Spoedgevallen in de palliatieve zorg Nascholing Starters café 23 mei 2012 Paul Heuberger Mariska Albracht – van der Linden

Ileus Casus 72 jarige man met coloncarcinoom en levermetastasen Tot 6 weken geleden chemokuren gehad Slikt MS Contin 2 dd 30 mg, Movicolon 3 dd 1 sachet Klachten; geleidelijk ontstaan; verminderde eetlust/gewichtsverlies, obstipatie Nu opgezette buik, krampen, misselijk en heftig braken Je wordt als waarnemend huisarts geroepen tijdens de dienst bij een 72-jarige man die een half jaar geleden is geopereerd aan een coloncarcinoom. Hij heeft klachten van een opgezette buik, buikk rampen en sinds vanmorgen is hij heftig aan het braken. Bij aankomst vertelt zijn vrouw dat er uitzaaiingen zijn naar de lever en dat hij tot 6 weken geleden chemo heeft gehad. In verband met pijnklachten in de rechter bovenbuik slikt hij MS Contin 2 dd. 30 mg. In de loop van de afgelopen weken ontstonden er geleidelijk aan klachten; toenemend gebrek aan eetlust en gewichtsverlies. De defecatie verliep steeds moeilijker ondanks laxantia, hij werd sneller misselijk en de buikomvang was toegenomen

Ileus Mechanisch: gedeeltelijke of totale afsluiting in dikke/dunne darm Paralytisch: verminderde of opgeheven motiliteit Pseudo-obstructie: verminderde of opgeheven motiliteit darmsegment Meestal sprake van pseudo-obstructie + mechanische obstructie. Wat zijn de mogelijke oorzaken van zijn klachten? Meestal sprake van pseudo-obstructie + mechanische obstructie. Meestal geen volledige obstructie, symptomatologie kan in loop van de tijd sterk wisselen. Pseudo-obstructie: verminderde of opgeheven motiliteit darmsegment tgv tumorinfiltratie, peritonitis carcinomatosa of autonome disfunctie (DM, paraneoplastisch, medicamenteus)

Oorzaken ileus Peritonitis carcinomatosa Adhesies en fibrose tgv operaties/RT Obstipatie/fecale impactie Electrolytstoornissen (hypokaliemie, hypercalciemie) Acute bacteriële peritonitis Bij carcinoom is meest voorkomende oorzaak peritonitis carcinomatosa  mn bij ovariumca en colonca (10-28% van de patiënten), maar kan ook tgv metastasen van maligniteit elders in het lichaam

Symptomen ileus Misselijkheid en braken: intermitterend/continu/fecaal braken Pijn: aanvalsgewijs (darmspasmen), continu (infiltratie door tumor, uitgezette darmlissen) Opgezette buik tgv ophoping lucht en/of vocht in de darmen/ascites Obstipatie of paradoxale diarree Bij een dunne darm ileus ontstaan de klachten vaak acuter en staat het braken meer op de voorgrond Meestal ontstaan de symptomen geleidelijk (dagen-weken)

Onderzoek ileus Inspectie: opgezette buik, soms zichtbare peristaltiek, of zonder stethoscoop hoorbaar Auscultatie: afwezige peristaltiek (paralytische ileus), verhoogd klinken/gootsteengeruisen (mechanische ileus) Percussie: hypersonoor (veel lucht), gedempt (vocht) Palpatie: tumormassa soms palpabel. RT: ampulla recti leeg bij volledige afsluiting, bij fecale impactie harde feces. Op klinische gronden lastig om onderscheid te maken tussen paralytische en mechanische ileus

Behandeling ileus wel/geen chirurgisch ingrijpen Voor: Levensverwachting > 2 mnd, vermoeden benigne oorzaak (strictuur), gelokaliseerde obstructie Tegen: Hoge leeftijd, ernstige co-morbiditeit, slechte algehele toestand, peritonitis carcinomatosa en/of ascites, palpabele tumor in de buik, eerdere obstructies, paralytische ileus, dunne darm ileus, verdenking darmperforatie, laag serumalbumine Vaak is er nog wel enige passage mogelijk, waarop besloten wordt tot conservatief beleid: laxeren, pijn, misselijkheid en braken bestrijden

Beleid Vervolg casus Bij onderzoek vind je een opgezette buik met shifting dullness, zeer spaarzame peristaltiek en de buik is gevoelig bij palpatie. Tumormassa voel je niet. De man geeft veel pijn aan en braakt een aantal keer in je aanwezigheid. Zijn vrouw smeekt je iets te doen; Dokter, dit kan toch zo niet langer?! De man geeft aan dat hij niet meer naar het ziekenhuis wil, hij is er klaar mee. Wat is nu je beleid?

Conservatief beleid ileus Laxeren door middel van een hoog opgaand klysma Opioidrotatie Start prokineticum: Metoclopramide 60 mg/24 uur sc, bij onvoldoende effect ophogen naar 100 mg/24 uur Relistor sc 12 mg Opioidrotatie; Oxycodon zou minder obstipatie geven/eventueel roteren naar andere toedieningsvorm bv naar pleister.  minder kans op obstipatie, maar moeilijker te titreren Daarnaast kan eventueel Relistor 12 mg sc worden gegeven (als opioid belangrijkste oorzaak is ileus is), na 30-60 min aandrang tot defecatie Relistor is een nieuw middel, het is een selectieve opioidreceptorantagonist. Verbetert verstoorde darmomotiliteit tgv opioid zonder de centraal analgetische werking te beïnvloeden. In een thuissituatie niet de eerste keus

Conservatief beleid ileus Als ernstige koliekpijnen geen prokineticum starten! Eventueel Dexamethason 8 mg sc /24 uur als bolus gedurende 3 dagen. Als effect, geleidelijk afbouwen. Butylscopolamine 60-120 mg/24 uur sc (niet duur, wordt niet vergoed)  remt secretie en kolieken Octreotide 100 mcg 300-900 mcg/24 uur sc (erg duur, wordt vergoed) remt secretie, lijkt iets effectiever. Als geen effect na een paar dagen staken. Het idee is dat Dexamethason het oedeem rondom de tumor doet afnemen en zo obstructie kan verminderen en dat daarnaast de druk op intestinale zenuwen kan afnemen, waardoor neuronale disfunctie kan worden gecorrigeerd. De discussie over de zin van deze medicatie is nog in volle gang

Conservatief beleid ileus Pijnbestrijding; Morfine 20 mg/24 uur sc of Fentanyl 12 mcg pleister als patiënt geen Morfine gebruikt Als wel opioid gebruikt, maar pijn onvoldoende onder controle, dosis met 30-50% verhogen + zo nodig medicatie 1/6 van de 24-uursdosering. Bestrijding misselijkheid: Haldol 1 mg 1-2 dd sc/2-5 mg /24 uur in sc infuus, eventueel Levomepromazine 6,25 - 12,5 mg/24 uur in sc infuus Er is in deze situatie geen plaats meer voor een prokineticum als Metoclopramide of Domperidon, geeft juist vaak kolieken of paradoxaal braken. Beter is om een centraal werkend middel in deze situatie te geven. Afweging medicamenteus ingrijpen of maaghevel; in principe 1 van de 2, eventueel kan sonde worden ingebracht bij heftig braken voor acuut effect. Medicamenteuze behandeling kan worden gestart en de sonde kan worden verwijderd als er weinig maagsap geheveld wordt

Conservatief beleid ileus Maaghevel. Voordeel: meteen effect. Nadeel: vaardigheid voor inbrengen thuissituatie niet altijd aanwezig, optreden electrolytstoornissen, cosmetische en mechanische bezwaren PEG-katheter: voordeel minder klachten. Nadeel: moet in ziekenhuis geplaatst, relatieve contra-indicatie is aanwezigheid ascites en peritonitis carcinomatosa Parenteraal vocht toedienen noodzakelijk? Over het wel of niet toedienen van vocht als een patiënt een maaghevel krijgt is veel discussie gaande.

Delier Casus 76-jarige vrouw met gemetastaseerd coloncarcinoom Medicatie; Oxycontin 2 dd 60 mg en Oxynorm 10 mg zn Laatste weken bedlegerig, anorexie en gewichtsverlies Afgelopen nachten angstige en onrustige indruk Nu: verward, agressief en onrustig Tijdens je dienst wordt je geroepen voor een 76-jarige vrouw met een gemetastaseerd coloncarcinoom die erg verward, agressief en onrustig is. Zij woont samen met haar man en zij slikt Oxycontin 2 dd 60 mg en Oxynorm 10 mg zn. De afgelopen weken heeft ze vooral op bed gelegen, at bijna niets meer, was sterk vermagerd. Haar man meldt dat ze de afgelopen nachten een angstige en onrustige indruk maakte.

Delier Toestandsbeeld dat in korte tijd ontstaat (uren-dagen) Onderliggende somatische aandoening of effect geneesmiddel Predisponerende factoren; leeftijd > 70 jaar, CVA/dementie, visus/gehoorstoornissen, gebruik alcohol/opioiden. Bij deze patiënte is geen sprake van CVA/dementie, haar visus is goed en ze gebruikte geen alcohol. Bewustzijnsstoornis staat op voorgrond. Daarnaast verandering cognitieve functie, hallucinaties, waan, wisselend beloop. Nachtelijk onrust is vaak eerste teken naderend delier. Wat kunnen bij deze vrouw naast predisponerende factoren, luxerende factoren zijn voor haar delier?

Luxerende factoren delier Hersentumoren en – metastasen Koorts Pneumonie/UWI Hypoxie Anemie Electrolytstoornissen (hyponatriemie, hypernatriemie, hypercalciemie) Hypoglycaemie, hyperglycaemie Dehydratie Laag serumalbumine Medicamenten Urineretentie Obstipatie

Luxerende factoren delier Vervolg casus onderzoek Onrustige, cachectische vrouw, verminderde huidturgor RR 100/60, pols 90/min ra, T 36,5, pupillen klein Longen; schoon. Abdomen: blaasdemping. RT; lege ampul Urine; niet na te kijken (geen mictie gehad vandaag) Je onderzoekt haar zo goed als mogelijk is, want ze is erg onrustig. Je ziet een cachectische vrouw met een verminderde huidturgor. Haar pupillen zijn klein. Ze heeft geen koorts, haar bloeddruk is 100/60 en haar pols 90/min ra. De longen zijn schoon, urine kun je niet nakijken omdat ze volgens haar man al een dag niet kan plassen. Bij onderzoek van de buik lijkt er sprake te zijn van blaasdemping. Bij RT vind je een lege ampul.

Meest voorkomende factoren delier bij carcinoom Opioden Metabole afwijkingen Infecties Recente chirurgie Hersentumor of -metastasen Opioden; zowel bij start behandeling, alsook bij ophogen dosis. Maar ook bij chronisch gebruik als pt achteruit gaat / afvalt / bij dehydratie / laag serumalbumine

Behandeling delier Behandel onderliggende oorzaak. In palliatieve fase meestal meerdere factoren, niet alle oorzaken te behandelen! Bij snelle achteruitgang nierfunctie (bv bij dehydratie) kans op intoxicatie opioiden  verlagen bestaande dosis of opioidrotatie en daarbij Haldol toevoegen Bij blijvende onrust benzodiazepine toevoegen, nooit zonder Haldol  kans op paradoxale reactie Bij Parkinsonpatiënt Colzapine geven

Behandeling delier Haldol start met 0,5-2 mg oraal/buccaal (druppels), sc/im of iv elke 30 minuten tot effect optreedt. In acute situaties liever injectie Haldol werkt buccaal/parenteraal 2 keer zo sterk als oraal. Onderhoudsdosering Haldol 1-5 mg/24 uur met max van 20 mg/24 uur (oraal) of 10 mg/24 uur (parenteraal) Bijwerkingen: extrapiramidale verschijnselen, obstipatie, urineretentie Druppelvloeistof is mg/ml, een druppel is 0,1 mg en kan via de wangzak worden toegediend.

Behandeling delier Als Haldol geen effect heeft na enkele dagen Clozapine geven 2 dd 12,5 mg Alternatief is Olanzapine 1-2 dd 2,5 -10 mg po of 1-2 dd 2,5-5 mg im Eventueel Lorazepam toevoegen sublinguaal 1-4 mg elke 6 uur. Bij zeer onrustig delier in terminale fase Midazolam bolus van 10 mg geven gevolgd door 1,5-2,5 mg/uur sc of 6 dd 5-10 mg sc zn toedienen Als doseringen > 20 mg/uur (480 mg/24 uur)  Levomepromazine starten. Bolus van 25 mg sc gevolgd door 0,5-0,8 mg/uur sc zo nodig na 2 uur bolus van 50 mg. Eventueel Lorazepam toevoegen sublinguaal 1-4 mg elke 6 uur, kan ook im/sc worden toegediend (vloeistof in ampul kan ook sl worden gegeven)

Behandeling delier Goede voorlichting naar familie/naasten erg belangrijk! Voor omgeving zeer nare ervaring. Patiënt zo min mogelijk alleen laten Vermijd teveel aan prikkels Leg uit dat onrust vaak geen pijn betekent, maar fase van de ziekte Mediane overleving van pt met vergevorderd kanker die delier ontwikkelt is 21-24 dagen 20% van de mensen met kanker heeft ernstig delier in laatste fase

Dwarslaesie Oorzaken: Metastasen in de wervels (85%) / fractuur wervel Doorgroei tumor Metastasen ruggenmerg Osteoporose, discopathie en een benigne fractuur kunnen zelfde verschijnselen geven

Symptomen Dwarslaesie Rugpijn (90%), met name bij liggen, neemt ‘s nachts toe. Later uitstralende pijn, toenemend bij druk verhogende momenten en bij liggen. Spierzwakte (75%) / loopstoornissen Gevoelsstoornissen (50%), caudasyndroom Blaas-en darm-en seksuele stoornissen (40%) Ataxie tgv disfunctie spinocerebellaire banen en/of achterstrengen Reflexen benen kunnen verhoogd (compressie ruggenmerg) of verlaagd (caudasyndroom) zijn Snelle diagnostiek (MRI) van belang  spoed als klachten < 24 uur aanwezig! Plotse verergering  denk aan wervelfractuur

Beleid bij potentieel reversibele dwarslaesie Corticosteroiden; Dexamethason 10 mg iv/sc in bolus geven en daarna 1 dd 16 mg po, in enkele weken afbouwen Radiotherapie: 12-24 uur na MRI scan starten Chirurgisch ingrijpen; alleen als goede levensverwachting Hormonale therapie/chemo bij mamma/prostaatcarcinoom Algemene maatregelen; mobiliseren mag, adequate pijnbestrijding, bisfosfonaten, blaascatheter bij mictiestoornissen, laxantia bij defecatiestoornis Kans op recidief 55% en mediane overleving vanaf moment dwarslesie is 6 maanden

Beleid bij irreversibele dwarslaesie Mictieklachten: UWI/incontinentie. Als levensverwachting > 2 mnd liever suprapubische katheter. Defecatieproblemen: preventief laxeren/ paradoxale diarree met MgO 3 dd 1000 mg laxeren + hoog opgaand klysma. Diarree; Loperamide Pijn: vaak neuropathische pijn  Amitriptyline of Gabapetine/Pregabaline eventueel icm opioid. Preventie trombose; fysiotherapie Preventie decubitus Spasmen; fysiotherapie, Baclofen 3 dd 5-25 mg po Bacteriurie alleen behandelen bij koorts/algehele malaise, hematurie

Tips Palliatie team Midden Nederland, 24 uur per dag beschikbaar via tel: 088 - 755 55 55 Palliatief Consult Team NW-Veluwe 09-17 uur: 0341-438995/ ANW 0900 - 0400 304 Boek; Casuïstiek palliatieve zorg Bohn Stafleu Boek; Palliatieve zorg. Richtlijnen voor de praktijk + zakboekje

Vragen?