling of andere afdeling 32 38 36 Andere bezigheden tegelijkertijd 17 12 22 Materialen/apparaten in gebruik 10 7 Opnamestop ziekenhuis/afdeling 8 6 Specifieke handeling voor/toestand van patiënt 5 Overeenkomsten tussen patiënten 4 3 Afwijking van de normale procedure 1 2 Anders 23 31 * Meerdere contextfactoren per incident mogelijk. Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

Aanvullend dossieronderzoek SEH (N=351) en chirurgie (N=320) Voorbeelden onbedoelde gebeurtenissen Infectie en naadlekkage, geen profylactische antibiotica Obstructie ileus door beklemming darmlis in littekenbreuk; is eerder niet gezien Geen röntgenfoto bij fractuursymptomen Gevonden gebeurtenissen weinig gemeld

Conclusies I Type incident Divers Samenwerking tussen afdelingen Medicatieverstrekking Veel menselijke oorzaken, oplossingen in systeem denkbaar Verschillen tussen afdelingen, maar ook veel overeenkomsten

Conclusies II PRISMA methode is bruikbaar Oefening en afstemming is nodig Kost relatief weinig tijd Incident melden geeft geen volledig beeld Medisch inhoudelijke incidenten weinig gemeld (dossieronderzoek)

Inhoudelijke aanbevelingen Procedures en afspraken beter opvolgen Procedures up-to-date houden of afschaffen Concentreren op grote risico’s Beter uitvoeren van taken Beter inwerken van nieuwe/inval medewerkers Bijscholing en training in vaardigheden Meer risicobewustzijn Processen handiger inrichten Zorgpaden, rekening houden met cognitief vermogen mens

Methodische aanbevelingen Registreer en analyseer bewust Periodiek een volledig beeld Tussentijds thematisch of meldweken Gebruik meldingen én dossieronderzoek Sluit aan bij bestaande momenten van overleg (PA, necrologie, röntgen, overdracht) Welke incidenten worden bij u geregistreerd en geanalyseerd? Wanneer en hoe wordt geanalyseerd? Wat is er tot nu toe geleerd en verbeterd? Onder welke voorwaarden is decentraal melden haalbaar? Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

Hoe kunnen wij het meeste uit het registreren en analyseren van incidenten halen?

De centrale paradox van de gezondheidszorg is dat deze goed functioneert, maar toch nooit goed genoeg. (Atul Gawande, 2007) Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel