Update over reflux en refluxziekte. Dr Kristien Kamoen Kinderarts - Kindermaag-darmziektes Maria Middelares Gent 8 juni 2010

Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Co-Chairs: Yvan Vandenplas and Colin D. Rudolph J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 49, No. 4, October 2009

Doel Gemeenschappelijk standpunt over evaluatie en beleid bij gastro-oesofagale reflux (GER) en gastro-esofagale refluxziekte (GERD) als basis voor het opstellen van richtlijnen voor klinische praktijk, en als basis voor klinische studies. Geen “kookboek”

Methode Internationale consensus van 9 pediatrische gastro-enterologen en 2 epidemiologen Gebaseerd op vorige richtlijn (maart 1999) en op 600-tal artikelen over behandeling, etiologie, diagnose en prognose van maart 1999 tot okt 2008 Evidence-based besluitvorming na meerdere overlegrondes

Definities Gastro – oesofagale reflux (GOR) = passage van maaginhoud in de slokdarm met of zonder oprisping of braken Fysiologisch proces bij zuigelingen, kinderen en volwassenen, meerdere keren per dag Duren meestal korter dan 3 minuten Meestal postprandiaal Weinig of geen symptomen

Definities Gastro-oesofagale reflux ziekte (GORD) = reflux met pathologie tot gevolg “when reflux of gastric contents causes troublesome symptoms and/or complications”

Diagnose Obv anamnese en klinisch onderzoek Obv technische onderzoeken

Diagnose GOR Enkel obv anamnese en klinisch onderzoek Geen technische onderzoeken nodig = frekwente regurgitaties, zonder pathologische gevolgen of alarmsymptomen Symptomen : goede gewichtsevolutie goede eetlust meestal geen onrustige babies “Happy Spitter” Komt voor bij 50-70% van alle zuigelingen, hoogste prevalentie rond 4 maand. Verdwijnt spontaan rond 12-14 maand

Diagnose GOR Frekwent aanleiding tot doktersbezoek Behandeling : Ouders geruststellen Evt voeding indikken

Etiologie van reflux en refluxziekte Etio van reflux episode : Vn transiente relaxatie van LES (lower esophageal sphincter) zonder slikact nadien Plotse verhoging van intra-abdominale druk zonder adekwate toename van LES (bvb bij hoesten, persen) Bij constant gedaalde restdruk in LES Etio van refluxziekte : door falen van verschillende protectieve mechanismen Onvoldoende klaring of buffering van het gereflueerd materiaal Vertraagde maaglediging Onvoldoende mogelijkheid tot herstel van epitheel Verminderde neuronale beschermende reflexen in de aerodigestieve tractus

Etiologie van reflux en refluxziekte Pediatrische risicogroepen voor ontstaan van refluxziekte Kinderen met neuromotore retardatie Obese kinderen Slokdarmatresie Chronische longaandoeningen Voorgeschiedenis van prematuriteit

Diagnose GORD Obv anamnese en klinisch onderzoek bij zuigelingen en peuters onvoldoende evidentie om ahv symptoom of symptoomcomplex alleen de diagnose te mogen stellen : meestal aspecifiek ! tabel met symptomen en tekenen die kunnen geassocieerd worden met GOR bij oudere kinderen (>8j) en volwassenen wel mogelijk als de symptomen typisch zijn Obv technische onderzoeken

TABLE 1. Symptoms and signs that may be associated with gastroesophageal reflux Recurrent regurgitation with/without vomiting Weight loss or poor weight gain Irritability in infants Ruminative behavior Heartburn or chest pain Hematemesis Dysphagia, odynophagia Wheezing Stridor Cough Hoarseness Signs Esophagitis Esophageal stricture Barrett esophagus Laryngeal/pharyngeal inflammation Recurrent pneumonia Anemia Dental erosion Feeding refusal Dystonic neck posturing (Sandifer syndrome) Apnea spells Apparent life-threatening events

Gastro-oesofagale reflux ziekte (GORD) Symptomen bij zuigelingen : overmatig regurgitaties met/zonder braken, overmatig huilen, voedsel weigering, verminderde eetlust, verhoogde onrust, hematemesis, anemie, failure to thrive Symptomen bij preschool kinderen : overmatig regurgiteren, verminderde eetlust, anorexie, wurgen, hoesten, slaapproblemen, buikpijn, wheezing, Sandifer syndroom Symptomen bij oudere kinderen (>8 jr) : pyrosis en/of regurgitaties : typische reflux syndroom nausea, maagpijn, buikpijn heesheid

Typisch Reflux Syndroom Gekenmerkt door pyrosis met of zonder regurgitaties Diagnose obv anamnese bij oudere kinderen (> 8jr) en adolescenten onvoldoende betrouwbaar bij jongere kinderen, want beïnvloed door interpretatie door de ouders

Diagnose GORD : Doel van anamnese en klinisch onderzoek Uitsluiten van andere potentieel gevaarlijke aandoeningen die zich presenteren met braken Opsporen van complicaties van GORD

TABLE 2. Warning signals requiring investigation in infants with regurgitation or vomiting Bilious vomiting Gastrointestinal bleeding Hematemesis Hematochezia Consistently forceful vomiting Onset of vomiting after 6 months of life Failure to thrive Diarrhea Constipation Fever Lethargy Hepatosplenomegaly Bulging fontanelle Macro/microcephaly Seizures Abdominal tenderness or distension Documented or suspected genetic/metabolic syndrome

Technische onderzoeken Slokdarm pH metrie Impedantie metrie, gecombineerd met pHmetrie Manometrie (motiliteit) Endoscopie en bioptie Barium contrast radiologie Nucleaire scintigrafie Echografie van slokdarm en maag Opsporen van bepaalde stoffen in vocht uit oren, long of slokdarm (pepsine, lactose, ...) Empirische proefbehandeling met zuurremmer

Technische onderzoeken 24 uur slokdarm pHmetrie : Nadeel : meet enkel zure reflux Geen correlatie tussen graad van zure reflux en ernst van symptomen of complicaties Voordeel : gekende normaalwaarden bij kinderen vlot afleesbaar beschikbaar in meeste kinderafdelingen zure reflux is een belangrijke trigger voor ontstaan van GORD mogelijkheid om zure oprispingen te correleren symptomen betrouwbaar onderzoek om zure reflux aan te tonen als co-morbiditeit bij astma of wheezing Maar : normale pHmetrie bij gedocumenteerde oesofagitis : denk aan andere diagnose dan GORD, bvb KMEI

Technische onderzoeken 24 uur slokdarm pH metrie 24 uur slokdarm impedantie-meting gecombineerd met pHmetrie : Voordeel : meet alle reflux (vloeistof, gas, zuur, niet-zuur) Nadeel : geen normaalwaarden voor kinderen, tijdrovende interpretatie ( gemiddeld 2 uur afleestijd voor onderzoeker om 24 uur-meting te interpreteren!), waardoor momenteel (nog) niet bruikbaar als standaardonderzoek, maar wordt eerder gebruikt in studieverband.

Technische onderzoeken Slokdarm pH metrie Impedantie metrie, gecombineerd met pHmetrie Manometrie (motiliteitstudie): niet zinvol niet specifiek genoeg voor diagnose van GORD. Wordt vooral gebruikt bij falen van zuurremmende therapie bij kind met normale endoscopie Nuttig om diagnose van achalasie te bevestigen Slechts beschikbaar in enkele grote kindergastro centra Endoscopie en bioptie : Endoscopie : gouden standaard om bij kind met zure reflux GORD vast te stellen = reflux oesofagitis. Bioptie kan helpen om andere diagnoses uit te sluiten, wordt niet systematisch gedaan.

Technische onderzoeken Barium contrast radiologie niet zinvol voor diagnose van GORD soms zinvol om anatomische abnormaliteiten uit te sluiten Nucleaire scintigrafie niet aanbevolen als routine onderzoek voor het aantonen van GORD zou zinvol zijn om reflux aan te tonen bij chronische luchtwegproblematiek (weinig evidentie) Echografie van slokdarm en maag : niet aanbevolen Opsporen van bepaalde substanties in vocht uit oren, long of slokdarm (pepsine, lactose, ...) Geen bewijs dat reflux de enige reden voor aanwezigheid van deze substantie in oor, long, ... zou zijn Onvoldoende bewijs voor link tussen GORD en chronische sinusitis of chronische oorontstekingen : geen gecontroleerde studies Empirische proefbehandeling met zuurremmer

Technische onderzoeken Empirische proefbehandeling met zuurremmer Proef met PPI gedurende 4 weken bij oudere kinderen of adolescenten met typisch reflux syndroom kan cave placebo effect Laat geen zekerheidsdiagnose van GORD toe. Dus toch verdere onderzoeken nodig bij recidief! Geen evidentie voor proeftherapie met PPI bij zuigelingen of jonge kinderen omdat de symptomen te weinig specifiek zijn, en verkregen worden uit 2e hand

Behandeling van GORD “Lifestyle changes” Medicatie Chirurgie bij de zuigeling bij het oudere kind en de adolescent Medicatie H2blokkers PPI Prokinetica Andere Chirurgie

Behandeling van GORD “Lifestyle changes” bij de zuigeling Geruststelling, uitleg aan ouders en ondersteuning bij vermoeden van fysiologische reflux bij kind zonder alarmsymptomen Bij frekwent braken bij fles-gevoed kind : proef 2-4 weken extensief hydrolysaat Bij frekwent braken bij borstvoeding : 2-4 weken proef koemelkvrij dieet voor mama Ingedikte (AR) melk : minder regurgitaties zichtbaar, maar geen effect op meetbare reflux-episodes Buik- of zijligging geen bewezen effect op minder zure oprispingen, wel meer kans op wiegendood, dus af te raden.

Behandeling van GORD “Lifestyle changes” bij het oudere kind en de adolescent : Geen bewijs voor toename van GOR bij bepaalde voedingsmiddelen Minder GOR bij slapen op buik of in linker zijligging en/of verhogen van hoofdeinde van bed Meer kans op GORD bij obesitas, bij grote maaltijden en bij eten laat in de avond

Behandeling van GORD Medicatie H2-receptor antagonist : ranitidine Voordeel : werkt snel, geschikt voor on-demand behandeling Nadeel : gewenning (= tachyfylaxie) kan optreden, waardoor minder nuttig voor chronisch gebruik Dosis bij zuigeling en kinderen met G < 30 kg : 10 mg/kg/d in 2x te geven Dosis bij kinderen met G > 30 kg : 2 x 150 mg/d

Behandeling van GORD Medicatie PPI (proton pomp inhibitor) : omeprazole Herstelt erosieve oesofagitis Vermindert GORD symptomen Niet aanbevolen voor gebruik bij zuigelingen ! Lange termijn gebruik wordt afgeraden zonder diagnostiek als aangewezen : laagste effectieve dosis zoeken geen meerwaarde door 2x/d te geven, 1x/d volstaat

Behandeling van GORD Medicatie Prokinetica Andere Kans op bijwerkingen groter dan potentieel gunstig effect. Onvoldoende bewijs van klinische evidentie voor routine gebruik van metoclopramide (Primperan), erytromycine, cisapride (Prepulsid), domperidone (Motilium), ... Baclofen vermindert de frekwentie van transiente relaxaties van LES, maar geen gecontroleerde studies bij kinderen Andere Alginaten, bufferende substanties : zinvol voor on-demand gebruik bij occasionele pyrosis niet aangeraden voor chronisch gebruik door kans op absorptie

Behandeling van GORD Chirurgie Enkel te overwegen bij chronisch herval van GORD, meestal bij kinderen met onderliggend lijden Bij falen na optimalisatie van medicatie Bij noodzaak aan langdurige medicamenteuze therapie Bij belangrijke pulmonaire aspiratie

Beleid bij kinderen met vermoeden van GORD. Frekwent regurgiteren en braken Zuigelingen met ongecompliceerde frekwente oprispingen Zuigelingen met frekwent braken en slechte gewichtsevolutie Zuigelingen met onverklaard huilen en/of prikkelbaarheid Kinderen ouder dan 18 maand met chronische oprispingen of braken Pyrosis of zuurbranden Reflux oesofagitis Barrett oesofagus Dysfagie, pijn bij slikken of voedingsweigering Zuigelingen met ALTE of apnoe Hyperreactieve luchtwegen Recidiverende pneumonia Bovenste luchtweg problematiek Dentale erosies Sandifer syndroom

Beleid bij zuigelingen met frekwent braken/oprispingen en slechte gewichtsevolutie Geen fysiologische reflux ! Initiële evaluatie van zuigeling met normaal klinisch onderzoek, slechte gewichtswinst en braken/oprispen (evt doorverwijzen naar kinderarts) : Grondige (voedings)anamnese : Urine onderzoek : uitsluiten infectie Bloedonderzoek met PBO, electrolieten, nierfunctie Eventueel bijkomende testen obv anamnese of resultaten van screening testen (cave pyloorhypertrofie) Beleid : Proef extensief hydrolysaat gedurende 2 weken Verhoogde calorie toevoer, ingedikte voeding, nagaan of kind voldoende voeding, correct klaargemaakt, aangeboden krijgt Zorgvuldige opvolging van dichtbij : als geen gewichtswinst met ingestelde maatregelen : doorverwijzen.

Beleid bij zuigelingen met onverklaard huilen of verhoogde prikkelbaarheid Reflux is GEEN frekwente oorzaak van huilen bij gezonde zuigeling. Huilen : kan ook veroorzaakt zijn door KMEI, neurologische afwijkingen, constipatie, infectie, fysiologische variant... Voorstel : bij normaal klinisch onderzoek en na uitsluiten van andere oorzaken ahv anamnese : Of 2 tot 4 weken proef met extensief hydrolysaat Of geruststellen en van dichtbij opvolgen (met uitleg over goedaardig karakter van probleem, en vooruitzicht op spontane verbetering)

Beleid bij zuigelingen met onverklaard huilen of verhoogde prikkelbaarheid Bij aanhoudend huilen én blijvend vermoeden van GORD : 3 mogelijkheden ( volgens expert opinion) Of geruststellen : goede begeleiding van en geruststellende uitleg naar ouders : normaal klinisch onderzoek, goede gewichtswinst, geen alarmsymptomen, en vooruitzicht op spontane verbetering op leeftijd van 3-4 maand Of verdere onderzoeken plannen om de link tussen de klachten en reflux episodes na te gaan (pHmetrie/impedantiemetrie, endoscopie) Of proeftherapie met zuurremmende medicatie gedurende 2 weken maar cave bijwerkingen, cave placebo-effect ! Klinische verbetering na proeftherapie is geen bewijs van reflux

Beleid bij ouder kind (> 18 maand) met braken of chronische oprispingen Komt veel minder frekwent voor dan bij zuigelingen Verdere uitwerking ahv pHmetrie en/of endoscopie en/of RX slokdarm-maag

Beleid bij pyrosis bij oudere kinderen of adolescenten Occasionele symptomen : Buffer oplossing, alginaten, H2-remmer op vraag Chronische pyrosis : Levensstijl aanpassingen (voeding aanpassen, vermageren, geen nicotine, slaaphouding, geen laat-avond maaltijden) 2 - 4 weken proef PPI Als sy verbeteren : 3 maand PPI Bij relaps na behandeling of niet verbeteren na proefperiode : endoscopie

GORD Oesofagale symptomen Extra-oesofagale symptomen Associatie verondersteld tussen GORD en astma, pneumonie, bronchiectasie, ALTE, laryngotracheitis, sinusitis, dentale erosie. Geen bewijs voor causaal verband

Hyperreactieve luchtwegen en GORD Niet duidelijk hoe frekwent of in welke mate reflux uitlokkende factor is voor astma of wheezing Geen proef therapie aangeraden pHmetrie aangeraden bij 3 groepen kinderen met chronische luchtwegproblemen : Oudere kinderen met klachten van pyrosis Bij nachtelijke astmatische klachten Bij moeilijk controleerbare, steroid-dependente astma

Bovenste luchtweg symptomen en reflux Onvoldoende gecontroleerde studies die verband aantonen tussen reflux en bovenste luchtweg gerelateerde problemen ( chronische heesheid, sinusitis, chronische otitis media, chronische hoest, ...) pHmetrie niet systematisch aanbevolen in deze groep patiënten.

Aanpak huilbaby Maria Middelares Uitgebreide anamnese : Huilen : hoelang ? tijdens drinken huilen? huilen uitgelokt door oprisping of defecatie of flatus ? vn ’s avonds ? ook ’s nachts ? Troostbaar, zo ja, hoe? Oprispingen of overgeven ? Zuurruikend? Pijn bij oprisping? Defecatiepatroon : dagelijks, 1 of meerdere keren/dag, uitzicht van stoelgang, flatus, pijn bij of voor flatus of defecatie ? Andere symptomen of verontrustende fenomenen ? Gewichtsevolutie ? Voedingsanamnese : wat ? hoeveel ? frekwentie ? manier van drinken : vlot gedronken? pijn tijdens drinken? Medische voorgeschiedenis : normale zwangerschap? normale partus? Familiale anamnese : allergie? Wat reeds gedaan, en effect van ingestelde behandeling(en) ?

Aanpak huilbaby Maria Middelares Klinisch onderzoek (KO): Uitsluiten van pathologie : baby volledig uitkleden voor KO. Spruw? Normale fontanel? Normaal kleur? Alerte indruk? Eczeem? ... Gewicht, lengte, hoofdomtrek en opmaken van de groeicurve

Aanpak huilbaby Maria Middelares Als geen alarmsymptomen, en bij normaal klinisch onderzoek en normale gewichtsevolutie: Voorstel tot afwachten, geruststelling van ouders met uitleg waarom geruststelling Voorstel tot bijhouden van huilkaart Evt tips over correcte manier van aanleggen of fles geven, tips voor vlottere defecatie, wat te doen tijdens huilen Steeds controle afspraak na 10-14 dagen Als ouders erg ongerust of overstuur : voorstel tot observatie en evt bijkomende onderzoeken

Huilkaart Per uur gedrag laten noteren, van 8u tot 8u, 1 lijn per dag, 14 dagen op 1 blad Dunne streep : slapen Dikke streep : huilen Stippellijn : tevreden wakker Zaagtandlijn : zeurend wakker V : voeding B : braken of oprispen O : ontlasting

Aanpak huilbaby Maria Middelares Als anamnestisch onduidelijk of bij afwijkend KO, of bij te ongeruste ouders : opname voor uitwerking gedurende 1-3 dagen : pHmetrie (GOR) evt endoscopie echo schedel en abdomen ( centrale afwijkingen, nier afwijkingen) urine sediment en kweek bloedonderzoek (infectie, algemeen bilan met lever en nierfunctie) CAP en huidtesten als positieve fam anamnese voor allergie, eczeem

Aanpak huilbaby Maria Middelares pHmetrie : afwijkend als > 5% zure reflux (pH<4), en/of RI >50 ( aantal episodes + 2x aantal episodes > 5min) als 3-5 % zure reflux, met goede symptoomcorrelatie van pijnklacht bij zure pH Bij afwijkende pHmetrie en onvoldoende of geen effect met ranitidine : proef omeprazole 5-10 mg/d ged 4 weken, prox endoscopie bij recidief vd klachten na stop therapie, of als geen klachten controle na 14 dagen. evt eerst prox endoscopie ter objectivering van de ernst vd oesofagitis

Aanpak huilbaby Maria Middelares Bij sterke argumenten voor GORD en oesofagitis pijn bij drinken, minder vlot drinken, zure en pijnlijke oprispingen, ’s nachts wakker worden door pijn, Sandifer syndroom (overstrekken van de rug en opistotonus), stagnerende of afbuigende gewichtscurve : Proef behandeling met ranitidine ( 10 mg/kg/d in 2x) gedurende 10 dagen. Antitrendelenburghouding. Ingedikte voeding (als flesvoeding). Als goed effect : 6 tot 8 weken verder behandelen, dan dosis halveren gedurende 2 weken, dan stop. Bij recidief van de klachten, objectiveren ahv pHmetrie en/of endoscopie Als geen effect : opname voor uitwerking

Aanpak huilbaby Maria Middelares Bij sterke argumenten voor KMEI : dag en nacht huilen, lastig van in 1e levensweken, bloed bij ontlasting, frekwent braken, slechte gewichtsevolutie, veralgemeend eczeem met nood aan lokale corticoiden, chronische diarrea, positieve familiale anamnese voor allergie : Proef extensief hydrolysaat of semi-elementaire voeding gedurende 2 weken. als goed effect : evt challenge na 1 maand met gewone voeding : recidief klachten bij challenge : verder dieetmelk tot 6-12 maand, groenten/fruit niet voor 6 maand starten geen klachten bij challenge : gewone melk verder, start bijvoeding op 4-6 maand als geen effect : opname voor uitwerking

Take home message Niet elke huilbaby heeft reflux Farmacokinetiek van PPI bij zuigelingen moet verder worden onderzocht Vaststelling van sterke toename van PPI gebruik bij zuigelingen, zonder evidentie voor noodzaak of nut van behandeling zonder voorafgaand bewijs van refluxziekte Proef therapie met PPI bij zuigelingen niet aanbevolen zonder bewijs van refluxziekte