Richtlijnen voor een goede praktijkvoering Mbt de schakels in het zorgnetwerk Ward Van Hoorde, Ziekenhuis Inkendaal

Federaal deskundigenplatform Samenstelling Vertegenwoordigers van elk expertisecentrum Gelijk aantal vertegenwoordigers van LTC Opdracht Evaluatie van het project Nationale coördinatie van functie permanente vorming Adviezen formuleren Uitwerken van criteria van goede professionele praktijkvoering …

Federaal deskundigenplatform 6 subgroepen Zichtbaarheid van het project Benodigd materiaal in het RVT Medisch rapport Activiteitenrapport van de expertisecentra Ethiek Guidelines

Werkgroep guidelines Maatschappelijke context Doelstelling Methodologie Resultaten Conclusie

Maatschappelijke context Zorgprogramma’s Richtlijnen, Klinische paden, Zorgprotocols Netwerken en samenwerkingsverbanden Geïntegreerde zorg, transmurale zorg, intersectoraal, continuïteit, multidisciplinariteit,… Kwaliteit EBM EBP

Begrippenkader - overzicht Lokaal (bv. 1 ziekenhuis) of globaal ? Inhoudelijk of organisatorisch ? Gezag ? Onderbouw ? Globale inhoud ? Doelstelling ? Richtlijnen Globaal inhoudelijk aanbeveling Bewijs Praktijkervaring Patiëntenvoorkeuren Globale aanbevelingen voor professioneel handelen inzake diagnostiek en behandeling Doeltreffendheid en doelmatigheid verhogen Klinische paden Lokaal Inhoudelijk en organisatorisch Afspraak, werkinstructie Organisatorische aspecten Setting Zorgtrajceten Aanbevelingen uit richtlijnen Organisatorische en inhoudelijke afspraken voor de zorg voor een specifieke doelgroep Complexe procedures beter plannen en organiseren Zorgprotocollen Voorschrift Praktijkkennis Praktijkervaringen Omstandigheden Beleidsregels (Normatieve) gedragsvoorschriften over concrete handelingen Uniform handelen van zorgverleners D’hondt, et. al., Arteveldehogeschool, Gent, 2006

DOELSTELLINGEN projectcharter Acuut hersenletsel DOELSTELLINGEN projectcharter Acute zorg - Stabilisatie van de vitale functies Algemeen ziekenhuis Niveau guidelines : * gebruik maken van meetschalen gebaseerd op evidence-based medicine Niveau zorgtraject : * komen tot het formuleren van klare SLA’s tussen de verschillende componenten. Niveau instellingen : * opstellen voorbeeld ‘task-time-matrix.’ Specifieke aandachtspunten : - familie begeleiding en ethiek Neurologische intensieve revalidatie Expertisecentrum Externe liaisonfunctie Langdurige opvang en zorg Gespecialiseerd RVT Thuis (GDT) Nursingtehuis Vlaams Fonds

SLA Acuut ziekenhuis Revalidatie Time-Task Matrix Chronische Zorg SLA SLA : explicitering van de afspraken tussen het behandelend team en de medewerkers die niet rechtstreeks met het team verbonden zijn. Een SLA bestaat uit een beschrijving van de verwachte bijdrage aan het klinisch pad, de benodigde middelen, de verwachte service en het kwaliteitsniveau

Gemmel, Vandaele, “SLA, een literatuuroverzicht”, 2004

SLA Algemeen ZH - Expertisecentrum Duidelijke afspraken mbt informatie bij opname document opnameformulier Duidelijke afspraken mbt het tijdig ontvangen van opnameaanvragen Goede communicatie mbt opnametermijn Voorafgaand bezoek

Time-Task Matrix Vastleggen welke activiteiten door wie op welk tijdstip moeten worden uitgevoerd. Naast interventies kunnen ook doelstellingen op het pad worden opgenomen

FASE INHOUD Pre-opname Aanvraag tot opname Klinisch onderzoek en medische intake Besluit tot opname Wachtperiode ifv plaats binnen de eenheid Bijkomende onderzoeken of ingrepen in acuut ziekenhuis Ontslagperspectief uittekenen Verkennende gesprek met de familie Info verzamelen en verwachtingen bespreken Info verstrekken (algemeen en over project) Ontslagperspectief bespreken Rondleiding van familie (in revalidatiecentrum) Kennismaking met verschillende therapeuten < 7 dagen Voorbereiding van de opname Opnamedatum vastleggen Intake-info verspreiden + info via mail verspreiden

Dag opname Onthaal op de eenheid Verwelkoming Praktische info rond werking van de eenheid Intakegesprek Intake-onderzoek Opstellen van individueel aangepast stimulatie -en revalidatieprogramma Dag na opname Opstarten multidisciplinaire stimulatie -en revalidatieprogramma Horen van de familie (ziektegeschiedenis, verwachtingen,…) Verstrekken relevante informatie aan familie over ontslagbeleid Week 1 Contactname door verschillende therapeuten Scoren van CRS-R Aanmelden van de patiënt in RVT waarmee overeenkomst werd gesloten < 2 weken Opstellen uitgebreid multidisciplinaire bilan met gestandaardiseerd verslaggeving = basis planning revalidatie: doelstellingen en eerste therapeutisch schema

Na week één Teamvergadering, briefing Wekelijks Verdere bepalingen doelstellingen Bespreken evolutie Bespreken revalidatie Bespreken alle andere aspecten van de patiënt en zijn familie Na 6 weken (1 à 2 maanden) Multidisciplinair bilan Evaluatie van de geformuleerde doelstellingen Bijsturen van het revalidatieprogramma Formuleren van nieuwe doelstellingen Concretiseren van ontslagperspectief ifv ronde tafel gesprek Informatie verstrekken aan familie, vragen van familie beantwoorden

Na 12 weken Multidisciplinair bilan Evaluatie van de geformuleerde doelstellingen bijsturen van het revalidatieprogramma formuleren van nieuwe doelstellingen Concretiseren van ontslagperspectief ifv ronde tafel Ontslagdatum bepalen Contacten leggen met RVT, thuiszorg Informatie verstrekken aan familie, vragen van familie beantwoorden Na 18 weken Praktische ontslagvoorbereiding Maken van praktische afspraken LCT-zorgverleners worden uitgenodigd om mee te komen oefenen op de revalidatieafdeling ontslag Evaluatie CRS-R Overdracht zorgplan Na ontslag Patiënt + familie volgen (externe liaisonfunctie) Mogelijkheid tot heropname Hernemen van de revalidatiebehandeling na belangrijke evolutie van de toestand

SLA Expertisecentrum – Long term care 3 maanden voor opname ADMINISTRATIEF: opmaak van sociaal dossier - identificatiegegevens - administratieve gegevens - omschrijving van de zorgvraag * omschrijving van de zorgvraag * toekomstperspectief – integratiewensen * diagnose en prognose * hulpverleningsgeschiedenis - ondersteuningsnoden * individueel * omgeving * medisch FAMILIE: eerste overleg met de familie - kennismaking - informatie m.b.t. zorgvisie / programma - administratief – financiële aspecten - ethische aspecten - bezoek aan het PVS / MRS centrum - of kennismaking met het thuiszorgteam PATIËNT: plaatsbezoek aan de PVS / MRS patiënt in het expertisecentrum door sociale dienst en hoofdverpleegkundigen in overleg met het ziekenhuisteam. 1 maand voor opname FAMILIE: tweede overleg met de familie - concrete afspraken - planning - organisatie medische opvolging door huisarts - woonovereenkomst en huishoudelijk reglement - overeenkomst met thuiszorg PATIËNT: 2e plaatsbezoek aan de PVS / MRS patiënt in het expertisecentrum door sociale dienst en hoofdverpleegkundigen - actualisatie van het medisch, verpleegtechnisch revalidatiedossier.

Long term opvolging Lange termijn evolutie 6 maand, 1 jaar en 2 jaar Document long term opvolging

Aandachtspunt Familie SHOCK Verwarring, angst, frustratie, hulpeloosheid VERWACHTING Verhoogd optimisme mbt herstel, ontkenning, hoop REALITEIT Depressie, woede, schuld, sociale isolatie, doorbreken van rollen ROUW Bewust dat de situatie en persoon zo zullen blijven, verdriet om wat vroeger was AANPASSING Verwachtingen aanpassen, herdefiniëren van relaties, rollen en familiale context

Naam, Voornaam: IDENTIFICATIE VAN DE PATIËNT Adres :.................... . Geboortedatum :

Conclusie Instrumenten om communicatie op gang te brengen, te onderhouden en bij te sturen binnen het zorgtraject Binnen zorgtraject : SLA Binnen expertisecentra : TTM Beginpunt EBM : CRS-R, intervisie,… Andere : SEN, Staten Generaal,…