Bram Jacobs voorzitter a.i. LVAG, aios Neurologie 16 januari 2009 Bram Jacobs voorzitter a.i. LVAG, aios Neurologie

Wie ben ik? … even voorstellen … Voorzitter a.i. LVAG Aios Neurologie (UMC St Radboud, Nijmegen) Ik werk zelf NIET met PA’s

? Wie ben ik? … even voorstellen … Voorzitter a.i. LVAG Aios Neurologie (UMC St Radboud, Nijmegen) Ik werk zelf NIET met PA’s ?

Wie of wat is de LVAG? … even voorstellen … Landelijke Vereniging voor Medisch Specialisten in Opleiding Al meer dan 45 jaar dé vereniging voor aios (arts in opleiding tot specialist; “vroeger” arts-assistent) Informeren (magazine “Aios”, website), vertegenwoordigen en onderzoek (bijv. burn-out, arbeidstijden)

Wie bent u? … even voorstellen …

Wie bent u? … even voorstellen …

PA’s en aios lopen elkaar alleen maar voor de voeten

Is er een probleem? Tja… Onbekend maakt onbemind? En als er al een probleem zou zijn: hoe groot is het probleem dan?

Is er een probleem? Het programma van dit congres (“Posities in de praktijk”): PA’s en verpleegkundigen? PA’s en NP’s? PA’s en medisch specialisten? Alleen PA’s en aios! Wat wringt er tussen PA’s en aios?

Het UMC St Radboud, Nijmegen Aantal bedden: 953 (2006) Aantal werknemers: circa 8.500 (2005)

Het UMC St Radboud, Nijmegen Aantal bedden: 953 (2006) Aantal werknemers: circa 8.500 (2005) Aantal aios: circa 450 (?)

Het UMC St Radboud, Nijmegen Aantal bedden: 953 (2006) Aantal werknemers: circa 8.500 (2005) Aantal aios: circa 450 (?) Aantal NP’s: 35 (2009) – verhouding + 1:12

Het UMC St Radboud, Nijmegen Aantal bedden: 953 (2006) Aantal werknemers: circa 8.500 (2005) Aantal aios: circa 450 (?) Aantal NP’s: 35 (2009) Aantal PA’s: 9 (2009) 1:50

Hartelijk dank voor uw aandacht!

Maar toch…

Een PA dient te worden ingezet voor nieuwe (zorg)taken niet voor substitutie

Substitutie Rol/ taak nieuwe (zorg)professionals Raad voor de Volksgezondheid: Overdracht van bevoegdheden versus Taakverschuiving met delegatie van bevoegdheden Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ): Taakdifferentiatie Taakverschuiving Taakdelegatie Substitutie Nieuwe/ extra taken

Rol/ taak nieuwe (zorg)professionals Substitutie Nieuwe/ extra taken

Substitutie Rol/ taak nieuwe (zorg)professionals Waarom? Kwaliteit Efficiëntie Noodzaak Kosten Substitutie Nieuwe/ extra taken

Substitutie Rol/ taak nieuwe (zorg)professionals Hoe? Waarom? AGNIO Aios NP/ PA Waarom? Kwaliteit Efficiëntie Noodzaak Kosten Substitutie Nieuwe/ extra taken

? Substitutie Rol/ taak nieuwe (zorg)professionals Hoe? Waarom? Wie? AGNIO Aios NP/ PA Waarom? Kwaliteit Efficiëntie Noodzaak Kosten Substitutie ? Wie? Med. Spec. Aios AGNIO Anderszins Nieuwe/ extra taken

? Substitutie Rol/ taak nieuwe (zorg)professionals Hoe? Waarom? Wie? AGNIO Aios NP/ PA Waarom? Kwaliteit Efficiëntie Noodzaak Kosten Substitutie ? Wie? Med. Spec. Aios AGNIO Anderszins - Kwaliteit Ontw. in in de zorg Etc. Nieuwe/ extra taken

Conflicten? Substitutie Nieuwe/ extra taken aios MS

De opleiding tot PA is breed genoeg om een arts te vervangen

Standpunt LVAG: NP/ PA (2007) 1. Er lijkt/ is in de zorg plaats voor nieuwe zorgprofessionals zoals NP en PA, echter alleen met een duidelijk omschreven taakstelling/ functieprofiel en met in acht name dat het stellen van een medische diagnose een voorbehouden handeling is van een arts/ medisch specialist. De LVAG onderschrijft de positieve bijdrage die NP/ PA kunnen hebben in het kader van de zorg.   2. De NP/ PA geeft aanvullende zorg aan patiënten naast de zorg van artsen, specialisten en verpleegkundigen. Vervanging van de zorg normaliter geleverd door een arts of medisch specialist dient te worden beperkt en alleen dan te geschieden als deze zorg/ taak geprotocolleerd is omschreven en plaatsvindt onder supervisie van een arts/ medisch specialist. Echter de NP/ PA heeft een eigen verantwoordelijkheid voor zijn/ haar handelen.

Standpunt LVAG: NP/ PA (2007) 1. Er lijkt/ is in de zorg plaats voor nieuwe zorgprofessionals zoals NP en PA, echter alleen met een duidelijk omschreven taakstelling/ functieprofiel en met in acht name dat het stellen van een medische diagnose een voorbehouden handeling is van een arts/ medisch specialist. De LVAG onderschrijft de positieve bijdrage die NP/ PA kunnen hebben in het kader van de zorg.   2. De NP/ PA geeft aanvullende zorg aan patiënten naast de zorg van artsen, specialisten en verpleegkundigen. Vervanging van de zorg normaliter geleverd door een arts of medisch specialist dient te worden beperkt en alleen dan te geschieden als deze zorg/ taak geprotocolleerd is omschreven en plaatsvindt onder supervisie van een arts/ medisch specialist. Echter de NP/ PA heeft een eigen verantwoordelijkheid voor zijn/ haar handelen. Substitutie Nieuwe/ extra taken

Standpunt LVAG: NP/ PA 3. De inzet en opleiding van NP/ PA mag niet ten koste gaan van de opleiding tot medisch specialist dan wel de opleiding tot arts: te denken valt in dit kader aan een vermindering van het aantal patiëntencontacten in de breedste zin.   4. Idealiter wordt bij een patiënt een diagnose gesteld door een arts/ medisch specialist, waarna een behandelplan wordt opgesteld. In het kader van dit laatste kan een rol voor de NP/ PA zijn weggelegd: begeleiding en follow-up en indien noodzakelijk therapeutisch handelen. 5. De LVAG waakt voor een verdere fragmentering van de zorg door toevoeging van genoemde zorgprofessionals in de patiëntenzorg.

Standpunt LVAG: NP/ PA Substitutie Substitutie 3. De inzet en opleiding van NP/ PA mag niet ten koste gaan van de opleiding tot medisch specialist dan wel de opleiding tot arts: te denken valt in dit kader aan een vermindering van het aantal patiëntencontacten in de breedste zin.   4. Idealiter wordt bij een patiënt een diagnose gesteld door een arts/ medisch specialist, waarna een behandelplan wordt opgesteld. In het kader van dit laatste kan een rol voor de NP/ PA zijn weggelegd: begeleiding en follow-up en indien noodzakelijk therapeutisch handelen. 5. De LVAG waakt voor een verdere fragmentering van de zorg door toevoeging van genoemde zorgprofessionals in de patiëntenzorg. Substitutie Substitutie

Het stellen van een diagnose is de taak van een arts

Rol van de PA (NP): NAPA Wat is en doet nou eigenlijk een PA? Het beroep physician assistant ligt volledig in het medische domein en dient (mede) ter verlichting van taken van de specialist, onder diens supervisie en mandaat. Ook moet de PA de kwaliteit van de zorg verhogen, mede dankzij een grotere continuïteit van kennis en ervaring in vergelijk met bijvoorbeeld (de vaak tijdelijke) artsassistenten. Deze aparte rol en functie-inhoud staan centraal in de opleiding die op beide aspecten veel nadruk legt. De PA wordt breed medisch opgeleid en verdiept zich in de gehele breedte van het specialisme waar hij/zij werkt. De PA's worden ingezet op taken die vergelijkbaar zijn met die van de arts-assistent: opname, poli's, zaalarts, OK, ontslag. De grenzen worden dus in de praktijk (en soms per specialist) bepaald. Bron: www.napa.nl

Rol van de PA (NP): NAPA Substitutie Wat is en doet nou eigenlijk een PA? Het beroep physician assistant ligt volledig in het medische domein en dient (mede) ter verlichting van taken van de specialist, onder diens supervisie en mandaat. Ook moet de PA de kwaliteit van de zorg verhogen, mede dankzij een grotere continuïteit van kennis en ervaring in vergelijk met bijvoorbeeld (de vaak tijdelijke) artsassistenten. Deze aparte rol en functie-inhoud staan centraal in de opleiding die op beide aspecten veel nadruk legt. De PA wordt breed medisch opgeleid en verdiept zich in de gehele breedte van het specialisme waar hij/zij werkt. De PA's worden ingezet op taken die vergelijkbaar zijn met die van de arts-assistent: opname, poli's, zaalarts, OK, ontslag. De grenzen worden dus in de praktijk (en soms per specialist) bepaald. Bron: www.napa.nl Substitutie

Rol van de PA (NP): VWS Nurse practitioner (NP) en Physician assistant (PA) We hebben besloten om vanaf 1 september 2007 structureel financiële middelen te reserveren voor een jaarlijkse instroom van 325 eerstejaarsstudenten in de opleidingen PA en NP (€ 17 miljoen). Uit onderzoek blijkt dat deze vormen van taakherschikking leiden tot aanzienlijke kwaliteitswinst, in termen van toegankelijkheid, kortere wachttijden en betere begeleiding. Daarnaast blijkt uit onderzoek van de HBO-raad dat de arbeidsmarkt voor de PA en NP zich gunstig ontwikkelt. Wij hebben per brief d.d. 1 mei 2007 dan ook gemeld, dat indien de behoefte daartoe zou blijken wij zullen overwegen met ingang van het studiejaar 2008/2009 een stijging van 325 naar 400 plaatsen te realiseren (hiervoor is in 2008 een bedrag van maximaal € 0,5 miljoen gereserveerd). (verhandeling VWS - begroting) Bron: www.napa.nl

Rol van de PA (NP): VWS Substitutie Nieuwe/ extra taken Nurse practitioner (NP) en Physician assistant (PA) We hebben besloten om vanaf 1 september 2007 structureel financiële middelen te reserveren voor een jaarlijkse instroom van 325 eerstejaarsstudenten in de opleidingen PA en NP (€ 17 miljoen). Uit onderzoek blijkt dat deze vormen van taakherschikking leiden tot aanzienlijke kwaliteitswinst, in termen van toegankelijkheid, kortere wachttijden en betere begeleiding. Daarnaast blijkt uit onderzoek van de HBO-raad dat de arbeidsmarkt voor de PA en NP zich gunstig ontwikkelt. Wij hebben per brief d.d. 1 mei 2007 dan ook gemeld, dat indien de behoefte daartoe zou blijken wij zullen overwegen met ingang van het studiejaar 2008/2009 een stijging van 325 naar 400 plaatsen te realiseren (hiervoor is in 2008 een bedrag van maximaal € 0,5 miljoen gereserveerd). (verhandeling VWS - begroting) Bron: www.napa.nl Substitutie Nieuwe/ extra taken

Ruimte voor substitutie? Basisartsen (AGNIO’s) Medisch specialisten in opleiding (aios) Medisch specialisten versus Opvang groei zorgvraag en introductie nieuwe taken/ zorgtrajecten

Wat getallen… Specialisme 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Med. Spec. i.o. 3337 5535 Med. Spec. 11795 13735 Huisartsen i.o. 942 1448 NP/PA’s niet i.o. zkh 650 Kindergnk. aios - instroom 75 67 83 89 64 42 51 38 Gynaecologie aios - instroom 43 49 54 48 37 52 50

Wat getallen… Specialisme 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Med. Spec. i.o. 3337 5535 Med. Spec. 11795 13735 Huisartsen i.o. 942 1448 NP/PA’s niet i.o. zkh 650 Kindergnk. aios - instroom 75 67 83 89 64 42 51 38 Gynaecologie aios - instroom 43 49 54 48 37 52 50 Basisartsen (< 40 jaar - “AGNIO”) 2007: 3.300 2015: 10.600

Ruimte voor substitutie? Basisartsen (AGNIO’s): toename (!) … overigens na eerdere afname Aios: totale capaciteit toegenomen (per spec. wisselend) Medisch specialisten: capaciteit toegenomen versus Opvang groei zorgvraag en introductie nieuwe taken/ zorgtrajecten: hier alle ruimte?

Substitutie door de PA (NP): onderzoek Nivel (2004 en 2007): Onderzoek naar substitutie van werk van de huisarts door POH; Geen substitutie bestaande werk HA; Groei vraag naar huisartsenzorg: 15% (!) Veranderde rol/ casemix HA in praktijk? - onbekend… Minder huisartsen opleiden?

Substitutie door de PA (NP): onderzoek Wenkenbach Instituut, UMCG (2007) - 4 studies: 4-tal medische specialismen; kwaliteitsverbetering; enige taakherschikking, maar geen uitgesproken substitutie; geen kostenreductie; nieuwe zorg(taken) die de medisch specialist niet biedt/ bood?

Offenbeek M van, Kampen T van, Hoeve Y ten, Roodbol PF en Wijngaard J Offenbeek M van, Kampen T van, Hoeve Y ten, Roodbol PF en Wijngaard J. De potentie van een NP; inzet van nurse Practitioner op mammapoli kan vele voordelen hebben. Medisch Contact 2008; 63 (4): 147-151 Hoeve Y ten en Roodbol PF. Praktijkervaring met taakherschikking; de inzet van nurse practitioners en physician assistants bij de cardiothoracale chirurgie. Cordiaal, vakblad van de Nederlandse Vereniging voor Hart en Vaat verpleegkundigen april/mei 2008; 44-48 Hoeve Y ten en Roodbol PF. Good practices met de Nurse Practitioner en Physician Assistant op de mammapoli. TSG, Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen 2008; (5): 233-236 Praktijkervaring met taakherschikking. Effecten van de Nurse Practitioner en de Physician Assistant bij de mammapathologie. Hoeve Y ten en Roodbol PF. Wenckebach Instituut UMCG; mei 2007 Praktijkervaring met taakherschikking. Effecten van de Nurse Practitioner en de Physician Assistant bij de cardiothoracale chirurgie. Hoeve Y ten en Roodbol PF . Wenckebach Instituut UMCG; juli 2007 Praktijkervaring met taakherschikking. Effecten van de Nurse Practitioner bij de cardiologie. Hoeve Y ten en Roodbol PF. Wenckebach Instituut UMCG; augustus 2007 Praktijkervaring met taakherschikking. Effecten van de Nurse Practitioner en de Physician Assistant bij de orthopedie. Hoeve Y ten en Roodbol PF . Wenckebach Instituut UMCG; september 2007

PA’s versus aios Geen gestructureerd onderzoek substitutie Geen klachten bij de LVAG Zorgvraag naar ziekenhuiszorg groeit (11-26%, 1998-2005), maar opleidingscapaciteit aios is ook gegroeid (60%, 2000-2007)… …desondanks geen conflicten met (her en der) geïntroduceerde PA’s (nieuwe taken, klein volume, inzet waar geen aios werken)

Helaas…?

Intermezzo: iets over kennis en kunde van de PA PA in opleiding versus arts in opleiding Klinische vaardigheden van Physician Assistants i.o. getoetst in een stationsexamen MJT Gerhardus1, GTJW van den Brink1, AM Hettinga2 en CT Postma2 1Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, 2Universitair Medisch Centrum St Radboud NVMO congres 2008

Een PA is beter op zijn/ haar taak voorbereid dan een aios

Intermezzo: iets over kennis en kunde van de PA Eind 2e-jaars PA-studenten (n=32), respons 24 (75%) - inmiddels 100% Stationsexamen “klinische vaardigheden”: ontwikkeld aan het onderwijsinstituut van het UMC St Radboud 5 stations van 30 minuten 20 minuten voor A/ en relevant LO 10 minuten voor een schriftelijk verslag Beoordeling: 1,0-10,0 (observer en artsenpanel) Gerhardus et al.; 2008

Intermezzo: iets over kennis en kunde van de PA Gerhardus et al.; 2008

Intermezzo: iets over kennis en kunde van de PA Gerhardus et al.; 2008

Intermezzo: iets over kennis en kunde van de PA Gerhardus et al.; 2008

* * Intermezzo: iets over kennis en kunde van de PA Gerhardus et al.; 2008 * *

* * Intermezzo: iets over kennis en kunde van de PA Gerhardus et al.; 2008 * *

Ervaringen Wat zijn de ervaringen van verpleegkundigen, arts-assistenten, specialisten en andere disciplines met de PA? Uit de eerste ervaringen blijkt dat na het wennen aan die nieuwe 'rare vogels in doktersjas' het enthousiasme groot is onder verpleegkundigen, patiënten, artsen en specialisten, ook vanuit de andere disciplines en bijvoorbeeld verwijzende en doorverwezen instellingen. Uit ervaringen van veel PA's blijkt dat ook patiënten enthousiast zijn en het eigenlijk niet uitmaakt wie, of wat je bent, als je maar goede zorg levert. De enige moeite die ze hebben is hooguit het vloeiend uitspreken van de naam. Kwestie van tijd. Langzaam maar zeker groeit de bekendheid en aan ons de taak het allerbeste van onszelf te laten zien. Bron: www.napa.nl

Ervaringen Wat zijn de ervaringen van verpleegkundigen, arts-assistenten, specialisten en andere disciplines met de PA? Uit de eerste ervaringen blijkt dat na het wennen aan die nieuwe 'rare vogels in doktersjas' het enthousiasme groot is onder verpleegkundigen, patiënten, artsen en specialisten, ook vanuit de andere disciplines en bijvoorbeeld verwijzende en doorverwezen instellingen. Uit ervaringen van veel PA's blijkt dat ook patiënten enthousiast zijn en het eigenlijk niet uitmaakt wie, of wat je bent, als je maar goede zorg levert. De enige moeite die ze hebben is hooguit het vloeiend uitspreken van de naam. Kwestie van tijd. Langzaam maar zeker groeit de bekendheid en aan ons de taak het allerbeste van onszelf te laten zien. Bron: www.napa.nl

Aios kunnen nog wat leren van PA’s

Attentie! De volgende dia’s zijn NIET gebaseerd op (wetenschappelijk) onderzoek, het zijn meningen (expert opinions?)

Ervaringen Collega aios UMC St Radboud 3 Afdelingen Wat gaat er goed? Wat kan er beter? Subsitutie? Conflicten? Opleidingsmomenten?

Ervaringen PA’s ingezet: als zaalarts (structureel); voor nieuwe zorgtrajecten (o.a. poli); ad hoc vervanging aios op afdeling of bij (kleine) procedures/ ingrepen

+ Ervaringen In principe geen beperking van opleidingsmomenten Door subsitutie van enkele taken zelfs nieuwe/ meer opleidingsmomenten (ok) Overname “routine”werk (…bestaat dat?, BJ) Vooralsnog geen conflicten PA ingezet voor afdelingslogistiek (sterk efficiëntie verhogend)

+ Ervaringen Over en weer kennis overdracht (leerzaam!) (Grotendeels) positieve bijdrage aan zorg – balans slaat positief uit

Ervaringen - Kennis en vaardigheden (m.n. medisch- technisch) niet altijd voldoende om aios/ arts (“volledig”) te vervangen (Te) sterk protocollair denken, breedte blikveld soms beperkt “9 tot 5-mentaliteit” (sterk individueel)

Dus… PA’s en aios lopen elkaar (vooralsnog) niet voor de voeten (geen conflicten): - PA’s kleine groep t.o.v. aios; - vaak nieuwe/ specifieke taken; - indien substitutie taken aios: deze kan zich met “andere zaken” bezighouden (en/of capaciteit aios onvold. voor zorgvraag); - positieve ervaringen

Maar… Een PA ≠ een aios/ arts (en vice versa)

Uitsmijter Verenigde Staten; www.aafp.org