Public health en zorgverzekeraars: water en vuur? Inleiding voor Public Health Forum 17 mei 2005 door Erik Schut Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg Erasmus MC Rotterdam

Onderwerpen Financiering PH / Collectieve preventie Vrije verzekeringsmarkt en preventie Traditionele wijze van financiering preventie Nadelen van traditionele aanpak Effecten nieuwe zorgverzekeringswet Extra maatregelen nodig voor garanderen public health in nieuwe zorgstelsel?

Financiering collectieve preventie Aandeel collectieve preventie in uitgaven gezondheidszorg: 1992: 1,4% 1995: 1,5% 2002: 1,5% Financieringsbronnen (2002): Rijksoverheid (begroting): € 176 mln. Inspectie Waren&Veterinaire zaken € 76 mln. Gemeenten (WPCV-taken GGD): € 335 mln. Zorgverzekeraars € 173 mln.

Financiering preventie door zorgverzekeraars (2002) Collectieve programmatische preventie (€ 173 mln.): Bevolkingsonderzoek borstkanker (€ 37 mln.) Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker (€ 26 mln.) Pre- en postnatale preventie (€ 15 mln.) Nationaal programma grieppreventie (€ 33 mln.) Rijksvaccinatieprogramma (€ 49 mln.) Overig (w.o. SOA-klinieken, FH-screening) (€ 11 mln.) Individugerichte casuïstische en programmatische preventie (€ ???): Huisarts (cholesterolbepaling, glucosebepaling, bloeddrukmeting, griepprik) Tandarts (periodieke gebitscontrole) Verloskundigen (controle zwangere vrouwen) Paramedici (o.a. diëtisten, mondhygiënisten) Ziekenhuizen (infecties, antibioticumresistentie, decubitus) GGZ-instellingen (preventie psychische en verslavingsproblemen) Arbeidsgerelateerde preventie

Vrije verzekeringsmarkt en PH: water en vuur Vrije verzekeringsmarkt leidt tot onderinvestering in preventie: Schadeverzekering verlaagt prikkel tot preventie (= zelf-verzekering) (Erhlich & Becker 1972) Asymmetrische risicohouding t.o.v. baten en kosten: voorkeur voor indekken tegen onzeker (financieel) verlies boven verkrijgen onzekere (gezondheids)winst (Kahneman & Tversky 1979) Tijdsvoorkeur (kosten gaan soms ver voor baten uit) (Fuchs 1982) Mobiliteit verzekerden beperkt profijt verzekeraar Substantiële positieve externe effecten Publiek goed karakter leidt tot free-rider gedrag

Traditionele scheiding water en vuur Collectieve preventie: overheid Grote externe effecten Publiek goed Programmatische preventie: overheid / sociale verzekering (AWBZ) Semi-publiek goed Individugerichte casuïstische preventie: sociale (ZFW) + particuliere verzekering en individuele verantwoordelijkheid Beperkte externe effecten Beperkt free-rider gedrag

Problemen traditionele scheiding Overheid: Geen integrale afweging preventieve en curatieve zorg Geen geoormerkt (premie)geld voor collectieve preventie: concurrentie met andere begrotingsposten Preventie geen politieke (electorale) prioriteit Zorgkantoren (AWBZ): Vaak afzonderlijke subsidies: geen afweging curatieve zorg Geen afweging met curatieve zorg 2e compartiment Geen financieel belang bij preventie (zorgkantoren niet risicodragend) Ziekenfondsen / particuliere verzekeraars Beperkte prikkels voor investering in preventie Beperkte mogelijkheden om zorgverlening te beïnvloeden

Hoe groot is het probleem nu? Is er sprake van te weinig: Collectieve preventie? Programmatische preventie? Individugerichte casuïstische preventie? Zo ja, waarom: Gebrek aan geld (onderinvesteringen)? Gebrek aan prioriteit? Gebrek aan afstemming / coördinatie? Kortom: wat is de evidentie inzake preventie?

Nieuwe zorgstelsel (Zvw): olie bij het vuur? Collectieve en programmatische preventie: blijft primair taak voor de overheid? of kunnen zorgverzekeraars hier een rol spelen? Individugerichte casuïstische preventie: meer prikkels en instrumenten voor zorgverzekeraars voor verbetering of juist verslechtering preventie?

Prikkels ZVW Risicoverevening Geeft zorgverzekeraars financieel belang bij voorkomen (van de ernst) van ziekten, mits: adequate ex-ante compensatie wordt geboden voor chronisch zieken (NB zie recente besluit opname diabetes type II) risicoparameters niet stimuleren tot substitutie van preventieve door curatieve zorg Keuzevrijheid (jaarlijkse acceptatieplicht) Prikkelt zorgverzekeraars tot goede zorginkoop, mits: verzekerden zorginkoopbeleid voldoende kunnen beoordelen risicoverevening adequaat is Risico: toenemende mobiliteit maakt preventie minder aantrekkelijk naarmate verwachte effecten verder in de toekomst liggen vooral bij de meest mobiele verzekerden: jong en gezond Collectieve contracten Werkgevers: druk tot arbeidsgerelateerde preventie Patiëntenorganisaties: druk tot betere preventie (bijvoorbeeld diabetes)

Instrumenten ZVW Grotere contracteervrijheid zorgverzekeraars takenpakket onderdeel contractonderhandelingen contractering “zorgketen” Preferred provider polissen Functiegerichte zorgaanspraken bijvoorbeeld inschakeling bedrijfsarts, eerstelijnspsycholoog, diabetesverpleegkundigen in eerstelijn

Extra maatregelen voor voldoende aandacht zorgverzekeraars voor PH in nieuwe stelsel? Geoormerkt budget zorgverzekeraars voor preventie? PvdA (2005): preventiefonds 1% uitgaven curatieve zorg budget zorgverzekeraars afhankelijk van prestaties NRV (1992): budget op basis van preventieplan CVZ verdeelt budget: via doeluitkering aan zorgaanbieders of zorgverzekeraars via taakstellend budget aan regionaal samenwerkingsverband zorgverzekeraars Van Kemenade & Schut (1992) Periodieke aanbesteding door CVZ van individu-gerichte programmatische preventieactiviteiten Systematisch onderzoek en informatievoorziening over kosten-effectiviteit van preventie (Brouwer en Rutten 2004)? Andere maatregelen?