Safety First patiënt veiligheid management op een kinderchirurgische ICU 26 april 2006 Yvonne van der Tuijn, Monique van Dijk, Cynthia van der Starre, Dick Tibboel Erasmus MC Sophia

ICC Erasmus MC Sophia Kenmerken afdeling level 3 multidisciplinaire IC, 1 van 8 academische PICU’s 650 opnames / jaar Patiënt groepen: Ernstige congenitale afwijkingen Neurotrauma/ neurochirurgie Craniofaciale chirurgie Multitrauma Scoliose chirurgie / niertransplantatie Extracorporele membraanoxygenatie

Waarom patiëntveiligheid? Start 2003 nav: “To err is human” Institute of Medicine, 2000 Onderzoek naar “preventable death” (25%) Onderzoek naar oorzaak van langdurige opname (4,5%)

Waarom patiëntveiligheid? Verlengde opnameduur: - alle opnames ged 3 jaar (2000-2002): 1475 patiënten - 67 patiënten (4,5%) opname langer dan 25 dagen - bij 33 patiënten was sprake van voorkombare oorzaken van verlengde opnameduur - deze 33 patiënten waren 3026 dagen opgenomen, komt overeen met € 4.085.100

Patiënt Veiligheid Management Systeem 4 onderdelen Vrijwillig incidenten melden (Safety First reports) Critical Nursing Situation Index (CNSI) Complicatieregistratie (CR) Crew Resource Management (CRM)

Vrijwillig incidenten Complicatie Registratie To err is human C.N.S.I.: werken volgens protocol Vrijwillig incidenten melden CRM- training Blame Free omgeving

Complicatieregistratie 1e pilot: - 2 acad IC afdelingen, 2 perifere afdelingen - IC: 22% vd patiënten  1 complicatie ( perifeer: 1,6% vd patiënten  1 complicatie) - IC: 5,7 complicaties / 100 verpleegdagen (perifeer: 0,4 complicaties / 100 verpleegdagen)

Complicatieregistratie 2e pilot resultaten: - niet IC afdelingen: 222 complicaties bij 205 patiënten 3,5 % vd patiënten  1 complicatie 0,6 complicaties / 100 verpleegdagen IC afdeling: 120 complicaties bij 46 patiënten 25,4% vd patiënten  1 complicatie 8,0 complicaties / 100 verpleegdagen

Complicatieregistratie 2e pilot resultaten IC: Top 5 complicaties: 1 Medicatiefout 14 x (12%) 2-4 Sepsis 10 x (8,3%) Atelectase 10 x Hypoxie 10 x 5 lijnprobleem 7 x (5,8%)

Complicatieregistratie 2e pilot resultaten IC: consequenties van complicaties: Aanpassen behandeling 75% Verlenging opname 16,7% Operatie 5,8% Overig 1,7% Overlijden 0,8%

Complicatieregistratie 2e pilot resultaten IC: Analyse top 5: - Medicatie: 5 x te hoog, 4 x onbedoeld, 2 x onbedoeld niet , 2 x te laag, 1 x te geconcentreerde oplossing - Sepsis: alle 10 bij centrale lijn in situ - Atelectase: alle 10 bij mechanische ventilatie - Hypoxie: 7 x accidentele extubatie - Lijn: 5 x veneuze lijn, 2 x arteriële lijn

Vrijwillig incidenten Complicatie Registratie To err is human C.N.S.I.: werken volgens protocol Vrijwillig incidenten melden CRM- training Blame Free omgeving

- melden van (bijna)incidenten: “alles wat niet de bedoeling was“ Safety First reports - start mei 2004 - melden van (bijna)incidenten: “alles wat niet de bedoeling was“ - in plaats van FONA- meldingen (50-60/jaar) - “blame free” cultuur noodzakelijk - nav meldingen en analyses ervan gerichte interventies ontwikkelen

Safety First reports Resultaten 2005: - aantal meldingen 1600 (gem. 133/maand) - aantal patiënten 273 (= 39% opnames) - aantal melders 104 (= 85% medewerkers)

SF reports: meldingen per maand

SF reports: wie meldt?

SF reports: verdeling meldingen

SF reports: top 5 Resultaten 2005: Top 5 meldingen: 1. medicatie 512 x (32%) 2. PDMS 339 x (21%) 3. Cath/lijnen/tubes 195 x (12%) 4. Apparaten 192 x (12%) 5. Omgeving 144 x (9%)

SF reports: analyse Op basis van risicomatrix Met behulp van SIRE of PRISMA PRISMA: Incident en basisoorzaken in ‘oorzakenboom’ Incident zelden het gevolg van 1 basisoorzaak Classificatie van basisoorzaken naar technisch, organisatorisch, humaan Database classificatie

SF reports: analyse, voorbeeld

SF reports: analyse, oorzaken

SF reports: analyse, voorbeeld PDMS controleert niet op gewicht Onduidelijke supervisie Geen controle op dosis tijdens alle verdere visites Weinig bekend over normale dosis clonidine Patiënt krijgt te hoge dosis clonidine Apotheker niet bekend met indicatie clonidine Herberekening dosis onjuist

Vrijwillig incidenten Complicatie Registratie To err is human C.N.S.I.: werken volgens protocol Vrijwillig incidenten melden CRM- training Blame Free omgeving

Critical Nursing Situation Index Een CNS is een observeerbare situatie die afwijkt van “good clinical practice” en die kan leiden tot een adverse event Aangepaste lijst van 192 items samengesteld, toegesneden op chirurgische PICU, gebaseerd op protocollen 10 verpleegkundigen scoren 1 at random gekozen patiënt per dag

CNSI: resultaten Gescoord bij 235 patiënten van feb 05 t/m jan 06 1232 protocol afwijkingen (2,7 %) Per patiënt per dag 5 afwijkingen van protocol

CNSI: resultaten Top 5 van afwijkingen van protocol: 1. Plaatsingsdatum en/of verschoningsdatum centrale lijnen/infuussystemen niet gerapporteerd (125) 2. Plaatsingsdatum en/of verschoningsdatum maag-/duodenumsonde niet gerapporteerd (118) 3. Mondverzorging niet of niet volgens protocol gedaan (49) 4. Transfusieformulier niet (volledig) ingevuld (48) 5. Instellingen en/of afspraak beademing niet correct (37)

CNSI: feedback

Vrijwillig incidenten Complicatie Registratie To err is human C.N.S.I.: werken volgens protocol Vrijwillig incidenten melden CRM- training Blame Free omgeving

Synthese onderdelen PVMS Top 5 CR SF CNSI 1 Medicatie Lijnen 2 Sepsis PDMS Sondes 3 Atelectase Lijnen/tubes/ cath Mondverzor-ging 4 Hypoxie Apparaten Transfusie-formulier 5 Lijnprobleem Omgeving Beademing

INCIDENTENPIRAMIDE † 4 / jaar CR 480 / jaar 1232 / jaar CNSI SF-REPORTS 1600 / jaar

CULTUURVERANDERING GENERATIEF 2006 PROACTIEF CALCULEREND 2003 REACTIEF Toenemend inzicht PROACTIEF CALCULEREND 2003 Toenemend vertrouwen REACTIEF PATHOLOGISCH 5 typen cultuur

CONCLUSIES Implementatie PVMS op ICU is goed mogelijk Relatie aangetoond tussen complicaties, niet volgens protocol werken en (bijna-)incident-meldingen Cultuurverandering is gaande

Met dank aan: Alle medewerkers ICC En… Medische technologie Ziekenhuisapothekers Klinisch chemicus Radiologie afdeling Bacteriologie afdeling Hygiënische dienst….