27 november 2012 Het lerend vermogen van personen met dementie Symposium Dementie & Geluk?! prof. dr. Roy Kessels klinisch neuropsycholoog Afdeling Medische Psychologie & Radboud Alzheimer Centrum, UMC St Radboud Neuro- & Revalidatiepsychologie, Radboud Universiteit Nijmegen Vincent van Gogh voor Geestelijke Gezondheid, Venray

LEERBAARHEID Mevrouw Vandamme: 83 jaar, sinds 1 jaar ziekte van Alzheimer Vergeet alledaagse gesprekken, oriëntatie in tijd gestoord, koken lukt niet meer, apparaten bedienen probleem Forse geheugenstoornis Wel steunende echtgenoot Kleiner gaan wonen (flat bij zorginstelling) Na verhuizing: Na gewenning weg vinden in huis Eenvoudige handelingen gaan goed Koffiezetten met Senseo-apparaat eigengemaakt (briefje ernaast) Herkent de nieuwe vriendelijke buurvrouw op de galerij Echtgenoot durft haar korte tijd alleen te laten LEERBAARHEID

Wat is leren?

Leren = veranderingen in de hersenen Het opnemen, opslaan en opdiepen van kennis (geheugen) Hippocampus

Hippocampus ‘schakel’ tussen tijdelijke opslag (kortetermijngeheugen) en permanente geheugen (langetermijngeheugen): zorgt ervoor dat bewuste herinneringen worden gevormd

Vormen van leren en geheugen Wat heb je bij je laatste bezoek aan Parijs gedaan? Wie zijn er op bezoek geweest Wat is de hoofdstad van Nederland? Welk jaar is het nu? BEWUST

Geheugenstoornissen bij ernstige Alzheimerdementie Woorden onthouden Plaatjes onthouden 100% 80% 60% Hoe hoger, hoe beter 40% 20% 0% Kessels, Remmerswaal, Wilson, 2011

Vormen van leren en geheugen Wat heb je bij je laatste bezoek aan Parijs gedaan? Wie zijn er op bezoek geweest Wat is de hoofdstad van Nederland? Welk jaar is het nu? Vul dit woord aan: AN_W_R_EN Gewenning: overvliegende vliegtuigen Associaties: geur van pijptabak  opa Leren fietsen De weg vinden BEWUST ONBEWUST/AUTOMATISCH

Geheugenstoornissen bij ernstige Alzheimerdementie Onbewust geheugen Kessels, Remmerswaal, Wilson, 2011

Emotioneel geheugen: ook intact bij Alzheimerdementie

Routines: eerder geleerde vaardigheden of gewoontes

Dus: bij (alzheimer)dementie niet alle vormen van leren geheugen gestoorden Automatisch geheugen (herkennen van eerder geziene informatie) Emotioneel geheugen: positieve en negatieve ervaringen beter onthouden dan neutrale Routines: eenmaal geleerde vaardigheden (fietsen, de weg vinden in de buurt), vaste teksten (bijv. gebeden)

Bij alzheimerdementie weliswaar beschadigde hippocampus, hersengebieden die betrokken zijn bij het leren van vaardigheden zijn vaak veel langer intact (bijv. basale ganglia)

Kunnen we het bewuste geheugen trainen?

Optimaliseren van lerend vermogen bij dementie Alleen oefenen of trainen helpt niet Gebruik maken van intacte functies (automatische/onbewuste geheugen) En hierdoor het lerend vermogen optimaliseren Het (opnieuw) leren van vaardigheden Automatisch gedrag uitlokken Gewenst en ongewenst gedrag aanpassen

Het leren van vaardigheden: relevant voor ADL-functioneren

Het leren van vaardigheden Vaardigheden: complexe taken zoals gebruiken nieuwe magnetron, koffiezetapparaat e.d. Opdelen in deelstapjes Deelstapjes oefenen Deelstapjes aan elkaar plakken als een keten De ene stap roept als het ware de volgende stap automatisch op

Het leren van vaardigheden Nieuwe, (deels) onbekende taak: Beginnen met de taak Er treden fouten op Fouten corrigeren Verder gaan met de taak Net zolang totdat de taak volbracht is … Later ophalen van de “leerervaring”: terughalen van fouten ook belangrijk voor succesvolle taakuitvoer

Principe van “foutloos leren” Fouten die tijdens leren optreden worden automatisch opgeslagen Bij mensen met goed (bewust) geheugen worden deze automatisch gecorrigeerd, bij patiënten met geheugenstoornissen niet Het voorkómen van fouten tijdens leren verbetert de prestatie

Het principe van foutloos leren in de klinische praktijk Clare et al. (2000): 4 gevalsstudies beschreven: A: namen leren van sociale netwerk B: namen van de leden van de steungroep C: namen van beroemde mensen D: verbeteren geheugen voor persoonlijke informatie

Foutloos leren van een complexe, nieuwe taak

Foutloos leren van een complexe, nieuwe taak Onder te verdelen in kleinere deelstappen 60 deelnemers met alzheimerdementie 20 matig-ernstige dementie 20 lichte dementie 20 ouderen zonder dementie Twee leermethoden Ontdekkend leren met correctie achteraf (‘trial & error’) Foutloos leren met uitleg en voordoen vooraf Directe en uitgestelde meting (1-3 dagen) Gerandomiseerd en gecontroleerd

Kessels & Olde Hensken, Neurorehabilitation 2009 performance Kessels & Olde Hensken, Neurorehabilitation 2009

Kessels & Olde Hensken, Neurorehabilitation 2009 performance Kessels & Olde Hensken, Neurorehabilitation 2009

Kessels & Olde Hensken, Neurorehabilitation 2009 performance Kessels & Olde Hensken, Neurorehabilitation 2009

Foutloos leren in de klinische praktijk Opnieuw leren van namen sociale netwerk Opnieuw leren van namen van bekende mensen Verbeteren geheugen voor persoonlijke herinneringen Aanleren van een nieuwe, complexe taak Leren verwisselen van batterijen Gebruiken van een magnetron Gebruiken van een Senseo-koffiezetapparaat

Foutloos leren in de klinische praktijk: vaardigheden

Foutloos leren in de klinische praktijk: vaardigheden

Foutloos leren in de klinische praktijk: hoe doe je het? Deelstappen voordoen (niet mondeling uitleggen) Duidelijke instructies geven voordat er iets moet gebeuren De situatie zo inrichten dat alleen het juiste antwoord gegeven kan worden Gebruiken van geheugensteuntjes (bijv. rood stickertje op de juiste stand van de magnetron) Niet laten gokken of raden! Niet doen: Patiënt zelf laten uitzoeken Patiënt laten beredeneren Kleine afwijkingen van routines/geleerde taken

Foutloos leren in de klinische praktijk: hoe doe je het? Algemeen Instructies en sturing Correctie van fouten Oefenen van de stap/taak Foutloos leren is gebruiken van feedforward instructies (d.w.z. hoe pak je het aan) voordat de handeling wordt uitgevoerd om optreden fouten te voorkomen. Bij iedere stap krijgt de patient instructies (verbaal/visueel). Daarna vraagt de behandelaar meteen de actie uit te voeren. “Hier is “TAAK” Ik zal u zeggen hoe u dit moet doen/moet gebruiken.” Behandelaar geeft cues m.b.v. cuekaarten of doet het voor voordat de stap is uitgevoerd: patiënt wordt verteld wat te doen. Behandelaar staat patiënt kort toe om de oplossing te vinden; als er niet meteen een antwoord of actie komt, dan geeft deze letterlijk aan wat er gedaan moet worden of deze doet het voor (“modeling”). Als alle stappen zijn doorlopen, wordt de hele taak stap-voor-stap geoefend

Het principe van foutloos leren in de praktijk Foutloos leren effectief bij: Duidelijke bewuste geheugenstoornissen (óók bij ernstige patiënten), Maar wel taakafhankelijk: niet bij alle taken effectief; “Rechtlijnige” taken, zoals vaardigheden etc., waarbij normaliter ook bewuste leerprocessen betrokken zijn.

Automatische reacties uitlokken Associatieleren: door herhaalde associaties wordt door een prikkel automatisch een andere prikkel opgeroepen Voorbeeld: - OV-chipkaart: inchecken met een piepje voor de bus; na vaak samen oefenen weet dhr met dementie dat de bus en het piepje ‘bij elkaar horen’  om in de bus te gaan, moet je eerst een piepje horen

Automatische reacties uitlokken Stimuluscontrole: de aanwezigheid van een prikkel (bijv. een voorwerp) lokt automatisch een reactie uit Voorbeelden: toosten = drinken draaischijf = bellen datumklok = datum/tijd weten

Belonen en ‘straffen’ Gewenst gedrag wordt beloond, niet-gewenst gedrag genegeerd of door ander gedrag vervangen. Voorbeeld: Mevrouw die op negatieve / kinderlijke manier aandacht vraagt (“jammeren”); leverde veel aandacht op: verzorging continu bezig met haar corrigeren

Belonen en ‘straffen’ Alternatief: Slechts kort erop in gaan en negeren: “Als u zo doet kan ik u niet helpen, Ik help u weer als u rustig bent.” Daarnaast afgesproken dat de verzorging mevrouw aandacht geeft als ze rustig en positief aanwezig is: ze tonen belangstelling voor waar ze mee bezig is en helpen haar indien nodig. Resultaat: haar gedrag verandert en geeft nauwelijks meer problemen.

Algemene aanbevelingen Goed oberveren: wat vindt de persoon prettig, wat niet Motiveren: in kleine stapjes laten ervaren dat iets mogelijk is Niet dwingen: door gripsverlies averechts Niet laten falen: schept verwarring Angst wegnemen: veiligheid en positieve emoties oproepen Verleiden: lekker koken nodigt uit tot eten Zorg voor gunstige omstandigheden: vermijd afleiding en storende prikkels Wees consequent: afstemming met zorgverleners en andere familieleden

(OP)NIEUW GELEERD, OUD GEDAAN Over het lerend vermogen van mensen met dementie Ruud Dirkse Roy Kessels Frans Hoogeveen Irmgard van Dixhoorn www.opnieuwgeleerdoudgedaan.nl

Implementatie in zorginstellingen Handleiding voor zorgverleners in voorbereiding Foutloos leren bij mensen met dementie Een praktische handleiding

Met dank aan: Stichting Devon  www.roykessels.nl

Vasculaire dementie Alzheimerdementie Alzheimerdementie