Zorgtrajecten Adviesraad Huisartsen 29-04-2009

Inhoud Zorgtrajecten : het wettelijk kader Diabeteszorg : een voorbeeld uit de eerstelijn Een klinisch pad diabetes Samenwerking huisarts – educator Wit–Gele Kruis

Wat? Contract tussen patiënt – huisarts – specialist Geldig voor 4 jaar Moet getekend worden door drie partijen Huisarts stuurt kopij naar mutualiteit (2010 elektronisch) Goedkeuring adviserend geneesheer Startdatum 1 juni 2009

Voor wie? Diabetes mellitus type 2 Behandeling met 1 of 2 insuline injecties Onvoldoende regeling bij maximale orale behandeling zodat insulinestart nodig is Opstart met incretinemimetica In 2010 geen opstart groep 3a in diabetescentra

Incentives en verwachtingen Huisarts Incentive 80 € per jaar Geen aanrekening van de diabetespas Voorschrijven materiaal voor zelfcontrole Verwachtingen Contract Doelstellingen bespreken Goede diabeteszorg Samenwerking specialist Doorsturen van parameters

Incentives en verwachtingen De specialist Incentives 80 € per jaar Verwachtingen Opvolgen patiënt Verwijzen naar huisarts Coachen van de huisartsen

Incentives en verwachtingen Voor de patiënt Incentives Volledige terugbetaling voor raadpleging huisarts Volledige terugbetaling voor raadpleging bij specialist Toegang tot gratis zelfzorgmateriaal Toegang tot educatie en specifieke zorg (voedingskundige, podoloog) Verwachtingen GMD Min. 2x /jaar huisartscontact en 1x /jaar contact specialist

Evaluatie Verplicht over te maken gegevens BMI HbA1c LDL cholesterol bloeddruk

Kritische succesfactoren Het multidisciplinair zorgnetwerk Zelfzorg & educatie Informatisering Communicatieplan

Het multidisciplinair zorgnetwerk Strategische doelstelling : versterking van de eerstelijn en van de centrale rol van de huisarts kader voor de zorgtrajecten Facultatief Regie in handen van de huisartsenkring in samenwerking met de GDT Opstart voorzien september 2009

Het multidisciplinair zorgnetwerk Doelstellingen Samenwerking tussen alle betrokken partners verbeteren Opstellen van een 4–jaren plan Inzamelen, updaten en verspreiden van informatie met betrekking tot zorgverlening Faciliteren van lokale initiatieven rond informatieverstrekking aan zorgverleners en patiënten Ondersteunen en faciliteren van communicatie tussenhulpverleners Informatie verzamelen over de werking van het netwerk

Het multidisciplinair zorgnetwerk Financiering 93.000 € < 300.000 inwoners 155.500 € >300.000 inwoners Minimum 75.000 inwoners Bedrag dekt: Tewerkstelling promotor Werkingskosten Vergoeding voor begeleiden promotor(s)

Het multidisciplinair zorgnetwerk De zorgtrajectpromotor Realiseren actieplan Ondersteunt operationalisering van zorgtrajecten op lokaal niveau Arbeidsovereenkomst met huisartsenkring of GDT

Zelfzorg en educatie Zorgtraject kan enkel opgestart worden voor diabetespatiënten die in staat zijn tot zelfzorg. Zelfde recht op terugbetaling bij zowel voedingskundige/podologe als bij diabetespas Criteria voor podologie worden versoepeld Educatie is verplicht bij : Opstart insuline of incretinemimetica (opstarteducatie van min. 2,5u tot max. 5u) Overgang van 1 naar 2 insuline inspuitingen (opvolgeducatie 1u) Afwezigheid van goede metabole controle (hba1c >7.5%) (min. 1u/j)

Educatie Drie verstrekkingen : Opstarteducatie en instelling op insuline en/of incretinemimetica Opvolging van de patiënt op insuline en/of incretinemimetica Extra educatie bij probleemsituaties

Educatie Op voorschrift van de huisarts, gratis voor patiënt. Elke verstrekking omvat half uur (honorarium = 20 €). Educatie bij patiënt thuis of uitzonderlijk in regiohuis of in huisartsenpraktijk. Geconventioneerde patiënt zijn uitgesloten van deze verstrekkingen.

Educator eerste lijn Diploma educator Ook voor voedingskundige en podologen Jaarlijks permanente vorming van 15u. Voor 30/09/2011 uitspraak over minimale activiteitsgrens. Educator sluit samenwerkingsovereenkomst met een diabetesconventiecentrum. Educator sluit aan bij multidisciplinair zorgnetwerk.

Opstart zorgtrajecten Nomenclatuur voor de educatoren in de eerstelijn Aanpassing nomenclatuur van de thuisverpleging Voorzien van nomenclatuur voor voedingskundigen en podologen Verdeling van het materiaal Opstart multidisciplinaire zorgnetwerken

Zorgtraject – Conventie Enkel type 2 diabeten Groep 3a ( 2 ins ) groep 4 ( 1 ins ) Buiten Zorgtraject Groep 4 (1 ins) Conventie Zowel type 1 en 2 diabeten Groep 1 (3 of meer ins) Groep 2 (3 of meer ins) Uitzonderingen : Zwangerschapsdiabetes Kinderen en adolescenten Diabetes + nierdialyse Diabetes + pancreastransplantatie Groep 3a (2 ins) Tot 01/01/2010

Zorgtraject – Buiten zorgtraject GMD + contract Groep 3a ( 2 ins ) groep 4 ( 1 ins ) Educatie verplicht Materiaal Geen remgeld 80 € Buiten zorgtraject Kennisgeving AG OAD naar inspuiting Huisarts organiseert < 7,5 HBA1C in 1 jaar Materiaal Geen voordeel voor de patiënt gewoon

Taak voor verpleegkundige educatoren Kennis en inzicht in diabetes Wat is diabetes? Wat is insuline? Andere medicatie Acute complicaties Inspuittechniek Zelfcontrole = 2,5 – 3 uur educatie = volledige opstarteducatie als patiënt zich nog niet zelf kan spuiten

Taak voor de niet-verpleegkundige educatoren Gezonde voeding en lichaamsbeweging Met verdere opvolging van 2 dieetconsultaties per jaar Goede voetzorg – voorkomen van voetcomplicaties Met verdere opvolging bij risicovoeten

Goede diabeteszorg Praktijkvoorbeeld uit de regio Waasland Noord

Een klinisch pad diabetes

Doelstelling Niet-insuline afhankelijke diabetespatiënten zo lang mogelijk insuline onafhankelijk houden. HbA1C verlagen  streefdoel < 7% Communicatie tussen de verschillende hulpverleners optimaliseren. De rol van iedere hulpverlener in het proces is beschreven. Laagdrempeligheid verhogen.

Werkgroepleden klinische paden Dr Selleslaghs  huisarts N. Verstraeten  voedingskundige R. De Wilde en H. Baetens  diabetes educatoren V. Gauwe  domeinverantwoordelijke referentiegebied diabetes E. Coornaert  KP begeleider

Gantt -chart Start februari 2008 Einde november 2008 5-tal werkgroep bijeenkomsten Bepalen van doelen, knelpunten in de huidige manier van werken oplijsten, opmaak van een klinisch pad 1e versie Meten van indicatoren Klinisch pad 2e versie Einde november 2008

Samenwerking diabeteseducatoren WGK - HA Aanbod WGK Inzetten van diabeteseducatoren in de zorgtrajecten In multidisciplinaire netwerken Individueel met de huisarts Inzetten voor de educatie aan orale diabetici