Eenheid voor Zelfmoordonderzoek Module Adolescent 2de jaar Leefstijl en psychosociale gezondheid Suïcide bij jongeren Dr. G. Portzky Eenheid voor Zelfmoordonderzoek Universiteit Gent Prof. Dr. C. van Heeringen

Inhoud Inleiding – Definiëring Prevalentie Oorzaken en risicofactoren Waarschuwingssignalen Preventiemogelijkheden school-CLB Preventie Interventie Postventie

1. Definiëring Suïcide Suïcidepoging: een handeling, met een niet-fatale afloop, waarbij een individu opzettelijk, weloverwogen een ongewoon gedrag stelt, dat zonder interventie van anderen zal leiden tot zelfverwonding (-vernietiging), of waarbij een individu opzettelijk een stof inneemt in een grotere dan de voorgeschreven of algemeen aanvaardbare dosis, met de bedoeling een verlangde verandering te bewerkstelligen. (WHO) Suïcidale ideatie: het voorkomen van actieve gedachten over zelf-destructief gedrag waarbij al dan niet de dood wordt beoogd.

Automutilatie: def  onderling naargelang focus op fysieke letsels, intentionaliteit, onderscheid met andere types van zelfdestructief gedrag of onderliggende pathologie Engelstalige literatuur  self-injury, self-harm, self-inflicted violence, self-abuse, self-mutilation Pathological self-mutilation: the deliberate alteration or destruction of body tissue without conscious suicidal intent (Favazza & Rosenthal, 1993) Verschil met suïcidepogingen: automutilatie heeft habitueel karakter

Beslissingsboom SP Zelfdestructief gedrag Onderbroken Uitgevoerd of ingenomen dr zz dr anderen intentioneel accidenteel Geen SP repetitief Niet-repetitief geen SP SP habitueel Niet-habitueel SP geen SP

Suïcidaal proces Er is evolutie mogelijk van suïcidaliteit Proces van eerste gedachte naar meer concrete plannen tot uitvoeren van de daad zie figuur

Suïcidaal proces Retterstol, 1993

Onderzoek suïcidaal proces bij adolescenten Bevestiging suïcidaal proces! Tijdsduur proces: M =29 mnd 2 types: Kort zonder voorgaande pogingen (M= 16mnd) Lang met voorgaande pogingen (M=48 mnd) Sommige suïcides gebeuren zonder enig signaal Laatste mnd voor suïcide geen duidelijk observeerbaar gedrag Kort en snel evoluerend suïcidaal proces bij aanpassingsstoornissen Portzky et al., 2005

2. Prevalentie Suïcide Suïcidepoging Suïcidale ideatie automutilatie

2.1. Suïcide Fig. 1: Suïcide rates in Vlaanderen 2004 (Bron: Ministerie Vlaamse Gemeenschap)

Global rates (WHO) Bron: WHO, 2005 Rates mannen Rates vrouwen 1. Litouwen 80.7 1. Sri Lanka 16.8 2.Rusland 69.3 2. China 14.8 3. Belarus 60.3 3. Japan 13.4 4. Oekraïne 52.1 4. Litouwen 13.1 5. Kazakhstan 50.1 5. Hongarije 12.2 6. Letland 48.4 6. Cuba 12.0 7. Estland 47.7 7. Rusland 11.9 8. Hongarije 45.5 8. Letland 11.8 9. Sri Lanka 44.6 9. België 11.4 10. Slovenië 44.4 10. Zwitserland 10.8 11. Japan 35.2 11. Slovenië 10.5 12 Finland 32.2 12. Finland 10.2 13. België 31.2 13. Luxemburg Bron: WHO, 2005

Vergelijking Jongens Meisjes Totaal België 21.6 6.2 14.0 Frankrijk Tabel 1: Jongeren (15-24j) suicide rates (op 100.000) (Bron: WHO, 2003) Jongens Meisjes Totaal België 21.6 6.2 14.0 Frankrijk 13.2 3.6 8.5 Duitsland 12.7 3.0 8.0 UK 10.6 2.5 6.7 Nederland 4.4 6.5

Evolutie suïcidecijfers

2.2. Suïcidepogingen

Suïcidepogingen Vlaanderen Overzicht rates per geslacht en per instelling 2005 (Bron: Eenheid Zelfmoordonderzoek- Ugent) Mannen Vrouwen Totaal Gent 262/100.000 363/100.000 310/100.000 Brugge 188/100.000 254/100.000 221/100.000 Genk 103/100.000 117/100.000 110/100.000 Hasselt 72/100.000 108/100.000 90/100.000 Vlaanderen 153/100.000 200/100.000 176/100.000

Zelfbeschadigend gedrag bij jongeren Tabel 2: Resultaten CASE-study (Bron: Eenheid voor Zelfmoordonderzoek) België Nederl. Meisjes % Jongens Totaal ZBG laatste jaar 10.1 4.1 7 3.6 1.6 2.6 ZBG ooit 14.6 6.3 10.4 5.6 Gedachten zonder ZBG laatste jaar 27.9 12.6 20.1 12.3 5.2 9.5

Verschillen Belgische en Nederlandse jongeren Belgische adolescenten (vs Nederlandse adolescenten) > negatieve levensgebeurtenissen > angstig > alcohol en drugsgebruik < probleem-georiënteerde ‘coping’ (= efficiënt omgaan met problemen) < communicatie over hun problemen met volwassenen

2.3. Automutilatie Moeilijk om schattingen te maken Suyemoto & McDonald (’95): incidentie bij 15-35 j: 1800/100.000. Incidentie bij gehospitaliseerde patiënten: 40% Ross & Heath (2002): OZ bij 440 studenten: 13.9% automutilatie; significant meer ♀ dan ♂ (64% vs 36%) Zoroglu et al (2003): OZ bij 862 studenten: 21.4% automutilatie

3. Oorzaken en risicofactoren Complex en multifactorieel bepaald probleem  combinatie oorzaken en risicofactoren Suïcidaal gedrag: resultaat van gelijktijdig voorkomende: - Permanent aanwezige factoren (trait) - Tijdelijke, toestandsgebonden factoren (state) - Afwezigheid beschermende factoren

Biologische factoren: invloed van serotonerge neurotransmissiesysteem Invloed neurobiologische systemen betrokken in respons stressvolle gebeurtenissen Psychologische factoren: Impulsiviteit (jongeren) Cognitieve factoren Dichotoom denken Rigide denken en probleemoplossend vermogen hopeloosheid

Psychiatrische factoren (90%): Sociale factoren: Gezinskenmerken: verlieservaringen, alleen komen te staan, problemen, familiale psychopathologie Sociaal netwerk; school; peers!! Traumatische/stressvolle factoren Maatschappelijke factoren Psychiatrische factoren (90%): Depressieve stoornis Schizofrenie Alcohol-en drugmisbruik

Verklarend model Genetische belasting Biologische factoren Psychologische factoren Trait (serotonine) (cogn en persoonlijkheidskenm) Vroege levenservaringen (Sociale) Stressoren Depressie State - pesten (al dan niet bij schizofr/alcohol:…) - werkloosheid - verlieservaringen Drempelverhogende of verlagende - + factoren* Suïcidaal gedrag *Drempelverlagend *Drempelverhogend Media - Toegankelijkheid GGZ Voorbeelden suïcide in omgeving - Kennis over GGZ Beschikbaarheid middelen - Attitude tav GGZ Psychopathologie ouders - Diagnostiek en behandeling Gebrekkinge sociale steun - Social support

4. Waarschuwingssignalen 1. Verbale signalen Directe signalen: « Ik maak er een eind aan. » «  Jullie zullen me nog missen. » « Ik wou dat ik dood was. » Indirecte signalen: « Ik kan niet meer. » « Ik zie het niet meer zitten. » « Ik ben voor niets goed. » « Niemand kan mij helpen. »

2. Gedragsmatige signalen: Zich terugtrekken en isoleren; Stiller zijn dan vroeger; Depressievere, sombere stemming Agressief, vijandig en onredelijk gedrag Zich lichamelijk en uiterlijk verwaarlozen Alcohol en drugs gebruiken Weggeven van persoonlijke bezittingen Bezig zijn met de dood en met ZM in spel/tekeningen, opzoeken van literatuur of internetsites

Afscheidsbrieven schrijven, testament opmaken, voorbereidingen treffen School: Verslechtering van de schoolresultaten Vaker afwezig zijn, spijbelen, weglopen Slechte concentratie, slecht huiswerk, zitten slapen of suffen Zichzelf pijn doen De ouders vermijden Snel reageren met verdriet en tranen op kleine accidenten Het gaat hierbij steeds om een combinatie van factoren. 1 signaal zegt niets!! Pas als er sprake is van verschillende signalen => waarschuwing

Symptomen depressie 5 of meer van de volgende; ten minste 1) of 2): Depressieve stemming (grootste deel vd dag) Duidelijke vermindering van interesse of plezier 3) Gewichtsvermindering (zonder dieet) of gewichtstoename 4) Insomnia of hypersomnia 5) Psychomotorische agitatie of remming 6) Moeheid of verlies van energie 7) Gevoelens van waardeloosheid of schuldgevoelens 8) Verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of besluiteloosheid 9) Terugkerende gedachten aan de dood/suïcide gedachten

5. Interventiemogelijkheden school - CLB Preventie Interventie Postventie

5.1. Preventie Preventie = wijd gebied activiteiten bedoeld om beschermende factoren te ontw tegen suïcide Suïcidepreventie bij jongeren  Schoolpreventiestrategieën Jongeren veel tijd op school; nauw contact met peers en LK; kans  opmerking signalen Geschikte plaats om ouders, LK, schoolpsychologen voor te lichten

Gericht naar LK, lln, ouders Diversiteit programma’s maar algemeen schoolbeleid noodzakelijk; (toepassing 1 programma weinig effectief) 2 aanpakken: Suïcide specifiek Bredere aanpak rond algemene emotionele gezondheid

5.1.1. Suïcide specifiek Gericht naar lln. Psycho-educatieve programma’s: Meest gekend en toegepast Vorming rond prevalentie, risicofactoren, signalen Vaak in combinatie met peer-helping programma’s: Gericht naar peers als potentiële helpers/doorverwijzers Doel: bewustzijn suïcide identificatie  studenten at risk informatieverstrekking begeleiding/behandelingsmogelijkheden stigma  zoeken van hulp bij psychische problemen

OZ Vlaanderen met wetenschappelijk model (Portzky & van Heeringen): Evaluatie:  kennis, attitudes en hulpzoekend gedrag. Ook studies  attitudes, coping en  hopeloosheid vonden  Conclusie: geen éénduidige resultaten Merendeel vd programma’s (95%) gebaseerd op het stress-model OZ Vlaanderen met wetenschappelijk model (Portzky & van Heeringen): Positief effect kennis Positief effect attitude; verschillend effect geslacht Geen effect coping en hopeloosheid

Mogelijkheden Vlaanderen? Momenteel weinig toepassingen (omwille van niet éénduidige resultaten) vanuit professionale instanties  wordt momenteel zelfs afgeraden

Gericht naar LK Gatekeeper Training: Trainen van onderwijspersoneel: Doel:  kennis inzake suïcidale lln;  attitudes omtrent suïcidale lln;  vaardigheden tot identificatie Beperkt OZ; positieve resultaten Meer eensgezindheid gebruik Gatekeeper training: Positieve resultaten+ duidelijke nood aan vorming onderwijzend personeel (OZ Klingman, 1990: in 2 jaar tijd 1/3 LK persoonlijk te maken met suïcidale lln)

Mogelijkheden Vlaanderen? Centrum ter Preventie van Zelfmoord Project zelfmoordpreventie – CGG Eenheid voor Zelfmoordonderzoek

Screening (CLB): Lln dmv vragenlijsten screenen op symptomen van depressie en voorkomen van suïcidale ideatie Koppeling aan doorverwijzing noodzakelijk!! Kan in verschillende stadia 1ste fase: korte, self-report vragenlijst met hoge sensitiviteit en lage specificiteit (kan leiden tot vals-positieven) 2de fase: degene die uit 1ste fase boven cut-off zaten worden verder gescreend; meer specifiek 3de fase: verdere screening; nagaan of doorverwijzing noodzakelijk is Weinig OZ maar blijkt positief te zijn. Vooral effectiviteit van doorverwijzing is essentieel! Geen toepassingen in Vlaanderen/ België

5.1.2. Bredere programma’s Gericht naar lln Vaardigheidstraining: Gericht op onderliggende factoren die bijdragen tot suïcidaliteit: Gebrekkige probleem-oplossende va./coping Gebrekkige sociale va./ondersteuning Sociale vaardigheidstraining; problem-solving training Langdurige training en verschillende bijeenkomsten noodzakelijk Evaluatie: reductie suïcidaal gedrag, verbetering in attitudes, emoties en coping  positief!!

Geestelijke gezondheidsprogramma’s Psycho-educationele -, peer helping – en gatekeeper training programma’s kunnen ook meer brede aanpak opteren zoals: Geestelijke gezondheid(szorg) Alcohol en drugs Sociale problemen Doel: vorming over geestelijke gezondheid en andere sociale aspecten Destigmatisatie en infoverstrekking psychische problemen en geestelijke gezondheidszorg zou resulteren   positief hulpzoekend gedrag en adaptieve attitudes Voorkeur voor deze programma’s

Screening (CLB): Case-finding door directe screening Lln worden dmv vragenlijsten gescreend op symptomen van depressie, voorkomen van suïcidale ideatie, alcohol en drugsmisbruik, gepest worden op school, automutilatie….

5.2. Interventie LK, school CLB

5.2.1. Interventiemogelijkheden Herkennen van signalen, vermoeden van suïcidaliteit, depressiviteit, automutilatie Bespreken, navragen suïcidale gedachten Inschatten suïciderisico doorverwijzing

Bespreken suïcidaleit Gesprek met leerling trachten op te bouwen; bezordheid uiten; kans bieden om situatie/mogelijke problemen te bespreken De leerling ernstig nemen (ook al gaat het om problemen/situaties die voor volwassenen minder erg zijn!! Voor de jongere is het immers veel erger!!) Open en uitdrukkelijk de vraag naar suïcidale gedachten stellen Mag dit? Moet dit? Hoe doe je dit? Concretiseer de suïcidale gedachten: - “Je zegt dat…, wilt dat zeggen dat je liever dood wilt zijn?”

Rustig blijven, geen schrikreacties vertonen!! Ga frequentie en concreetheid suïcidale gedachten na! Zijn er al plannen gemaakt? Ga na of er nog andere vertrouwensfiguren zijn. Zijn deze op de hoogte van de suïcidale gedachten? Bij wie kan hij terecht? Wat kan hij doen als hij het moeilijk heeft?

Wat niet doen De heftigheid van de gevoelens onderschatten Moraliseren en een schuldgevoel aanpraten. Minimaliseren. Hoop geven dat er alternatieven zijn waar ze misschien nog niet aan gedacht hebben, maar niet verzekeren dat alles goed komt. Geen valse hoop geven/meer beloven dan u echt kan. Op het moment van zware crisis contact opnemen met die personen waarmee hij geen contact wilt. Onvoorwaardelijk geheimhouding beloven.

Inschatten suïciderisico Drie hulpmiddelen: Signaallijst: Verbale signalen Gedragsmatige signalen 2. Beoordelingslijst suïcideplan Lethaliteit vd methode Voorbereiding en mate waarin middel beschikbaar is Algemene organisatie met oog voor details

3. Evaluatielijst ernst van de poging Isolatie vd patiënt Kans op interventie? Voorzorgen tegen ontdekking? Afscheidsbrief? Wilsbeschikkingen? Deed hij iets om hulp te krijgen? Is hij/zij gelukkig of ongelukkig dat hij gevonden werd? Geeft hij/zij zelf aan te willen sterven hebben?

Doorverwijzing Samenwerking met externe hulpverleners is noodzakelijk: CGG Comités Bijzonder Jeugdzorg Centra voor Ambulant Welzijnswerk Huisarts Ziekenhuis/spoedopname Doorverwijzing hangt af van suïcidale intentie en risico

Na een poging Terugkeer en opvang bespreken met ouders, hulpverleners en leerling zelf : Poging bevragen Probleemoplossende vaardigheden nagaan. Het risico op recidief gedrag nagaan Vragen naar sociale relaties op school/thuis Functioneren op school nu Ervoor zorgen dat de leerling zo gewoon mogelijk, niet als een geval de schoolperiode kan verderzetten: als de school één van de redenen was, eerst aanpakken Als andere lln niet op de hoogte zijn; niet inlichten Als ze wel op de hoogte zijn: hierover praten Alert blijven voor suïcidale signalen

5.3. Postventie Postventie= alle activiteiten nadat een jongere suïcide heeft gepleegd en die de mogelijke effecten van traumatische gebeuren aanpakken en verlichten Doel: Lln, LK bijstaan in rouwproces Trauma minimaliseren: ondersteuning op crisismoment Degene die risico lopen identificeren en doorverwijzen; copycat-effect tegengaan  vorm van preventie Iedere school moet eigen beleid en crisisplan opmaken

Algemene richtlijnen vóór crisissituatie Ontwikkelen postventieplan Op voorhand beleid en plan opstellen: Geplande, uitgeschreven procedures geven structuur Aandacht voor verschillende stappen, timing en betrokken personen Postventieteam opstellen Staat in voor coördinatie, communicatie en implementatie van het plan Onderwijzend personeel vorming geven Vorm van preventie maar maakt ook deel uit van postventieplan LK informeren rond signalen & risico suïcide, rouwreacties en postventieplan Ontwikkelen van connecties tss school en gemeenschap Contacten leggen met geestelijke gezondheidszorgvoorzieningen, jongerenbewegingen en eventueel hulpdiensten Kennis hebben van instanties die na suïcide kunnen gecontacteerd worden

Postventiestappen na suïcide Onmiddellijke reactie Eerste 24u cruciaal; Uitstel kan leiden tot onbegrip, ontgoocheling,.. Personeel op de hoogte brengen Van het gebeuren en over stappen postventieplan Informeren rond rouwreacties Begeleiding LK soms nodig Lln op de hoogte brengen, bijstaan, begeleiden en monitoren Geen zwijgpolitiek In kleine groepen Informeren rond rouw/mogelijkheden school/coping Spreken over suïcide algemeen; geen details

Steunbetuigingen familie slachtoffer Ouders informeren Strategieën kenbaar maken die kunnen helpen Manieren om emoties te uiten Waar en hoe hulp te krijgen voor zz en peers Aangeven wat kan gedaan worden om familie slachtoffer te helpen Aangeven hoe reageren op media Aanmoedigen om LK of anderen te contacteren wanneer peer het moeilijk heeft Nauwlettend zijn voor signalen van lln, soms doorverwijzing noodzakelijk Ter preventie van identificatie en modelling: Geen details Niet romantiseren of verheerlijken; geen speciale herdenkingsdiensten (eerder 1 min stilte of geldinzameling voor preventie actie) Steunbetuigingen familie slachtoffer Eventueel ook vragen of hulp/betrokkenheid bij begrafenis gewenst is Ouders informeren Via briefwisseling informeren rond gebeuren, stappen school

Onderzoek en follow-up Richtlijnen media 1 persoon aanstellen die alles rond media afhandelt; lid van postventieteam Enkel feiten weergeven; absoluut geen speculaties over oorzaken Geen details omtrent methode, problemen vd jongeren en karakter vd jongere Onderzoek en follow-up Follow-up van lln at risk is noodzakelijk Na implementatie postventieplan is grondige evaluatie noodzakelijk

Verder info Eenheid voor zelfmoordonderzoek: Werkgroep Verder www.eenheidvoorzelfmoordonderzoek.be Werkgroep Verder www.werkgroepverder.be Centrum ter Preventie van Zelfmoord: www.zelfmoordpreventie.be