MRSA in het ZOL: evolutie, beleid en preventie Dr. Guy Coppens Klinische mircobiologie Ziekenhuishygiëne

MRSA MRSA: Methicilline resistente Staphylococcus aureus Huidkolonisator : kolonisatie NIET R/ met antbiotica Zelfde spectrum infecties als MSSA (huid, weke weefsels, bot, gewricht, bloed,…) Discrepantie tussen in vitro gevoeligheid en in vivo werkzaamheid van AB: slechts beperkt aantal efficiënte AB : Vancomycine, teicoplanine, linezolid, quinupristin/dalfopristin, daptomycine…

Ziekenhuisinfecties door MRSA Infecties door MRSA die bij patiënten tijdens of in aansluiting op hun verblijf in het ziekenhuis optreden Waarom is registratie moeilijk: Infectie is klinische diagnose (geen laboratoriumdiagnose) In principe aangifte door elke behandelende arts Niet bij elke infectie is een kweek beschikbaar Indien kweek beschikbaar: is MRSA wel oorzaak van infectie? Vb. Sputumonderzoek bij pneumonie door pneumokokken bij MRSA gekoloniseerde patiënt onder R/ amoxicilline

Ziekenhuisbacteriën? Bacteriën die normaliter deel uitmaken van de koloniserende menselijke flora Met natuurlijke en/of verworven antibiotica(multi)resistentie Die onder antibioticadruk worden uitgeselecteerd (survival of the fittest) en zich vermenigvuldigen Waardoor bij een patiënt met verminderde algemene of lokale weerstand De MID (minimale infectieuze dosis) wordt overschreden Wat tot een klinische infectie aanleiding kan geven En waarbij de kiem gemakkelijker wordt overgedragen naar andere patiënten (onder AB behandeling en/of verminderde weerstand) Wat aanleiding kan geven tot ziekenhuisepidemieën.

Ziekenhuisbacteriën? Waar te verwachten? Ziekenhuizen/Afdelingen met vatbare patiënten En/of Ziekenhuizen/Afdelingen met groot (breedspectrum)antibioticaverbruik Ziekenhuizen/Afdelingen met gebrekkige (hand)hygiëne

Ziekenhuisbacteriën in ZOL? MRSA ESBL producerende E. coli en Klebsiella species MREA Clostridium difficile

Ziekenhuisbacteriën in ZOL? In welke mate komen ziekenhuisbacteriën voor in ZOL? Gegevens vanuit laboratorium microbiologie verzamelen Gestandaardiseerd registreren Deelnemen aan (inter)nationale surveillance (WIV, EARSS,…) Vergelijken met (gemiddelde) Belgische resistentie – en incidentiecijfers: op niveau afdeling – campus – ziekenhuis Eventueel ZOL positioneren tov ziekenhuizen van vergelijkbare grootte (Belgische ziekenhuizen met > 400 bedden)

Ziekenhuisinfecties door MRSA Geen gestandaardiseerde registratie van ziekenhuisinfecties door MRSA in België (Quid juli 2006?) Registratie vanuit ziekenhuislaboratoria MRSA uit hemoculturen (EARSS) MRSA uit klinische stalen Is NIET synoniem van registratie ziekenhuisinfecties! Registratie op vrijwillige basis, niet verplicht

Ziekenhuisbacteriën in ZOL? * ** WAT WE METEN = TOPJE VAN DE ****IJSBERG****

MRSA Gemiddeld aantal HC positief voor STAU per jaar: 53 (27-71) Deelnmame European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) Gemiddeld aantal HC positief voor STAU per jaar: 53 (27-71) # MRSA/MRSA+MSSA positieve HC in %

MRSA Deelnmame European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) Gemiddeld aantal HC positief voor STAU per jaar: 53 (27-71)

MRSA registratie in ZOL / België Resistentiecijfer: Verhouding MRSA/MRSA+MSSA Zowel nosocomiale als andere Uit klinische stalen (screenings komen dus NIET in aanmerking) Van gehospitaliseerde patiënten Iedere patiënt wordt maar één maal geteld per hospitalisatieperiode

MRSA

MRSA

MRSA P25 ZOL

MRSA registratie in ZOL/ België Incidentiecijfer: Per 1000 opnames Aantal patiënten Vroeger niet gekend met MRSA Positief voor MRSA uit klinisch staal 48 uur of langer na opname: nosocomiale MRSA (n-MRSA)

MRSA

MRSA

MRSA P 25 ZOL Percentielen 1/2004 qua incidentie MRSA tov alle deelnemende ziekenhuizen

MRSA AD : import vanuit rustoorden?

MRSA Verklaring toename AD: import vanuit rustoorden Van 1/2/2004 tot 31/12/2005: 167 rustoordpatiënten bij opname gescreend Niet vooraf gekende MRSA-dragers 35/167 positief voor MRSA = 21 % MRSA dragerschap!

MRSA Vergelijking met Belgische rustoorden: Schuermans A., KULeuven, 1997: 17 Vlaamse instellingen, 2857 residenten getest Dragerschap van 4,9% in 1997 G. Hanquet, B.Jans , WIV, rapport 8/6/2005: 55 instellingen, 2701 residenten getest Dragerschap van 19% in 2005 Toename “resistentiecijfer” : 2000: 19,4 % (ZOL: 7,7%, Belg. ZH: 18%) 2005: 36,9% (ZOL: 10% )

MRSA in het ZOL: beleid en preventie Handhygiëne Antibioticabeleid Isolatiemaatregelen

HANDHYGIENE Beste maatregel om overdracht van ziekenhuisbacteriën te voorkomen (evidenced based!) Klassiek handen wassen: zeer doeltreffend maar arbeidsintensief Alcoholische handontsmetting: efficiënter Herhaalde sensibilisering nodig! Lokale, regionale en nationale handhygiënecampagnes

Impact van een verbetering van handhygiëne op nosocomiale multiresistente infecties Prevalentie van infecties vermindert met 41% Overdracht van MRSA vermindert met 56%: 1994: 2,16/10.000 patiënt-dagen 1998: 0,93/10.000 patiënt-dagen Pittet et al. Lancet 2000;356:1307-1312

ANTIBIOTICABELEID Antibioticabeleidsgroep ZOL: Nationaal proefproject Samenstelling Voorzitter : infectioloog Leden: Ziekenhuishygiënist Microbioloog Ziekenhuisapotheker Artsen vertegenwoordigen deelspecialismen Beleid: rationeel en restrictief Profylactisch gebruik AB Empirisch gebruik AB Gericht gebruik AB Surveillance resistenties en antibioticumverbruik Per dienst Per voorschrijvende arts

ANTIBIOTICABELEID Medisch farmaceutisch comité: Bepaalt formularium AB op formularium: beperkte en beperkende lijst Advies uit Antibioticabeleidsgroep

Isolatiebeleid “MRSA-protocol” Advies door comité ziekenhuishygiëne Bekrachtiging door medische directie: Onderdeel van medisch reglement Beschikbaar op ZOL-intranet Regelmatige update naargelang evolutie

ZIEKENHUIS OOST LIMBURG DIENST ZIEKENHUISHYGIËNE Richtlijnen ter controle van epidemische MRSA in het ziekenhuis. Maatregelen bij een nieuwe met MRSA besmette patiënt Maatregelen bij kamergenoten van een nieuwe met MRSA besmette patiënt Maatregelen bij verplaatsing van met MRSA besmette patiënten binnen één campus Opheffen van isolatiemaatregelen Opnameplanning - transfer - ontslag van een met MRSA besmette patiënt Maatregelen bij overlijden van een met MRSA besmette patiënt Maatregelen bij heropname van een met MRSA besmette patiënt Maatregelen bij een MRSA-epidemie Bedenkingen bij MRSA-screening van patiënten bij opname

Combineert unieke virulentiefactor (PVL) met resistentiefactor (PPB2a) Community Acquired - MRSA “An emerging threat” Lancet Infect Dis. 2005;5:275-86 Combineert unieke virulentiefactor (PVL) met resistentiefactor (PPB2a) Epidemieën in de gemeenschap met hoge morbiditeit/mortaliteit, ook bij jeugd: furunculosis invasieve necrotiserende longinfecties Kan volksgezondheidsprobleem worden

CA - MRSA “An emerging threat” Lancet Infect Dis. 2005;5:275-86 CA-MRSA bevat gen lukS-lukF codeert voor PVL, Panton-Valentine Leucocidine, toxine verantwoordelijk voor weefselnecrose. Europese CA MRSA behoren tot zelfde kloon: ST80-SCCmecIV (Duitsland, Frankrijk, Griekenland, Zwitserland) USA: ST30-SCCmecIV en ST8-SCCmecIV

CA - MRSA “An emerging threat” Lancet Infect Dis. 2005;5:275-86 OOK IN ONZE BUURT? Opsporen lukS-lukF (PVL gen) dmv PCR op 32 MRSA-stammen geïsoleerd tussen 1999 en 2005 (selectiecriterium : ciprofloxacine S): Resultaat: 2/32 (6%) van de cipro S MRSA stammen POSITIEF voor PVL Oorsprong: Urine via verblijfsonde (2001) en neusscreening (2002) Geen klinische infectie gedocumenteerd

Besluit MRSA Resistentie en incidentiecijfers: stijgen in België, statu quo in ZOL (periode 1998 – 2005) Zelfde trend MRSA ernstige infecties (EARSS hemoculturen) MRSA niet meer “exclusief” een ziekenhuisbacterie: Belangrijke import vanuit rustoorden (geriatrie!) Sterk virulente MRSA duikt op in gemeenschap: CA-MRSA

Besluit MRSA Waakzaam blijven voor mogelijke Vancomycine intermediaire stammen (heteroresistentie): België < 1% (2001) ZOL: 2% (2004) : te bevestigen Opkomende Mupirocineresistentie: België (6,4%) ZOL (3,9%)