een ondergewaardeerde afwijking Tarsale coalitie een ondergewaardeerde afwijking dr. RHGP van Erve, orthopedisch chirurg

inhoud Tarsale coalitie Definitie Anatomie Fysiologie Etiologie Incidentie Pathogenese Verschillende vormen Pathofysiologie Biomechanica Functie Symptomen Diagnostiek Prognose Behandelingsopties

Wat is een tarsale coalitie Abnormaal samengroeien van botten in de achtervoet Synostose (bot) Syndesmose (fibreus) Cartilaginaire brug (kraakbeen)

anatomie

Fysiologie 1 De normale beweeglijkheid van het subtalaire gewricht tijdens het lopen is een draai-glij beweging. Rotatie: De bewegingsas staat 42o met het horizontale vlak en 16o naar mediaal, dus in endorotatie ten opzichte van een lijn van het centrum van de calcaneus naar de webspace 1-2. het subtalaire gewricht roteert tijdens de standfase van 4o exorotatie-valgus naar 6o endorotatie-varus. Met deze beweging wordt de exorotatie van de tibia gecompenseerd. Glijden: Tijdens achtervoet dorsiflexie treedt een glijbeweging op in het subtalair gewricht. Figuur uit Inman 1976. The joints of the ankle. Baltimore: Williams and Wilkins p. 37

Fysiologie 2 http://www.pt.ntu.edu.tw/hmchai/Kinesiology/KINlower/Foot.files/FootKinematics.htm

etiologie Congenitaal Verkregen Autosomaal dominant Trauma Abnormale differentiatie van primitief mesenchymaal weefsel waardoor geen gewricht ontwikkelt1 Accessoire botkernen die geleidelijk verbenen en met de andere botten fuseren waardoor een coalitie ontstaat1 Verkregen Trauma Intra-articulaire fracturen Neoplasmata Osteonecrose2 Newman, Joel S. & Newberg, Arthur H. Congenital tarsal coalition: Multimodality evaluation with emphasis on CT and MR Imaging. Radiographics. 2000;20(2):321-332 Claridge Richard J. & Sakellariou, Anthony. Tarsal coalition. Orthopedics. 1999;22(11)1066

incidentie Minder dan 1% van de bevolking Geringe oververtegenwoordiging van mannen (1:1 - 1:4)1 50 – 60% is bilateraal aangedaan2 Meest voorkomend2 Calcaneonaviculair (53%) Talocalcaneair (37%) 1. Tarsal coalition. Medscape Reference. http://emedicine.medscape.com/article/1233780-overview 2. Newman, Joel S. & Newberg, Arthur H. Congenital tarsal coalition: Multimodality evaluation with emphasis on CT and MR Imaging. Radiographics. 2000;20(2):321-332

pathogenese Waarschijnlijk een progressieve benige overbrugging met de leeftijd waarbij verschillende histologische componenten tegelijkertijd naast elkaar bestaan. Komt niet altijd volledige tot verbening.

Meest voorkomende vormen Afbeeldingen van Medical Multimedia Group, LLC http://www.eorthopod.com/content/tarsal-coalition.

Vorm calcaneonaviculaire coalitie De vorm van de calcaneonaviculaire coalitie is een gebogen wig met een gemiddelde afmeting van: dorsale breedte 16 mm, planatire breedte 7 mm, diepte 25 mm en lengte 10 mm. Measurement (mm) Calcaneal dorsal width 15.9 ± 1.3 (12.6–18.3) Navicular dorsal width 15.5 ± 1.6 (11.9–17.5) Calcaneal plantar width 7.0 ± 0.9 (4.7–8.9) Navicular plantar width 6.7 ± 1.1 (4.3–8.6) Calcaneal depth 25.0 ± 1.6 (21.5–29.2) Navicular depth 24.4 ± 1.8 (20.5–28.4) Coalition length 10.6 ± 0.9 (8.6–12.7) The values are average ± standard deviation (range) Analysis of calcaneonavicular coalitions using multi-planar three-dimensional computed tomography. Vidyadhar V. Upasani,1 Reid C. Chambers,2 and Scott J. Mubarak J Child Orthop. 2008 August; 2(4): 301–307.

Indeling typen calcaneonaviculaire coalities Analysis of calcaneonavicular coalitions using multi-planar three-dimensional computed tomography. Vidyadhar V. Upasani,1 Reid C. Chambers,2 and Scott J. Mubarak J Child Orthop. 2008 August; 2(4): 301–307. http://dx.doi.org/10.1007%2Fs11832-008-0111-3

Indeling calcaneotalaire coalities A radiologic classification of talocalcaneal coalitions based on 3D reconstruction Alison Rozansky,1 Eric Varley,2 Molly Moor,1 Dennis R. Wenger,1,2 and Scott J. Mubarak J Child Orthop. 2010 April; 4(2): 129–135. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2832879/

Pathofysiologie 1 De normale beweeglijkheid van het subtalaire gewricht tijdens het lopen is een draai-glij beweging. Rotatie: Als rotatie onmogelijk is door de coalitie wordt dit gecompenseerd in de talaire gewrichten waardoor de voet plat wordt en een valgusachtervoet ontstaat. Als compensatie worden de peronei kort en reactief spastisch. Langdurige bewegingsbeperking kan artrose geven in de aanpalende gewrichten (posterieur facet OSG) Glijden: Bij een coalitie verandert dit glijden in een scharnierbeweging waarbij de onderzijde van de midtarsale gewrichten open spouwt en de dorsale zijde knijpt. Het naviculare glijdt daarbij naar boven over de taluskop. Hetgeen leidt tot tractie aan de talonaviculaire ligamenten.

Patholfysiologie 2 De pijnklachten die gepaard gaan met de tarsale coalitie worden waarschijnlijk veroorzaakt door: ligamentaire spanning, peroneus spierspasme, irritatie van de sinus tarsi, irritatie van het subtalaire gewricht en artrotische veranderingen. De variatie aan symptomen bij verschillende patiënten kan worden geweten aan de variatie in de subtalaire bewegingsbeperkingen die door de verschillende coalities worden veroorzaakt. De specifieke, maar verschillende leeftijden waarop de coalities tot uiting komen zouden dan veroorzaakt worden door de verschillen in leeftijd waarop de ossificatie van de coalities optreedt en dus de beweeglijkheid beperkt.

Biomechanica en fysieke beperkingen Hypomobiliteit van het subtalaire gewricht Verkorting van de peronei, reactieve peroneus spasmen (wordt wel Peroneale spastische platvoet genoemd en kan het gevolg zijn van compensatie van de valgus achtervoet positie Verstuikingen en verzwikkingen en artrotische veranderingen. Illustratie uit: Extensor Deficiency: First Cause of Childhood Flexible Flat Foot Donato Vittore, MD; Vittorio Patella, MD; Massimo Petrera, MD; Gianni Caizzi, MD; Maurizio Ranieri, MD; Piero Putignano, MD; Antonio Spinarelli, MD Orthopedics January 2009 - Volume 32 · Issue 1 http://www.healio.com/orthopedics/foot-ankle/journals/ortho/%7B87a0ccde-a4c8-45ef-b767-303edc3c403f%7D/extensor-deficiency-first-cause-of-childhood-flexible-flat-foot?full=1#

Gevolgen voor de functie Problemen met langere afstanden lopen zonder pijn Pijn en ongemak bij inspannende activiteiten (voetbal, hardlopen) Pijn bij lang staan Onmogelijkheid om schoenen te dragen zonder steunzolen.

symptomen Diffuse pijn en stijfheid van de middenvoet1 Irritatie van de sinus tarsi en het onderste spronggewricht2 Beperkte bewegingsrange van de voet, vooral van het onderste spronggewricht.2, 3 Verbetering van klachten bij rust, verergering bij lang staan of forse inspanning2 Abnormale, harde zwelling ter plaatse van de coalitie Platvoet met/zonder valgus van de achtervoet3 Dutton, M. Orthopedis examination, evaluation and intervention. York, PA: McGraw Hill Companies; 2004 Tarsal coalition. Medscape Reference. http://emedicine.medscape.com/article/1233780-overview Newman, Joel S. & Newberg, Arthur H. Congenital tarsal coalition: Multimodality evaluation with emphasis on CT and MR Imaging. Radiographics. 2000;20(2):321-332

Wanneer treden de eerste symptomen op Naarmate de coalitie verbeent worden de klachten erger omdat de beweeglijkheid afneemt en de pijn toe.1 Bij congenitale vormen start vanaf 8 jaar en toenemend in de puberteit Niet iedereen krijgt klachten Tarsal coalition. Medscape Reference. http://emedicine.medscape.com/article/1233780-overview

Leeftijdgebonden presentatie Talonaviculaire coalities beginnen met ossificeren bij kinderen tussen 3 en 5 jaar Calcaneonaviculaire coalities beginnen te verbenen bij kinderen tussen 8 en 12 jaar Talocalcaneaire coalities beginnen te verbenen bij adolescenten tussen 12 en 16 jaar.

diagnostiek Op jonge leeftijd is de coalitie niet op röntgenfoto's te zien. Bij volwassenen wordt het meestal ontdekt na een trauma of wegens recidiverende verstuikingen Alle coalities kunnen worden ontdekt op een CT of MRI die om een andere reden van de enkel werd gemaakt De diagnose kan alleen gesteld worden na lichamelijk en aanvullend onderzoek.

Röntgenfoto's Alle tarsale coalities kunnen met röntgenfoto's worden beoordeeld, best op een 45 graden schuine opname mediolateraal. Talocalcaneaire coalities kunnen het beste met CT of MRI worden bekeken. Secundaire afwijkingen: Talar beak vanwege de beperkte subtalaire beweeglijkheid wordt het naviculare over de talus heen gedwongen, daardoor ontstaat trek aan het talonaviculaire ligament met Beak vorming tot gevolg C-sign wegens de coalitie vorming tussen talar dome en sustantaculum tali en een prominente onderste begrenzing van het sustentaculum. Dit kan bij ossale en niet ossale vormen worden gezien.

Talar beak Talar Beak and Tarsale Coalitie. De witte pijl wijst naar de “ talar beak” die op het dorsum van de talus wordt gezien. Dit moet doen denken aan een talaire coalitie. De diagonale opname van de zelfde voet laat een benige overbrugging zien tussen calcaneus en naviculare. Illustratie uit: Tarsal Coalition  eMedicine Eric A Wang, MD, Amilcare Gentili, MD, Sulabha Masih, MD,  and Matthew C Wang, BS http://www.learningradiology.com/archives2007/COW%20281-Talar%20beak/talarbeakcorrect.html

Röntgenfoto's

MRI CT

prognose De prognose is afhankelijk van de plaats van de coalitie Calcaneonaviculair Talocalcaneair Conservatieve behandelingen zijn niet succesvol Conservatieve behandelingen zijn succesvol als de diagnose vroeg wordt gesteld en er nog geen artrose is. Chirurgische resectie van de coalitie, nog voor er artrose is kent goede resultaten en is de gebruikelijke behandeling Tarsal coalition Treatment and management. Medscape reference. http://emedicine.medscape.com/artockle/1233780-treatment#a1128

Chirurgische mogelijkheden Resectie van de coalitie Het gefuseerde bot wordt verwijderd om weer beweeglijkheid te krijgen. Meestal bij calcaneonaviculaire coalities. Meestal bij jongeren die nog geen andere pathologie hebben (voorkeursbehandeling)

Artrodese Verdere fusie van de coalitie om de pijn te verminderen Afhankelijk van de oorzaak en het type coalitie Bij ouderen waar al artrose bestaat of na gefaalde resecties

Bedankt voor de aandacht Vragen?

Onderzoek en verwijscriteria Bij anamnese letten op: Vaak zwikken (varus en valgus richting) Vaak vallen op ongelijke grond (onhandige kinderen/volwassenen) Moeite en pijn bij lopen op ongelijke grond Pijn bij inspanning (lang staan en lopen en hardlopen) Bij lichamelijk onderzoek letten op: Stijf onderste spronggewricht en Chopart gewricht (talonaviculair en calcaneocuboid) Platvoet die niet corrigeert bij tenengang of op de tenen staan. Achtervoet in valgus, niet corrigerend bij lopen. Pijn in sinus tarsi en palpabele botbrug onder mediale of laterale maleolus Verwijzen als: Achtervoet stijf is en pijn geeft Twijfel of zekerheid bestaat over een palpabele botbrug Frequente valpartijen voorkomen of frequent zwikken Kortom als een coalitie wordt vermoed.