“Multidisciplinair werken” MHID symposium, 31 mei 2007 Drs. A. Willems / Dr. P.J.L. Collin MFCG Koraal Groep / GROW, University Maastricht

De verstandelijke handicap

Casus Vrouw, 37 jaar, matige verstandelijke beperking. Veel driftbuien, agressie; fixaties op andere cliënten. Vaak afzondering noodzakelijk. Als kind al erg dwingend, treuzelend; vader minder consequent, moeder gaf structuur in haar leven. Terugtrekken bij vreemden, vastklampen aan broer. Na moeders overlijden (13 j.) problematischer. Als puber meer grenzen verleggen, meer rituelen; opname instelling met 15 jaar.

Casus Eerder gedacht aan: rapid cycling stemmingsstoornis, symbiotische stoornis, pervasieve ontwikkelingsstoornis Uitgebreide medicatiehistorie; tranxene, risperdal, tegretol, rivotril, lithium, cipramil, anafranil, efexor. In begeleiding: nabijheid, sturing geven, voorstructureren van activiteiten, afleiden, geen geboden.

Stelling 1: Arno Willems “Uitgebreide psychodiagnostiek móet standaard bij een complexe casus.” Doe het over en doe het beter!

Ad 1. Alleen beschrijven van gedrag en symptomen (bv. in DSM-IV-TR) verklaart niets. Bij complexe casus: er is al zoveel geïnvesteerd dat het tijd wordt voor ‘evidence-based’ factoren in diagnostiek. Van algemene screening psychopathologie naar formuleren hypothesen. Hypothese toetsen, pas daarna met gerichte instrumenten.

‘Evidence-based’ diagnostiek Huidig functioneren beschrijven: probleemgedrag, fysisch-medisch, intelligentie en praktische redzaamheid, opvoedings- en omgangsfactoren, omgevingsfactoren. Persoonlijkheid (Big-5 factoren) en Sociale competentie (gehechtheidsstijl en interactiestijlen :Leary). Ontwikkelingsgeschiedenis: anamnese en (sociaal-emotionele) ontwikkelingsfase: Greenspan, Došen, Abraham. Psychiatrische diagnose.

Stelling 1: Philippe Collin “Psychiatrie bij mensen met een verstandelijke beperking kan en moet zich beperken tot de eigen discipline: de medische.”

Ad 1. De psychiater is geen gedragsdeskundige maar een ziektedeskundige. Vier aandachtsgebieden: De biotoop De somatiek De verstandelijke handicap De psychiatrische ziekte Psychiatrie is zeker niet het belangrijkste probleem in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Korte termijn inschatting.

Stelling 2: Arno Willems “Een psychiatrische diagnose zegt niks, maar betekent erg veel.”

Ad 2. Psychiatrische diagnose volgt immers pas na de 3 eerdere stappen, dus is daarvan afhankelijk. Werken met de klinisch-psychiatrische indruk is onvoldoende, want die zijn er vaak legio bij complexe casus. Mensen willen een etiket: als het ‘iets is’, dan is het minder erg. Dan is ook veel over de aanpak bekend.

Stelling 2: Philippe Collin “Het probleem van psychiatrie bij mensen met een verstandelijke beperking vraagt om een klinische diagnose door de psychiater zelf.”

Ad 2. Psychiatrische diagnostiek versus classificatie (DSM-IV-TR, DC: 0-3, DC-LD, DM-ID 2007). Diagnose: ontdekken van processen (ontstaansmechanismen of pathogenese) die tot de stoornis (psychopathologie) geleid hebben. Psychiatrische diagnostiek: fenomenologische-descriptieve diagnostiek functiestoornis diagnose genetische diagnose

Ad 2. Psychiatrie is een medisch specialisme dat zich richt op de diagnostiek en behandeling van psychische ziektebeelden (state-dependent). Ziektebeelden: ontwikkeling en een beloop. Verstoring van verschillende facetten van de psychische activiteit: gevoelsleven, gedachten, willen, handelen, besef van eigen persoon, besef van de realiteit, functioneren in eigen omgeving, enz. Mensen met een verstandelijke handicap: aantasting van dezelfde facetten. Maar: belevingsvorm en de uitingsvorm is anders, afhankelijk van het ontwikkelingsniveau.

Stelling 3: Arno Willems. “Diagnostiek en behandeling moeten veel meer op de directe omgang gericht worden.” Doe iets met de interacties!

Ad 3. Teveel op intrapsychisch en medisch-psychiatrische gericht. Veel probleemgedrag ontstaat of wordt in stand gehouden door hoe de ander (begeleider/ouder) erop reageert: leertheorie en interactiemodellen. 30% van verbetering in psychotherapie komt uit algemene relatiefactoren. Voor onze doelgroep ligt de oplossing – naast omgevingsbeïnvloeding - voor ¾ bij de bejegening of omgangsstijl van begeleiders, niet in pillen of therapieën.

Hoe? Diagnostiek: Behandeling o.a.: VFP/MAS NIAS en NIHS (nieuw:) SIA-B (Schaal voor Interactie - Aspecten - Begeleiders) Behandeling o.a.: Video-interactiebegeleiding Heijkoop Gentle Teaching en Prouty’s reflecties Kok, V.O.S., leefgroepklimaat, situatie hanteren, opvoederspresentatie

Stelling 3: Philippe Collin “Psychiatrische ziekten zijn hersenziekten en daarmee een vorm van lichamelijke ziekte.” Omgeving heeft hier niets mee te maken!

Ad 3. Stoornis: “ontregeling van de normale gang van zaken.” Fysiologisch – pathofysiologisch Normaal gedrag – afwijkend gedrag Aangepast gedrag – onaangepast gedrag Gedragsstoornis: overdrachtelijke betekenis. Stoornis bij het individu: normale respons die past bij het primitieve emotionele en adaptieve niveau. respons bij een somatische aandoening. gedragsproblemen zijn symptomatisch voor een psychiatrische ontregeling. behavioural phenotype (Prader-Willi syndroom).

Prader-Willi syndroom

Ad 3. Het belangrijkste behandelinstrument van de psychiater zijn psychofarmaca: neuroleptica. antidepressiva en stemmingsstabilisatoren. benzodiazepines. andere. Psychofarmaca grijpen niet aan in de geest, maar in het lichaam. Gedragsanalytische en psychotherapeutische interventies zijn effectief.

Stelling 4: Arno Willems. “Begin geen behandeling zonder effectmeting.”

Ad 4. Naast kwalitatieve voortgang ook kwantitatieve meting. Anders geen rationele beslissingen mogelijk, zeker niet op lange termijn. Periodiek met algemene gedragslijst als SGZ of ASEBA en meer toegespitste instrumenten. Dagelijks met eigen Excel-lijst (probleemgedrag tijdens vaste momenten meten) of Signaleringsplan. Ook gewenst gedrag meten.

Stelling 4: Philippe Collin “Een goed medicatiebeleid is rationeel, intuïtief en proefondervindelijk.”

Ad 4. Psychofarmaca: bij gebrek aan onderzoek (RCT: randomised controlled trials) hanteren we dezelfde richtlijnen als voor de niet verstandelijk beperkte populatie. Medicatiebeleid: op geleide van de symptomen, eventueel bloedspiegel. Ex iuvantibus. Klinische blik is veel meer dan vragenlijsten.

“Wie zich achter een andere discipline verschuilt, tekent voor zijn eigen overbodigheid.”

Dank u voor uw aandacht awillems@stanna.koraal groep.nl pcollin@gastenhof.koraal www.koraalgroep.nl