‘Disruptive’ (verstorende) Innovatie The Innovator’s Prescription (Christensen, 2009) Wat is verstorende innovatie? Waarom is verstorende innovatie nodig? Wat is nodig voor verstorende innovaties? Toepassing op (algemeen) ziekenhuis Toepassing op huisartsenpraktijk Toepassing op zorg voor chronisch zieken

1. Wat is verstorende innovatie? Technologische ontwikkeling: in de enge zin: gloeilamp, benzinemotor, microchip in de brede zin: manier van werken die… mogelijk maakt dat een bepaalde ‘klus’ die de klant (cliënt, burger) gedaan wil hebben: gemakkelijker wordt toegankelijker (meer betaalbaar) wordt en daarmee… de gebruikelijke wijze van produceren ‘verstoort’ (van de kaart veegt)

1. Wat is verstorende innovatie? ‘Gewone’ innovatie complexere producten / diensten meer functies dan gebruikt worden Producten / diensten zijn: relatief duur: verminderde de toegankelijkheid doen niet noodzakelijk de ‘klus’ van de klant: verminderd gemak ‘Disruptive’ innovatie vereenvoudiging van producten / diensten functies toegesneden op de ‘klus’ van de klant Producten / diensten zijn: relatief goedkoop: verbeterde de toegankelijkheid doen de ‘klus’ van de klant : vergroot gemak

1. Wat is verstorende innovatie? Gewone innovatie Prestatie Prestatieverbetering die wordt aangeboden Verstorende innovatie Prestatieverbetering die klanten kunnen gebruiken Prestatie Prestatie Tijd Focus op: Functie: ‘klus’ Eenvoud: gemak Betaalbaarheid: toegang Tijd Tijd Aantal niet-consumenten

Maatschappelijke waarde 2. Waarom is verstorende innovatie nodig? Maatschappelijke waarde Toegankelijke, kwalitatief goede, betaalbare zorg Maatschappelijke uitdaging ‘Disbalans’ Toegankelijkheid Kwaliteit Betaalbaarheid staan onder druk Toename van de vraag Vergrijzing Differentiatie van het aanbod Aanbod staat onder druk Productiviteit Vergrijzing / ontgroening Professionals

2. Waarom is verstorende innovatie nodig? Slim omgaan met de vraag: ‘dempen’ Ondersteuning zelfredzaamheid Disruptieve innovatie (Christensen) Proactieve instrumenten Slim omgaan met organisatie van het aanbod: ‘versterken’ Productiviteit in brede zin: kwaliteit, effectiviteit, efficientie Kwaliteit van de arbeid: stresskansen, leermogelijkheden, betrokkenheid

2. Waarom is verstorende innovatie nodig? Dempen en Versterken: maatschappelijk probleem Bijdrage bedrijfskunde: eenvoudig model Infrastructuur Strategische regelen Inrichtingsregelen Organisatiestructuur Operationeel regelen HR + systemen Technologie Primaire processen Diagnose, Behandelplan, Behandeling, Evaluatie

2. Waarom is verstorende innovatie nodig? Vraag: dempen Aanbod: versterken Kwaliteit Arbeid Productiviteit I nfrastructuur Organisatie-structuur HR + HR syste-men Technologie Disbalans vraag - aanbod

3. Wat is nodig voor verstorende innovatie? Infrastructureel Technologische ‘enabler’ (TE) Bedrijfsmodellen (BM) Koppeling technologische ‘enabler’ - bedrijfsmodellen Institutioneel TE BM WN R&S Coherente waardenetwerken (WN) Ondersteunende regulering en standaarden (R&S)

3. Wat is nodig? (A) technologische ‘enabler’ Interventiecyclus: Diagnose, Ontwerp (behandelplan), Interventie (behandeling), Evaluatie Symptomen en oorzaken (onderliggende aandoeningen) relatief klein aantal symptomen groot aantal onderliggende oorzaken A1 A2 A3 A4 Stel je hebt alleen zicht op symptomen wat betekent dit voor de diagnose en behandeling van patiënten? S1 S2

3. Wat is nodig? (A) technologische ‘enabler’ Drie basale technieken: intuïtief, empirisch, precisie Techniek 1: Intuïtieve geneeskunde weinig inzicht in onderliggende oorzaken symptoomgebaseerde diagnose en behandeling Interventieproces ‘trial and error’: iteratieve actieselectie op basis van feedback op actie (diagnose, behandelplan en behandeling zijn moeilijk te onderscheiden) tussen professional en cliënt

3. Wat is nodig? (A) technologische ‘enabler’ Drie basale technieken Techniek 2: Empirische geneeskunde weinig inzicht in onderliggende oorzaken symptoomgebaseerde diagnose en behandeling betrouwbare statistische kennis over patronen van symptomen, aandoeningen en succesvolle behandelingen Interventieproces als de aandoening is vastgesteld: tot op zekere hoogte routine

3. Wat is nodig? (A) technologische ‘enabler’ Drie basale technieken Techniek 3: Precisiegeneeskunde inzicht in onderliggende oorzaken oorzaakgebaseerde diagnose en behandeling Interventieproces routine na diagnose

3. Wat is nodig? (A) technologische ‘enabler’ precisie empirisch intuïtief appendicitis nierstenen botbreuken Type 1 diabetes HER2/Neu+ borstkanker prostaatkanker Mate van doelmatigheid van behandelen osteoporose precisie empirisch intuïtief Technologische ‘enabler’ ontwikkeling van intuïtief naar precies van dodelijk naar chronisch van chronisch naar acuut obesitas Alzheimer schizofrenie migraine Chronische rugpijn depressie H5N1 influenza Resistente TB Mate van begrip van het onderliggende causale mechanisme

3. Wat is nodig? (B) bedrijfsmodellen Wat is een bedrijfsmodel? Vier componenten: Waardepropositie Type proces Hulpbronnen Winstmodel

3. Wat is nodig? (B) bedrijfsmodellen Bedrijfsmodellen: waardepropositie, processen, bronnen, winstmodel Component 1: Waardepropositie gebruikelijk: indeling naar product / dienstcategorieën of naar klantcategorieën Christensen: centraal staat de ‘klus’ die de klant gedaan wil hebben (‘the job the client wants to have done’) Vraagt om inzicht in de leefwereld van de klant en de problemen waarmee de klant in die leefwereld te maken heeft

3. Wat is nodig? (B) bedrijfsmodellen Bedrijfsmodellen: waardepropositie, processen, bronnen, winstmodel Component 2: Processen: drie basale typen Thompson Stabell & Fjeldstad Karakteristiek Long linked Value adding processes Invoer wordt op gestandaardiseerde wijze omgezet in uitvoer Intensive Solution shop ‘Lastige’ problemen worden verholpen Mediating Facilitated networks Klanten worden met elkaar verbonden

3. Wat is nodig? (B) bedrijfsmodellen Bedrijfsmodellen: waardepropositie, processen, bronnen, winstmodel Component 3: hulpbronnen mensen (professionals en niet-professionals) middelen (ICT, gebouwen) Component 4: winstformule vergoeding per dienst vaste prijs Lidmaatschapsbijdrage / contributie Technologische ‘enabler’ en componenten vertonen een systematische samenhang koppeling techniek - bedrijfsmodel

3. Wat is nodig? (C) koppeling techniek - bedrijfsmodellen Precisie geneeskunde Intuïtieve geneeskunde Precisie – intuïtieve geneeskunde Job Beter worden ‘Standaard’ probleem wordt verholpen ‘Lastig’ probleem wordt verholpen (Zo) gezond (mogelijk) blijven Chronische cliënten worden met elkaar en met experts verbonden Proces Long linked (T) Value adding process (SF) Intensive (T) Solution shop (SF) Mediating (T) Facilitated network (SF) Hulpbronnen Focus op technische hulpmiddelen en verpleging Focus op specialisten Focus op technische hulpmiddelen specialisten / verpleging) Winstformule Vaste prijs Standaardisatie ‘Economies of scale’ Vergoeding / dienst Reputatie Salarissen Lidmaatschap / contributie Schaal Capaciteitsbenutting

3. Wat is nodig? (C) slimme koppeling techniek - bedrijfsmodellen Christensens: probleem De verschillende procestypen komen vaak gemengd voor in de structuur van zorginstellingen: dit leidt tot problemen Christensens: voorstel Ontvlecht de verschillende procestypen in meer ‘zuivere’ structuren: functionele deconcentratie Leidt tot verstorende innovatie van: Algemeen ziekenhuis Artsenpraktijk Omgaan met chronische ziekten

4. Verstorende innovatie: het algemeen ziekenhuis Algemeen ziekenhuis: traditionele karakteristieken multifunctioneel (‘doing everything for everyone’) meerdere technieken (PM, IM, CI) en procestypen (VAP, SS, FN) structuur: meerdere technieken/procestypen worden door dezelfde capaciteit uitgevoerd Consequenties: structuur algemeen veel gecompliceerde procespaden: fouten, wachttijden, lange doorlooptijden complexe planning: fouten, wachttijden, lange doorlooptijden voor iedere aandoening / orgaan is tenminste één specialist nodig: mogelijke onderbezetting voor ieder diagnose/behandeltype is instrumentarium nodig: mogelijke onderbezetting één accountingsysteem voor verschillende typen processen (SS: vergoeding; VAP: vaste prijs; FN: lidmaatschap): gebrekkig inzicht in kosten

4. Verstorende innovatie: het algemeen ziekenhuis Consequenties structuur: bijzonder Intuïtieve geneeskunde (SS): gebrek aan integratie tussen specialisten gebrek aan overzicht kans op complicaties Precisie geneeskunde (VAP): mogelijke voordelen worden niet benut inefficiëntie in het proces (gebrekkige standaardisatie en ‘economies of scale’) kwaliteitsverlies specialist i.p.v. verplegend personeel wordt ingezet kwaliteit van verplegend personeel wordt niet gebruikt Voordeel: het algemeen ziekenhuis kan alles Nadeel: het algemeen ziekenhuis is duur en ongemakkelijk voor klanten en leidt tot: kwaliteitsverlies, ondoelmatigheid en weinig transparantie

4. Verstorende innovatie: het algemeen ziekenhuis Klassieke algemene ziekenhuizen blijven bestaan, maar sommige… Verbijzonderde VAP (bijv. staarkliniek) Verbijzonderde solution shop (bijv. ziekenhuis voor com-plexe ademhalings-stoornissen) Transformeren in… Verbijzonderd facilitated network (bijv. obesitas) Hevelen activiteiten over naar… Ziekenhuizen met ‘paden’ n.a.l.v. VAP’s maar met behoudt de oude structuur Ziekenhuizen met ziekenhuizen ‘binnen’ het ziekenhuis: Solution shops Vap’s Facilitated network Ieder met eigen hulpbronnen en winstmodel

5. Verstorende innovatie: de klassieke huisartsenpraktijk Huisartsenpraktijk: traditionele karakteristieken Diagnose en behandeling in het domein van de precisiegeneeskunde ‘Monitoren’ en bijstaan van chronisch zieke cliënten Gezondheidsonderzoek (preventief / curatief) mogelijk resulterend in… eerste identificatie van aandoeningen in het domein van de intuïtieve geneeskunde Poortwachter bijhouden van de gezondheid / ziektegeschiedenis van cliënten doorverwijzen naar specialist Consequenties van deze karakteristieken Huisarts: hoge werkdruk: huisbezoek, consult, administratie: stress Cliënt: ongemak: bereikbaarheid, wachttijden, betrouwbaarheid van de diensten

5. Verstorende innovatie: de klassieke huisartsenpraktijk Gaat toenemend naar… Gaat toenemend naar… Verstoor…!! Klassieke huisartsenpraktijk Precisie diagnose en behandeling Zorg voor chronische patiënten Gezondheidsonderzoek en eerste identificatie van intuïtieve aan- doeningen + verwijzing Bijhouden ziektegeschiedenis Value added clinics (bijv. ‘minute clinics’) Facilitated networks Solution shops Elektronisch patiëntendossier Verandert in… Geïntegreerde huisartsenpost (meerdere huisartsen): Verminderen van werkdruk en stress Vergroten van gemak en kwaliteit Bereiken van schaalvoordelen D.i. overgangsfase volgens Christensen

6. Verstorende innovatie: ondersteunende netwerken Chronische ziekten (bijv. Diabetes, Parkinson, asthma, schizofrenie) relatief ‘nieuw’ relatief verspreid relatief kostbaar Dynamiek chronische ziekten: ouderen (co-morbiditeit) ontwikkeling precisiegeneeskunde (acuut fataal; chronisch; acuut behandelbaar) Lastig om goede bedrijfsmodellen te vinden voor de Nederlandse situatie vergoedingen rol werkgevers geïntegreerde aanbieders Bestaande bedrijfsmodellen: huisarts ziekenhuis zijn problematisch

6. Verstorende innovatie: ondersteunende netwerken Soorten chronische aandoeningen: empirische / precisie geneeskunde: regelgebaseerde behandeling (bijv. HIV, type II diabetes, chronische hepatitis) intuïtieve geneeskunde: trial and error; differentiaal (bijv. obesitas, Alzheimer, chronische vermoeidheid) Wat maakt chronische ziekten speciaal? primaire preventie: niet ziek worden secundaire preventie: niet ziek blijven tertiaire preventie: reduceren van / omgaan met de gevolgen, voorkomen van ‘verminderd’ leven

6. Verstorende innovatie: ondersteunende netwerken Nodig: Diagnose en behandeling (secundair) Ondersteuning bij voorkomen (primair) Ondersteuning bij leren leven met en zelf managen van de aandoening teneinde een zo normaal mogelijk te leven (tertiair) 2 + 3: actieve participatie van de cliënt (zelf leren en toepassen o.b.v. feedback) is wezenlijk

6. Verstorende innovatie: ondersteunende netwerken Diagnose en behandeling (secundair) Precieze aandoeningen: huisarts / verpleger (verstoring door retailklinieken) Intuïtieve aandoeningen: team-based solution shop: gespecialiseerde klinieken waarin verschillende specialismen samen geval-per-geval behandelen

6. Verstorende innovatie: ondersteunende netwerken Ondersteuning bij het leren leven met de aandoening (tertiair): actieve participatie van de cliënt Benodigde motivatie Vereiste gedragsverandering is: minimaal uitgebreid Motivatie Consequenties van ongewenst gedrag voor complicaties zijn: Direct en sterk Kwadrant 1 b.v. bijziendheid Kwadrant 2 b.v. chronische rugpijn Uitgesteld en zwak Kwadrant 3 b.v. osteoporose Kwadrant 4 b.v. obesitas, verslaving Technologie afhankelijk Gedragsafhankelijk

6. Verstorende innovatie: ondersteunende netwerken Bedrijfsmodellen voor ondersteuning Kwadrant 1: direct en sterk / beperkte gedragsverandering geen probleem: cliënten houden zich aan het voorgeschreven regime:huisarts + follow-up (fee-for-service) Kwadrant 2: direct en sterk / uitgebreide gedragsverandering Gefaciliteerd netwerk van cliënten (lidmaatschapsbijdrage) Kwadrant 3 en 4: uitgesteld en zwak / uitgebreide gedragsverandering ziektemanagement netwerk: professionals ondersteunen cliënten bij het managen van hun ziekte (vaste jaarlijkse bijdrage)