Gedragsverandering: Doen en blijven doen, Over motivatie en weerstand.

Theoretische achtergrond: - Miller en Rollnick De motivering van cliënten en het verminderen van weerstand zijn centrale thema's. Motivering en weerstand zien Miller en Rollnick niet zozeer als eigenschappen van de cliënt, maar als een afgeleide van de interactie tussen cliënt en hulpverlener. - DiClementi en Procheska Cirkel van verandering

Vroegere modellen om motivatie te beïnvloeden: Het tijdbom model: er is een lineaire relatie tussen angst en gedragsverandering. Het lege vaten model: kennis leidt tot verandering Het Goliath model: men volgt een advies op als de zender genoeg macht heeft over de ontvanger. Deze premissen zijn onjuist, deze modellen werken niet!

Motivatie = het ervaren van eigen of externe invloed op het gewenste doel. Motivatie is het hoogst als de persoon een subjectief gevoel van innerlijke controle heeft.

Waarom veranderen mensen? Soms spontaan zonder hulp Soms met heel korte interventies (professioneel of niet)

Hoop en vertrouwen, self efficacy Wat zegt de patiënt over de verandering? Indien patiënt positief dan goede kans op verandering De ‘self efficacy’ van de hulpverlener Wat ‘gelooft’ de hulpverlener over de behandeling? Indien positief goede indicatie voor verandering Empathie is van het grootste belang voor een positieve uitkomst Confrontatie hangt samen met een negatieve uitkomst

Willing, able & ready to change (Miller & Rollnick) Importance Te gebruiken met een Visueel-analoge schaal Readiness Self-efficacy

Oefening. Probeer iemand te overtuigen dat iets wat hij/zij goed vindt ook negatieve kanten heeft. Probeer iemand te overtuigen van om iets te doen wat hij/zij niet leuk vindt.

Letterlijk: verzet / tegenstand Weerstand Letterlijk: verzet / tegenstand = wederkerig! Weerstand: Letterlijk: verzet – tegenstand (door de arts vnl toegeschreven aan patiënt: “pat wil mijn advies niet volgen”, “pat wil zijn medicatie niet nemen” ) Is ook een wederkerig proces: weerstand bij de één leidt (vaak onbewust) tot weerstand bij de ander

Even terugkeren naar dia “armworstelen” uit sessie 1.   Wat is weerstand? Waar komt weerstand vandaan in een arts-patiëntcontact? Laat de studenten hierover gedurende enkele minuten overleggen met buurman/-vrouw en een antwoord formuleren Inventariseer plenair

Ontstaat omdat bepaalde behoeften bij de patiënt niet worden ingevuld Weerstand Ontstaat omdat bepaalde behoeften bij de patiënt niet worden ingevuld

Behoeften bij de patiënt De behoefte aan geruststelling (te weten en te begrijpen) De behoefte aan erkenning (zich gekend en begrepen te voelen) De behoefte aan controle De behoefte aan veiligheid en steun (Van den Brink-Muinen et al., 2004. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Oog voor communicatie: huisarts-patiëntcommunicatie in Nederland. Utrecht: NIVEL)   Deze behoeften kunnen het consult beïnvloeden en voor weerstand zorgen als de arts ze niet of onvoldoende onderkent!

Vaardigheden bij weerstand = patiëntgerichte benadering! Actief luisteren Empathiseren Erkenning geven Effectief geruststellen en informeren Controle geven Samenwerking stimuleren Niets nieuws dus, deze benadering wordt al gedurende het hele curriculum aangeleerd! Een patiëntgerichte benadering voorkomt weerstand, maar neemt ze ook effectief weg!

TIPS -Herken je eigen ‘buik’gevoel; bedenk wat de reden kan zijn -Toon NOOIT je eerste reactie van irritatie of kwaadheid -Exploreer het verhaal van de patiënt -Empathiseer, ook al is het moeilijk -Benoem je eigen gevoel in relatie tot het verhaal -Ga niet in discussie -Durf je eigen bedenkingen bespreekbaar stellen -Durf je grenzen stellen en bespreken -Zoek samen met de patiënt een compromis De aard en oorsprong benoemen helpt om afstand te creëren, om ‘uit de emotie te stappen’

Vaardigheden bij weerstand Deze patiëntgerichte benadering voorkomt niet alleen weerstand, ze neemt weerstand ook effectief weg! Niets nieuws dus, deze benadering wordt al gedurende het hele curriculum aangeleerd! Een patiëntgerichte benadering voorkomt weerstand, maar neemt ze ook effectief weg!

DUS °Pak eerst de weerstand aan, dan de inhoud! (bv “ik zie dat mijn voorstel u niet ligt”) °Met weerstand laat de patiënt zien wat hij niet wil, vraag je af wat hij wel wil. °Een patiëntgerichte benadering voorkomt veel weerstand °Exploreren van behoeften neemt veel weerstand weg. (Van Staveren R. Patiëntgericht communiceren. Gids voor de medische praktijk)

De cirkel van verandering: Diclementi en Procheska

Start Voorbeschouwing Beschouwing Beslissing Actieve verandering Consolidatie Terugval Start

Spiral of change (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992)

Stadia in het veranderingsproces van DiClementi en Procheska. Preparatie fase: is de patiënt aan de gedragsverandering toe? Actie fase: welke acties zal de patiënt ondernemen om de verandering te bewerkstellingen? Relapse preventie: hoe kan herval vermeden worden?

Randvoorwaarden voor duurzame verandering Persoon heeft voldoende kennis van de problemen Persoon heeft voldoende lijdensdruk Persoon heeft voldoende zelfwaardegevoel Persoon heeft voldoende competentie Persoon voelt voldoende vrijheid om zelf te beslissen Persoon heeft voldoende gevoel van interne attributie en effectiviteit

Fasetypische uitspraken: -Voorbeschouwing: ‘ik zie niet in waarom’, ‘men zegt zoveel’, ‘ik ken niemand die een probleem had’, ‘mijn grootvader deed het zijn hele leven en hij werd 98’… -Beschouwing: ‘ik zou moeten, maar…’, ‘ooit doe ik het’, ‘ik weet het, het is nodig’… -Voorbereiding: ‘morgen begin ik eraan’ -Actie: ‘ik zal… doen’ -Consolidatie: ‘ik hou vol’ -Herval: ‘…of niet’

Opdracht. Neem in gedachten een slechte gewoonte, namelijk iets dat je regelmatig doet en waarvan je denkt dat het moeilijk zou zijn om het te laten of te veranderen. Het moet wel degelijk gaan om een ‘ongezonde of slechte levensgewoonte’, bijv teveel werken, te weinig lezen, te weinig sporten, roken, snoepen, te weinig slapen... Als je iets gekozen hebt denk dan na over dat gedrag aan de hand van volgende vragen: Toemen T, Ackerman J Universiteit Maastricht.

Precontemplatie en contemplatie Waarom doet u het? Wat is het plezier of het voordeel? Hoe moeilijk zou het zijn om dit gedrag te veranderen? Wat is juist moeilijk om te veranderen? Welke problemen zou u ondervinden als uw gedrag verandert, welk gevoel? In welke situatie zou veranderen het moeilijkst zijn? Heeft u ooit al een poging gedaan? Wat gebeurde toen?

Wat zou u doen veranderen? Hoe zou u willen dat iemand die van u verlangt dat u dit gedrag verandert, u zou benaderen? Wat zou u helpen om het vol te houden? Hoe zouden uw vrienden of familie reageren als u dit zou willen veranderen? Zouden ze u stimuleren of juist hinderen? Hoe? Hoeveel trekt u zich van hun mening aan? Welke negatieve consequenties zou deze verandering voor u hebben?

Pas deze inzichten nu toe op de casus van de jonge roker.

Precontemplatie en contemplatie fase Bespreek de voordelen van het negatieve gedrag Bespreek de nadelen van het goede gedrag Leef je in Geef een empathische reactie Verwoord wat je gehoord hebt Afhankelijk van de reactie: Stop het gesprek (met afspraak om erop terug te komen) Ga over naar de volgende fase

De beslissingsfase Doel: komen tot een patiënt-eigen actieplan Zelfvertrouwen ondersteunen

Het patiënt-eigen actieplan Is specifiek Is uitgeschreven Vermeldt obstakels Vermeldt hulpbronnen

Het opstellen van een patiënt-eigen actieplan definieer zeer specifiek het te veranderen gedrag laat eerst de patiënt zelf oplossingen genereren, vul dan aan evalueer elke oplossing laat de patiënt een oplossing kiezen werk deze concreet uit Specifieer hulpbronnen

Alle oplossingen zijn potentiëel goed Laat de patiënt zelf werken, hij/zij is deskundig over het probleem Geef geen waardeoordeel op dit ogenblik Stop het zoeken naar alternatieven pas als er een aantal zijn Geef slechts in laatste instantie eigen oplossingen

Zelfvertrouwen ondersteunen De patiënt erkennen en begrip tonen vergroot diens zelfwaardegevoel Dit zelfwaardegevoel bekrachtigen genereert zelfvertrouwen Erkennen en begrip tonen = EMPATHIE! Confrontatie is geassocieerd met een negatieve uitkomst door het ondermijnen van het zelfvertrouwen

Probleem oplossend gedrag verhogen: Actiefase Probleem oplossend gedrag verhogen: Definitie van het probleem Mogelijke oplossingen Afwegen van voor- en nadelen Keuze maken Uitvoering

De actiefase Omgaan met moeilijkheden: -Afwijzing vanuit de omgeving -Negatieve gevoelens (verlies van vrijheid, twijfel, schuld,...)  Ondersteunend netwerk opstellen

De jonge roker is bereid om te stoppen maar weet niet goed hoe hij best met de situatie omgaat…

De onderhoudsfase Meer verantwoordelijkheid en initiatief bij de patiënt leggen De hulpverlener als coach Anticiperen op herval

Consolidatie fase -verwacht niet dat verandering duurzaam is! -geef regelmatig positieve opmerkingen -blijf dit doen, ook al lijkt het overbodig -zorg ervoor dat de persoon voordelen haalt uit de gedragsverandering -zorg ervoor dat de persoon zichzelf kan belonen

Relapse fase -Voorspel terugval als de persoon overgaat naar de actiefase. voordeel: wat het ook gebeurt het is OK lokt positieve reactantie uit - Kom de cirkel terug binnen op de plaats die de persoon aangeeft

De hervalfase Herkaderen Herval = belangrijk leermoment! -Probleemgedrag ontleden -Inzicht verwerven -> Doel = verhoogde betrokkenheid + kennis

Stappen voor de hulpverlener: Verkrijgen van een mandaat Bespreek voordelen van het slechte gedrag en nadelen van het goede gedrag Bespreken van voor- en nadelen, maken van een beslissingsbalans Bespreken van de coping strategieën van de patiënt Bespreken van de mogelijke veranderingsmethoden Steun en begeleiding tijdens het veranderingsproces / effectmeting Relapsepreventie

Gedragsverandering is een dynamisch proces dat in fasen verloopt én tijd vraagt Hulpverlening is procesbegeleiding: de overgang naar een volgende fase gemakkelijker maken Stem de interventies af op de (motivatie) fase Zorg voor terugvalpreventie Monitor de vooruitgang

Terugkoppeling naar de theorie -Herken je eigen “buik”-gevoel; bedenk wat de reden kan zijn -Toon NOOIT je eerste reactie van irritatie of kwaadheid Je mag als arts kwaad zijn, maar leer je gedrag te controleren. Bij een escalerend conflict is niemand gebaat -Exploreer het verhaal van de patiënt: -Herken en erken de emoties vd patiënt. Ontkennen betekent dat de patiënt de klachten zal blijven herhalen, of dat de emoties hoger zullen oplaaien -Onderbreek niet te veel, laat de patiënt (niet té lang) ventileren -Vat regelmatig samen wat je hoort van de patiënt -Empathiseer, ook al is het moeilijk: -Benoem de emotionele toestand vd patiënt -Check of je die juist hebt begrepen en uit je zorg -Verzeker je dat je de emotionele reacties vd patiënt begrijpt en vooral: toon dit, ook non-verbaal! -Zorg dat de patiënt echt voelt dat je zijn standpunt probeert te begrijpen

Terugkoppeling naar de theorie -Benoem je eigen gevoel in relatie tot het verhaal -Geef “ik” boodschappen ipv beschuldigende boodschappen (vb. “ik merk dat u het zeer moeilijk heeft met heit feit dat…”; “ik voel me erg ongemakkelijk met het feit dat u dit van mij vraagt”) -Speel niet op de persoon maar op het gedrag (“ik heb het moeilijk om naar u te luisteren wanneer u dit soort taal gebruikt”) -Ga niet in discussie -Durf je eigen bedenkingen bespreekbaar stellen -Durf je eigen grenzen stellen en bespreken -Corrigeer verwachtingen als ze onrealistisch zijn -Geef duidelijk uitleg over je eigen standpunt, zonder in “ja maar” te vervallen (Eerder: “dit is jouw standpunt en ik begrijp dat je je daarbij zus of zo voelt, daarnaast is dit mijn standpunt, en dat ligt iets anders. Hoe gaan we dat nu samen oplossen?”) -Zoek samen met de patiënt een compromis -Werk naar een gezamenlijk doel (“uiteindelijk willen we, denk ik, allebei dat uw ruglast vermindert”)

People do not resist change, They resist being changed. Confrontatie is geassocieerd met een negatieve uitkomst door het ondermijnen van het zelfvertrouwen EMPATHIE CONFRONTATIE

Casus Jongen van 15 jaar wil weglopen van huis Casus Jongen van 15 jaar wil weglopen van huis. Dit omdat hij die dag een lange nota kreeg van de leerkracht en zijn vader daarom heel kwaad zal worden (hij dreigde met huisarrest bij de volgende schoolnota). Hoe aanpakken?